Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
Search

 Tendinites 
Tendinites
Epicondilite, De Quervain ...

EPICONDILITES LATERAL

Definição
Epicondilite lateral, uma denominação familiar utilizada na descrição de uma série de sintomas na região do aspecto lateral do cotovelo. Apesar do nome, apresenta-se mais nos indivíduos não atletas do que nos tenistas (5%).

Epidemiologia
Mesma incidência nos homens e mulheres.
Pico de incidência situa-se na 5ª década de vida (42 anos).
Mais freqüentes nos indivíduos não atletas.

Etiologia
Está associada a atividades que exijam movimentos repetidos de supinação e pronacão do antebraço com o cotovelo perto da completa extensão. Na prática do tênis está associado ao movimento de backhand.
A EL têm seu início como uma microlaceração, mais freqüente na substância da origem do extensor radial curto do carpo. Os achados microscópicos demonstram tecido de reparação imaturo, que lembra hiperplasia angiofibroblástica. Além do ERCC pode acometer os extensor radial longo do carpo e o extensor comum dos dedos.
Lesões agudas são observadas em 20% dos casos e crônicas em 80%. Os três elementos fundamentais da tendinose associada à EL são a hiperplasia fibroblástica, hiperplasia vascular e produção anormal de colágeno.
Alguns autores encontraram alta incidência de fator reumatóide (31%) e antígeno B-27 (38%) em pacientes com tendinopatia do punho e cotovelo, em relação a um grupo controle.

Quadro clinico e exame físico
Há sensibilidade sobre o epicôndilo lateral, em um ponto aproximadamente 5mm distal e anterior ao ponto médio do côndilo. Geralmente a dor é exacerbada por uma dorsiflexão do punho e supinação do antebraço contra resistência, e o paciente refere dor ao agarrar um objeto.
Na forma aguda o individuo apresenta dor durante atividades intensas, melhorando com repouso (geralmente adultos jovens, esportistas com raquetes). Na forma crônica a dor é continua, limitando atividades simples como a digitação, escovação dos dentes. Acometendo mais pessoas que realizam atividades manuais contínuas, com inicio insidiosa dos sintomas.
O exame físico revela o teste de Cozen que consiste na extensão ativa do punho contra resistência com o cotovelo a 90º de flexão e o antebraço pronado. O teste de Mill (ou Thomsem) que baseia na dorsiflexão resistida do punho contra flexão do examinador com o cotovelo em extensão. E o teste da cadeira (Gardland) em que o paciente eleva um objeto com o antebraço na posição pronada e o punho em flexão palmar.

Imagens
Habitualmente as radiografias simples são normais. Ocasionalmente pode estar presente uma tendinite calcárea em aproximadamente 25% dos pacientes, geralmente associado ao uso de infiltrações locais.
A tomografia pode apresentar uma imagem em forma de crescente na região posterior do EL.
A RNM demonstra espessamento do tendão com aumento do sinal em T1 e T2, mas em geral não há indicação para este estudo. Pode ser realizado nos casos de duvida diagnóstica ou para avaliação das estruturas ligamentares.

Classificação
Nirschl:
Grau I  sem invasão angiofibroblástica e com pouca dor
Grau II  invasão parcial, lesão tendinea, dor intensa durante atividade
Grau III  invasão total, lesão importante do tendão, dor no repouso

Dlabach e Baker (classificação artroscópica)
Tipo I  cápsulas intactas
Tipo II  lesões lineares na superfície inferior da cápsula
Tipo III  rupturas completas da cápsula, com avulsões parciais ou completas do ERCC

Diagnóstico diferencial
Outras entidades podem causar dor no epicôndilo lateral são: osteocondrite dissecante do capítulo, artrose do compartimento lateral, instabilidade em varo e, talvez com mais freqüência, a síndrome do túnel radial.
A sd do túnel radial é uma neuropatia compressiva do nervo interósseo posterior causada por qualquer uma das quatro estruturas anatômicas diferentes no túnel radial: uma banda fibrosa nas proximidades do aspecto anterior da cabeça do rádio, um ramo vascular da artéria radial recorrente, a margem distal do ERCC ou a margem supinadora na arcada de Frohse. A dor na sd do tunel radial localiza-se 3 a 4cm distalmente ao epicôndilo lateral e pode ser reproduzida com a extensão do dedo médio contra resistência. Pode ser realizado também injeção de anestésico na região do epicôndilo lateral e realizado os testes para EL. Se houver melhora provavelmente estamos diante de uma EL e se não houver a suspeita será sd do túnel radial.
Pode haver coexistência de EL verdadeira e sd do túnel radial em até 5% dos pacientes.

Tratamento
Conservador
Independente da causa associada, o tratamento conservador é bem-sucedido em 95% dos pacientes com EL. O tratamento inicial consiste de repouso, aplicação de gelo, medicações antiinflamatórias e fisioterapia (analgésica). Nos pacientes com quadro álgico agudo pode ser imobilizado o membro com uma tala áxilo palmar por 7 a 10 dias.
Alguns estudos demonstram bons resultados com a infiltração de corticosteróide (1 ou 2 injeções, cura em 40%). Como adjuvante a injeção pode ser tentado completar a lesão através da flexão enérgica do punho com o cotovelo estendido, com o intuito de dar início à cascata inflamatória e induzir a cura.

Cirúrgico
Se o tratamento conservador prolongado (6 a 12 meses) se revelar ineficaz, pode-se considerar o tratamento cirúrgico. Essa modalidade é eficaz em 90% de pacientes adequadamente selecionados.
Anteriormente era utilizado a técnica de Boyd e McLoad. Esse procedimento consistia de excisão da parte proximal do ligamento anular, liberação de toda a origem dos extensores, excisão da bursa adventícia originalmente descrita por Osgood, e ressecção da sinovial hipertrófica na articulação radiocapitelar, conforme originalmente descrito por Trethowan.
Atualmente utiliza-se uma via de acesso mais limitada, que consiste de exposição da origem doente do ERCC, ressecção do tecido degenerativo e reparo direto ao osso (cirurgia de Nirschl modificada).
De acordo com a maioria dos autores, a melhora ocorrerá dentro de 3 a 4 meses se bem sucedido. Morrey refere que 1 ano é um período razoável para considerar uma nova intervenção, caso sintomas não melhorem.
No tratamento artroscópico a lesão pode ser tratada sem o sacrifício da origem do extensor comum. Ela possibilita o exame intrarticular para outras patologias, permitindo ainda um período de reabilitação mais breve e um retorno mais rápido às atividades.

Pós operatório
Após a cirurgia de Nirschl, o membro deverá ser mantido em uma tala até a 1ª semana, onde se dá inicio a exercícios de amplitude de movimento. Após cicatrização da ferida poderá dar inicio ao exercícios de fortalecimento. A atividade intensa poderá ser retomada dentro dos limites da dor em 8 a 10 semanas, a força deverá retornar completamente em cerca de 3 meses.


EPICONDILITES MEDIAL

Definição
EM é semelhante à EL, embora muito menos comum (7 vezes menos comum) e de tratamento mais difícil.

Etiologia
Geralmente, há o envolvimento da origem do flexor radial do carpo e do pronador redondo (massa flexo-pronadora). Menos frequentemente há o acometimento do flexor superficial dos dedos e do flexor ulnar do carpo.
Existe três camadas junto ao epicôndilo medial. O pronador redondo, FRC, palmar longo e FUC formam a camada superficial. A camada média consiste de fibras profundas dos flexores dos dedos. A camada profunda compreende o ligamento colateral ulnar e a cápsula articular.
A patologia do tendão é degenerativa com tendinose angiofibroblástica.
Existe uma associação comum entre a EM e sintomas de compressão do nervo ulnar em até 60%.
Frequentemente a EM ocorre em atletas que fazem movimentos acima da cabeça e movimentos que geram uma força em valgo no cotovelo.

Quadro clinico e exame físico
É marcada por dor sobre o epicôndilo medial com irradiação para massa flexo-pronadora. A dor é exacerbada com manobras de flexão do punho e pronacão do antebraço resistidas. O ponto doloroso encontra-se 5mm anterior e distal ao ponto médio do epicôndilo medial. O início geralmente é insidioso, e diferente da EL, pode ocorrer deficiência da mobilidade nos casos mais crônicos, marcada pela contratura em flexão.
Para avaliar a EM o cotovelo é fletido, o antebraço é mantido em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente e se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial será sugestivo de EM ou, ainda, por meio da flexão do punho contra resistência.

Diagnóstico diferencial
A EM deve ser diferenciada da neuropatia do nervo ulnar e da instabilidade do ligamento colateral medial.

Tratamento
Medicamento antiinflamatório, uso de tala e uma ocasional injeção de corticóide proporcionam alivio continuo na maioria dos pacientes. Se o tratamento conservador não for bem-sucedido, terão sucesso a excisão da origem do tendão doente e sua reinserção.
Vangsness e Jobe descreveram a liberação da origem do flexo-pronador, excisão do tecido patológico e reinserção ao osso cruentizado.
Nirschl prefere a excisão do tecido patológico por um procedimento que deixa o tecido normal intacto, reparando o defeito subseqüente.
Pode ser feito a transposição do ulnar nos pacientes sintomáticos. Também pode ser feita uma epicondilectomia, mas não mais que 20% do ligamento colateral ulnar.
Em geral, os resultados não são tão bem-sucedidos como nos procedimentos realizados para EL.


Doença de de Quervain

Definição
- tenossinovite estenosante dos tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar no primeiro compartimento extensor
Epidemiologia
- mulheres 10 x mais que homens. (Sobretudo gestante e puérperas)
- 30 a 50 anos
Patologia
-excesso uso lar ou trabalho
-AR
- traumas recorrentes
- doença do colágeno subclínica
- variações anatômicas: 20% a 58% do 1º compartimento, tendões aberrantes ou duplicados, geralmente Abdutor longo polegar.
Quadro clínico
- dor espontânea ou à palpação do estilóide do rádio, gradual ou precipitada por trauma. Principalmente ao passar ferro e servir o leite.
- algumas vezes é palpável a bainha fibrosa espessada.
- Teste de Filkenstein (*não é diagnóstico devendo ser correlacionado com RX e exame clínico, apesar de ser o mais patognomônico sinal objetivo)
Radiografia
-excluir outras doenças.
Diagnóstico
- Clínico, mas em casos cirúrgicos é conveniente realizar US.
Diagnóstico diferencial
-rizartrose
-fx escafóide
-artroses carpais
Tratamento
- Conservador é o de escolha
- tala + AINES + fisioterapia por 15 dias.
- tala e injeção de esteróides + anestésico: é mais bem sucedida nas primeiras 6 semanas; sucesso de 74% com 1 injeção e 83% após segunda injeção
*pode ocorrer aumento temporário da dor nas 24hs (passou anestesia) após injeção e pode demorar 3-7 dias para esteróide fazer efeito
(1º imobiliza + AINES / 2º infiltrações)
- Cirúrgico: quando a dor é persistente apesar do tto conservador; incisão transversa-oblíqua de dorsal para palmar; abre o primeiro compartimento extensor do lado dorso-ulnar; procurar variações anatômicas
Pós Operatório: curativo compressivo + movimento do polegar incentivado conforme tolerado.
Complicações.
- Sintomas no pós operatório podem ser:
- secção do ramo sensitivo do nervo radial e formação de neuroma.
- subluxação palmar do tendão: tratamento é tira contensora do braquiorradial
- não encontrar e não abrir o túnel acessório
- hipertrofia da cicatriz.


Para baixar os arquivos de aulas e vídeos e ver as imagens explicativas, acesse os adicionais, clicando aqui.
Author: silva
Date: 24/2/2020, 09:57
Tipo do Texto: Conceito básico
Category: Área básica
Veja os adicionais: 1 - Escreva um comentário
Views: 3180

Jump to:   


 

A página foi atualizada para www.TraumatologiaeOrtopedia.com.br => plataforma mais moderna, com mais interação. Todos os artigos e arquivos foram renovados. Os usuários agora podem:
- Atualizar os artigos;
- Promover seus consultórios;
- Criar grupos privados para sua residência ou liga de medicina;
- Treinar com questões e avaliar sua performance;
- E muito mais, confira, participe e contribua.
Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

Mapa do Site    FAQ    Crie um site como este

Copyright © 2012 - 2020 TraumatologiaeOrtopedia.com | Desenvolvido em phpBB

Search: