Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Epifisólise proximal do fêmur 
Epifisólise proximal do fêmur
Deslizamento, descolamento ...

DEFINICAO
=coxa vara do adolescente
deslizamento (ou escorregamento) proximal do femur
alt entre cabeça e colo

ETIOLOGIA
Discutível:
1. traumática (mecânica): postura (principalmente dos destros), sentam sobre quadril esquerdo.
2. anatômica: retroversão acentuada, grande estatura e obesidade.
3. familiar: maior incidências se presente na família: 2-5%
4. hormonal: e a mais aceita, doença coincide com puberdade. Descarga hormonal intensa afeta desenv esquelético. Situações que cursam com alt hormonal apresentam epifisiolise
a. hipotiroidismo (mais comum), enfraq da placa ep por deficiência da matriz cartilaginosa
b. pan-hipo-ptuitarismo: relacionado com diminuicao dos níveis de testosterona
c. doença hipo-gonadal: assoc dim testosterona
d. hiperparatiroidismo
5. sinovite: freqüente associação.

DOENCAS QUE PODEM CAUSAR EPIFISIOLISE
1. aumento atividade do hormônio de crescimento
2. acromegalia
3. craniofaringeoma
4. hipoptuitarismo
5. hipotiroidismo
6. hipotiroidismo transitório
7. hiperpara
8. hipogonadismo
9. sd kleiner felter
10. osteodistrofia renal
11. deficiência alimentar de vit d
12. isquemia da metáfise femoral após cirurgia no local
13. após irradiação dos ossos pélvicos



Alteração na camada hipertrófica
O colo desvia anterior e superior, cabeça desvia posterior e inferior.
Deformidade em varo do colo do quadril
Meninas 11-13, meninos 13-15
Masculino 2,5:1
Incidência 1:100.000


EPIDEMIOLOGIA
Pré-adolescencia e adolescência
É a doença mais comum do quadril adolescente
Negros
Atraso da maturidade esquelética e obesidade
Após o diagnóstico em um dos quadris o risco de ocorrer o escorregamento no quadril contralateral é maior nos 18 meses subsequentes
Tipos
1. adiposo genital (FROLICH): obeso com atraso de desenvolvimento sexual.
2. magros e altos (MIKULIKZ): estirão do crescimento.
Bilateral 50-85%
Bilateral concomitante 10%
Se em <10 e >16 pesquisar disfunção endocrina
Meninos mais em esquerdo
Meninas não tem preferência do lado
Pode ocorrer em DCQ, morquio, down, disostose metafisaria
Menarca e fator de proteção
Camada hipertrófica e cerca de 30% da fise


FISIOPATOLOGIA
Placa não suporta forcas que cruzam cabeça femoral
Algumas extr ajudam fise a resistir
1. complexo cartilaginoso pericondral (aldelgacado na adolescência)
2. processos mamilares (interface epífise e metáfise – acoplamento interdigital)
3. fibras de colágeno que cruzam a epífise
4. espessura da placa de crescimento
5. contorno da placa de crescimento (convexo)
6. inclinação fisaria, muda na adolescencia de horizontal para obliqua

HISTORIA / MECANISMO
1. CRONICA: Queixa vaga, mas com dor Antero-medial na coxa e joelho e suspeita. Comumente ocorre falha no diagnostico Pode haver claudicação. Queixa com mais de 3 semanas.
2. AGUDA: dor súbita, aguda, persistente, dificuldade de apoio, não deambula. Trauma de alta energia. Queixa de até 3 semanas.
3. CRONICA-AGUDIZADA: já tinha sintomas e piora com algum trauma


EXAME FISICO
Obesos
Claudicação antalgica
Passo curto do lado afetado
casos mais graves: sinal de trendelemburg
marcha em RE
se agudo
não consegue apoiar peso
flexão e abdução, e RE
em DDH: RE mi
dor face anterior do quadril, não na coxa
grau de limitação esta relacionado com grau de escorregamento
SINAL DE DREHMANN: rotação externa do mi quando flete
Mensuração do comprimento real e aparente
Medir circunferências das coxas
DVH: medida da RI (STAHELI)
Se menor deslizamento: contratura em extensão com limitação da ext
TESTE DE THOMAS: se positivo: inflamação intra-articular (condrolise?)
Manobras delicadas
Não estimular deambulação


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sinovite transitória
Necrose avascular idiopática precoce
Osteocondrite dissecante cabeça femoral: TC
Condrólise idiopática: diminuição espaço artic
ARJ: aumento VHS
Pioartrite
Tuberculose
Lux congênita, osteomielite colo fêmur, pioartrite no recém nascido: artrografia e punção articular. Afastar maus tratos.




EXAMES- diagnóstico por imagem
RX
AP e Lawenstein (rã ou dupla abdução)
Decúbito ventral, extensão 25o do quadril e abdução e rotação externa (incidência de Billings) (medida menor que 80o ?)
Hiperextensão do quadril (Prado- Sta Casa)
Agudos: = descolamento epifisário verdadeiro, sem neoformação ossea
Crônicos: epífise desvia post e neoformação óssea segue sua direção, colo fica em forma de cajado ou giba
Trocanter menor evidente: membro em rotação externa exagerada
Crônicos agudizados: não tem caracteristicas próprias
USG
Distensão da cápsula, auxilia na decisão de puncionar ou não a articulação para evitar o tamponamento dos vasos sanguineos e melhorar a dor
TC
Detalha melhor epífise e mensuração exata pp nos pacientes obesos e controle pos operatório
O deslizamento ocorre unicamente para posterior (da cabeça) e perpendicular a anteversão do colo, o que contraria os conceitos de que o escorregamento crônico moderado ocorre no sentido post medial ocasionando deformidade em varo e retroversão (estudo na tomo mostrou isso)
RNM
Mostra necrose precoce se houver
Avalia cabeça relacionada com acetábulo
CINTILOGRAFIA OSSEA tc99
Maior captação no fêmur acometido, bom para casos unilaterais
Diagnostica também condrolise


MEDIDAS
RX AP
1-linha de Klein (Trethovan ou Perkins): tangencia borda sup colo fêmur e deve cruzar a epífise femoral, qdo não ocorre = deslizamento epífise



2-diferença das alturas das epífises, acometida é mais baixa
3-sinal de Steel: linha de esclerose sobreposta ao colo femoral (semelhante ao sinal do crescente no adulto)
4-alargamento da espessura da fise com alteração dos processos mamilares (borramento irregular)
5- reabsorção metáfise medial
6-remodelação do colo, formando giba superior
-parâmetros de Southwick: RX ap e rã
a) une pontos extremos da epífise, perpendicular a partir desta que forma um ângulo com uma 3a linha, paralela a diáfise ddo fêmur => nl = 145o AP
=>nl = -10o perfil (post)
SÓ NO PERFIL => deseslizamento leve: até 30o
moderado: antre 30o e 60o
grave: >60o
1. WIBERG maior

CLASSIFICACAO DE FAHEY E O’BRIAN (CLINICA)
1. AGUDO: ate 3 semanas
2. CRONICO: sintomas aparecem gradativamente e dx feito com mais de 3 sem
3. CRONICO AGUDIZADO: exacerbação dos sintomas pos trauma de baixa energia.

CLASSIFICACAO LODER, RICHARD E SHAPIRO (ESTABILIDADE)
ESTAVEIS: pacientes que continuam deambulando, mesmo com muletas
INSTÁVEIS: não deambulam, nem com muletas

CLASSIFICAÇÃO WILSON
Zero: pré deslizamento alargamento placa de crescimento, fica mais alta e mais lisa (perede corpos mamilares)
Grau 1: deslizamento leve, deslocamento até 1/3 da largura da metáfise
Grau 2: moderado, deslocamento até 50% “ “ “
Grau 3: grave: mais de 50% de deslocamento da largura da metáfise


CLASSIFICAÇÃO DE CRAWFORD

1- LEVE: até 33%
2- MODERADO: ate 66%
3- GRAVE: mais que 66%


TRATAMENTO
IMEDIATO AO DIAGNÓSTICO!!!!!
Conservador: pouco prático e higiênico (segundo Santili), repouso no leito com tração seguido de GPP (“até fusão da fise”). Seqüela mais temida devido a imobilização é a condrólise e é a principal razão de abandono deste tratamento
Terapia hormonal: fechamento precoce da placa de crescimento mas há muitas intercorrências
Tathdjan: punção de alivio se houver distensão da cápsula com intenção de prevenir o tamponamento dos vasos e evitar necrose avascular
CIRÚRGICO é quase um consenso
1)FIXAÇÃO IN SITU:
1- pré deslizamento
2- deslizamento leve
3- deslizamento moderado
respeitar 5mm da superfície da cabeça no RX
mesa ortopédica, abdução e rotação interna
quanto maior o deslizamento mais anterior a entrada da síntese.
Fixar com parafusos de esponjosa 6,5 (canulado) ou fios rosqueados. Procedimento radiográfico. Colocar no centro da epífise perpendicular a placa evitar o colo supero lateral da cabeça para evitar o comprometimento do suprimento sanguíneo. Colocar só um parafuso pois mais que isso não da maior estabilidade e nem resistência ao torque mas aumenta a chance de necrose.
RX ap e perfil com paciente ainda anestesiado
2)FIXAÇÃO IN SITU + RESSECÇÀO GIBOSIDADE (QUEILECTOMIA)
Para escorregamentos grau 2 e 3 em que a idade destes pacientes já não permite a remodelação óssea do colo
Geralmente gibosidade é anterolateral e a ressecção melhora o arco de movimento



3)EPIFISIODESE ABERTA + ENXERTO OSSEO
Vantagem: visualiza deformidade, evita penetração da síntese na articulação e pode ressecar a giba no mesmo ato, aumenta o aporte sanguineo a epifise, acelera o fechamento da fise e apresenta menor incidência de necrose e condrolise
Desvantagens: complexidade, duração , dor intensa no pos op, convalecença prolongada, risco de absorção do enxerto e continuação do escorregamento
Indicação: casos em que não se visualiza a articulação como nos obesos, deslizamentos graves em valgo em que a fixação percutanea é difícil
4)EPIFISIODESE ABERTA + FIXAÇÀO COM PARAFUSO CANULADO
cabeça femoral sem suprimento sanguineo (na cintilografia)
5)OSTEOTOMIAS
escorregamentos graves com objetivo de recuperar a mecânica da articulação
intracapsulares: ao nível da deformidade, associadas a complicações vasculares p/ cabeça
extracapsulares: base do colo, como a de Sauthwik (dispensa mobilização gessada mas pode causar condrolise), minimiza complic vasc mas é difícil e pode não restaurar mecânica femoral e difciculta procedimentos futuros (PTQ)
Há quem defenda osteotomia precoce pois sempre há um pouco de remoidelação
TRATAMENTO CASOS AGUDOS
Reduzir ou não? E como? Não há evidencia na literatura de como fazer! Tração: aumenta pressão na cápsula mas não faz hipercorreçao e nem é agressivo aos vasos epifisários. Redução por manipulação: pronta restauração do fêmur e restabelecimento do aporte sanguíneo (vasos que estariam dobrados) mas pode levar a correção excessiva levando a lesão dos vasos
Segundo Caterral: ANTES DE 12 HORAS (segundo Caterral): redução incruenta + fixação percutanea. ENTRE 12 E 24 HORAS: redução incruenta ou aberta + fix percutânea. APÓS 24 HORAS: repouso por 3 semanas, osteotomia de fish ou dunn
Tratamento cirúrgico é realizado assim que feito o diagnóstico.
Pré deslizamento ou deslizamento leve com boa movimentação articular: fixação in situ c/ parafuso canulado
Não usar mesa de tração por dificultar a colocação do parafuso.
Fazer rot ext de 25o a 30o (para facilitar a colocação do parafuso)
Escorregamento moderado e grave em que há necessidade do redirecionamento mecânico: osteotomias, melhor extracapsulares na base colo e intertrocantéricas.
FIXAÇÃO PROFILATICA DO QUADRIL CONTRALATERAL
Laredo: portadores de dca endócrina, sexo feminino, raça negra e condições socioeconômicas precárias

COMPLICAÇÕES
DO TRATAMENTO CIRURGICO
1- infecção
2- probl c/ material (quebra, penetração)
3- fx fêmur
4- bursite
5- neoformacão óssea
6- condrólise
7- necrose
mais graves: necrose avascular e condrólise

NECROSE AVASCULAR
Não há diferença étnica
iatrogênica (segundo Morris)
evitar colocar na porção supero lateral
evitar a redução intempestiva
47% nos casos agudos instáveis
4% nos estáveis
na suspeita: avaliar material de síntese, remover se estiver intraarticular
tto:manter mobilidade, tirar a carga por 2 ANOS, tração intermitente, fisio, aine podem ser úteis, pode ocorrer articulação em dobradiça
CONDRÓLISE
ocorre mais em casos crônicos
lesão da cartilagem hialina que reveste a cabeça, não se sabe a causa.
Racial: + freq em negros e havaianos? Há indícios!!!
Mais freqüente no sexo feminino
Associada aos casos que material de síntese penetra na articulação ou uso prolongado de material gessado
Osteotomias: por desviar o eixo mecânico
Dor e limitação funcional + claudicação e atitude em semiflexão, abdução e rotação externa
RX:
-diminuição espaço articular para 2mm (nl é 3 a 4mm)
-irregularidade superifcie articular
Verificar se não há infecção e nem material de síntese na articulação
Tto: imediato, diminuir processo inflamatorio e recuperar mobilidade da artic: tração, fisio (passiva), aine, hidroterapia, retirar carga. 50% de resuperação da articulação independente do tto.



PROGNOSTICO
Existe evidencia da condrólise como evolução da doença certamente ligada ao aumento de pressão da artic devido ao grau de valgização efetuado nestas osteotomias
O escorregamento acarreta uma alteração mecânica em uma articulação de carga e isto pode no futuro desencadear uma osteoartrose degenerativa do quadril

ESTRÓGENO BOM
TESTOSTERONA BOM
GH RUIM

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Author: silva
Date: 24/2/2020, 10:44
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Pediátrica
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