Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Luxação gleno-umeral 
Luxação gleno-umeral
Instabilidade do ombro ...

A articulação escapuloumeral é considerada a mais instável do corpo devido ao pequeno contato de superfície entre a glenóide ( rasa ) e a cabeça do úmero( superfície articular 03 vezes maior que a glenóide ). Diante disso existem uma série de mecanismos que proporcionam estabilidade ao ombro sendo divididos em :
=> passivos : isto é, não necessitam de energia para estabilizar o ombro
=> ativos : isto é, exige gasto de energia para manter a estabilidade glenoumeral
A) Mecanismos Passivos :
Alem da função muscular existem outros mecanismos estabilizadores do ombro :
1) conformidade da articulação : a fossa glenóide pode variar de um indivíduo para outro em tamanho , concavidade(aumentada por um rebordo fibroso chamado de labio ou labrum glenoidal) e inclinação anterior da glenóide ( o normal é 45o c/ a escápula no plano coronal - menos que isto diminui a estabilidade ). Observe que na maioria dos casos de instabilidade traumática do ombro o labrum está lesado.

2) volume finito da articulação : a pequena quantidade de líquido sinovial (< 1ml ) associado á boa vedação da cápsula articular( de forma que líquido de fora não entra ) cria um vácuo relativo c/ força contrária ao sentido do deslocamento umeral . é semelhante á resistência que o êmbolo de uma seringa sofre ao aspirar um líquido

3) adesão e coesão : a estabilização diminui quando as superfícies articulares se aproximam e as forças de viscosidade do líquido entram em ação aumentando a coesão entre a glenóide e o úmero porém facilitando o deslizamento no sentido ant -> pos . É semelhante ao mecanismo de adesão entre 02 lâmina de microscópio quando úmidas .

4) cápsula articular : a cápsula é grande , frouxa e redundante.

5) ligamentos glenoumerais : - sup ( origina-se da borda ant - sup da glenóide ) / - médio ( orig do tubérculo supra - glenoideo ou colo escapular ) / - inf (orig do lábio ant - inf da glenóide, é o estabilizador mais importante do ombro em abdução e rotação externa ) . Todos os ligamentos inserem-se na tuberosidade menor do úmero de sup - inf . Estes lig podem se originar apenas do colo escapular e neste caso a instabilidade é maior pois aumentam os espaçamentos entre eles (recesso sinovial ) podendo explicar a instabilidade bilateral do ombro( congênita )

6) ligamento coracoumeral : vai da borda lateral do processo coracóide ao lig transverso( este liga a tuberosidade maior á menor delimitando o sulco biciptal )

B- Mecanismos Ativos :
A estabilidade dinâmica do ombro é fornecida pelos músculos do manguito rotador e o tendão longo do biceps atraves de uma contração voluntária e coordenada( por exemplo quando o musc peitoral maior e o deltóide elevam e flexionam o ombro existe uma força contrária á este movimento realizada pelo subescapular , infra - espinhal e teres menor )

II - CLASSIFICAÇÀO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL :
A) Grau de instabilidade : - luxação : separação completa das superfícies articulares
- subluxação : separação incompleta das superfícies articulares
B) Cronologia da instabilidade : - aguda : se vista dentro do primeiro dia
- crônica : vista após o primeiro dia
- recorrente : sub ou luxação em várias ocasiões
C)Fatores contributivos : - traumáticas ( maioria ) : geralmente unilateral
- atraumáticas : cursam c/ instabilidade bilateral do ombro
D) Direção da instabilidade : - anterior (85%) : divide-se em , subcoracóidea( mais comum ) , subglenoidal , subclavicular(sob a clavícula e medial ao processo coracóide) e intratorácica(raro - a cabeça do úmero fica entre as costelas e a cavidade torácica )
- posterior : subacromial( mais comum , sob o acromio ) , subglenóidea e subespinhal( medial ao acromio e embaixo da espinha da escápula ) .
- inferior (luxatio erecta aberta): o úmero é virado de cabeça para baixo com toda cabeça umeral abaixo da fossa glenóidea ( trauma de grande energia )
- superior : é o desvio do úmero para cima estando acima do nível do acromio c/ o braço encurtado e aduzido . Associa-se c/ fratura do acromio , processo coracóide , clavícula , articulação acrômioclavicular ou tuberosidade umeral .

III - INCIDÊNCIA :
O ombro é a articulação mais lesada do corpo humano ( 45% de todas as luxações ) :
=> Luxações glenoumerais anteriores ( 84% ) e posteriores ( 2% )
=> Luxações acromioclaviculares ( 12% ) e esternoclaviculares ( 2,5 % )

IV - MECANISMO DE LESÃO :
A) Instabilidade atraumática : desenvolve - se c/ mínima ou nenhuma lesão .
B) Instabilidade traumática : - anterior: abdução + extensão + rotação externa do braço . Apresente a cabeça do úmero palpável anteriormente e uma depressão no ombro posterior . Possui limitação da rotação interna , adução e abdução completa
- posterior : convulsões ,choque elétrico levando á contração intensa dos rotadores internos do ombro ou adução + rotação interna do braço. Apresenta achatamento anterior alem de proeminência anterior do processo coracóide e posterior da cabeça umeral. Possui limitação da abdução e rotação externa .
- inferior :a hiperabdução causa colisão do colo umeral c/ o acrômio que faz uma alavanca na cabeça forçando-a para baixo. O braço fica em abdução de 110o á 160o e a cabeça umeral pode ser palpada na parede toracica lateral .
- superior : adução + força para cima contra o acromio
V - EXAME FÍSICO:
Na inspeção a posição do braço varia de acordo com a direção da luxação( visto acima ) porem o "sinal da dragona " é visto tanto na luxação anterior como na posterior ( corresponde á proeminência do acrômio c/ um vazio anatômico logo abaixo ) . Deve -se fazer o exame vascular ( palpação do pulso radial e teste de Allen ) e o neurológico ( pesquisar sensibilidade e motricidade de ramos do plexo radial principalmente o axilar .
Nos casos de Instabilidades Recorrentes do Ombro existem testes especias que põe á prova a estsbilidade da articulação( Rcw pág 1038 ) : teste da gaveta; teste do sulco ; teste do fulcro ; teste da manivela(apreensão) ; jerk test e push - pull test p/ instabilidade post.

VI - AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA :
Os Rx devem ser tirados no plano da escápula , isto é á 45o do filme ( que é a mesma angulação da glenóide com o corpo da escápula) p/ evitar superposição da cabeça umeral :
- AP verdadeiro( o ombro normal á 45o do filme ) / - perfil da escápula ( o ombro acometido em perfil á 45o c/ o feixe de Rx que é perpendicular ao filme ) / - axilar ( o filme na face superior do ombro c/ o Rx á 90o c/ o filme passando entre o Tx e o braço abduzido).
Na instabilidade recorrente faz-se Rx sob estresse( realizando os testes do ex físico )
Havendo dúvidas diagnósticas mesmo c/ estas incidências realiza-se uma TC
VII - COMPLICAÇÕES :
A) Luxações Anteriores Traumáticas :
1- instabilidades recorrentes : quanto mais jovem for o paciente maior a possibilidade(95%). Em pacientes acima de 40 anos esta taxa cai para 10%, pois nos jovens a luxação tende a avulsionar os ligamentos glenoumerais e o labrum(que não cicatriza) enquanto que em pessoas mais velhas ( > 40 anos ) apenas estiram a cápsula .
2- Lesão de Bankart : desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum na fossa glenóidal nas luxações anteriores. Presente em 85% dos casos de luxação recidivante.
3- Lesão de Hill Sacks: afundamento do osso cortical no canto supero – lateral da cabeça umeral quando em contato c/ a borda glenoidal anterior nas luxações anteriores. Nestas lesões quanto maior o afundamento menor será a força de alavanca para as próximas reluxações
4- Fraturas(10%): lábio glenoidal anterior ou posterior, grande tuberosidade , do processo coracóide e do acrômio .
5- Slap Lesion: é a desinserção do rebordo superior do labrum(onde insere-se o tendão longo do bíceps). Mais comum em jovens esportistas sendo dividida em 04 estágios. O teste de O’Brien pode ser usado como diagnóstico(mas não é patognomônico). A RNM é o “padrão ouro”
6- lesões do manguito rotador ( a frequência aumenta após os 40 anos devido á maior rigidez dos tecidos musculares) : podem acompanhar as luxações anteriores e inferiores . Deve-se suspeitar da lesão (após a luxação) em pacientes acima de 40 anos , com grande desvio da cabeça umeral ou com um retorno lento da função ativa após redução. Investiga-se com USG , RNM , e/ou Artrografia .
7- lesões vasculares ( raras ): a mais comum é a lesão da art axilar( pois encontra-se relativamente fixada na borda lateral do musc peitoral menor ). Podem ser lesadas no momento da luxação ( mais comum lux inferior ) ou na redução .
8- lesões nervosas(30%) : o nervo axilar é o mais comumente lesado pois ele origina-se do cordão posterior do plexo braquial cruzando anteriormente o musc subescapular , em seguida angula-se posteriormente contornando a articulação glenoumeral inf em sentido pos-lat. As lesões nervosas podem ser por ; neuropraxia (leve ) , axonotmese e neurotmese( grave c/ secção nervosa total)

B) Luxações Posteriores Traumáticas :
1- Lesões de Bankart Invertidas : correspondem á desinserção do labrum ou da cápsula articular posterior .
2- Lesões ósseas : fraturas da borda glenoidal posterior , fraturas por compressão da porção antero-medial da cabeça umeral ( Lesão de Hill-Sachs Inversa )
VIII - TRATAMENTO :
A) Luxação Anterior : Devem ser reduzidas o mais rápido possível podendo usar narcóticos ou relaxantes musculares para facilitar a redução . Tais medicações quando em excesso podem causar depressão respiratótia portanto recomenda-se Ter uma via de acesso endovenosa e instrumentos para intubação prontamente dísponível. Existem diversas técnicas divididas sob a forma de Tração e Alavancagem(esta pode lesar partes moles ) . Após a redução deve-se solicitar um Rx para avaliar as ralações anatômicas e possíveis fraturas. O ombro mantem-se imobilizado( em adução e rotação interna c/ Velpeau) por 03 semanas( jovens ) e 02 semanas ( adultos) seguido de fisioterapia. Em idosos não há necessidade de imobilização e sim de reabilitação imediata.
a) tração e contratração ( preferido por Rockwood ) : faixa de lençol em torno do Tx p/ a contratração => 05 min após a medicação inicia-se uma tração suave no braço comprometido(podendo-se fazer rot int e ext p/ desencaixar a cabeça do rebordo glenóidal). Em alguns pcte a redução chega á passar desapercebida pelo médico e pcte
b) método de Milch : pcte em supinação , abduz e roda externo o braço , com o polegar empurrando a cabeça do úmero para a glenóide .

c) método de Hipocrates : não é recomendado pois é uma técnica de alavancagem .
( Contratração na axila c/ o pé + tração no punho ipsilateral )
d) método de Kocher : tambem é uma técnica de alavancagem . Tração continua do braço + cotovelo em 90o + rotação externa do braço + flexão do braço e adução sobre o Tx + rotação interna do braço levando á redução .

d) tratamento cirúrgico: visto que o índice de recidiva é muito alto em pacientes jovens está indicada a cirurgia em luxações primárias mediante artroscopia com reinserção do labrum. O paciente permanece imobilizado por 2 semanas realizando exercícios isométricos e após o período reabilitação total. Outras indicações: luxações irredutíveis (raro ) por contração intensa da musculatura ou interposição de partes moles ; fratura da grande tuberosidade c/ desvio( â > 45o ou desvio > 01 cm) ; fraturas do rebordo glenóideo anterior ( se acometer mais de 25% da borda glenoidal é cirúrgico )
B) Luxação Posterior :
Neste caso a imobilização após a redução será diferente pois o braço é mantido em aparelho gessado em cinturão "tipo aperto de mão ", isto é , em ligeira extensão e em rotação neutra por 03 semanas . Após o período encaminha-o para fisioterapia .
a) método de Stimson : pcte em decúbito ventral + braço pendente na borda da mesa c/ pesos fixados no punho ( 2 a 3 kg ). Leva de 15 á 20 min para ocorrer a redução .

b) método preferido por Rockwood : pcte em supinação + tração axial no braço + rot int do braço(caso a cabeça esteja travada no rebordo glenoidal pois estira a capsula post) + tração lateral do úmero( p/ destravar a cabeça ) + rotação externa delicada .
c) tratamento cirúrgico: a cirurgia para as luxações primárias tem um índice maior de recidiva (Chechia – 40%), necessitando no pos operatório um controle neurológico rigoroso para evitar novas convulsões. Outra indicações: luxação irredutível ; fratura do rebordo da glenóide superior ( mais de 25% é cirúrgico ) e/ou da tuberosidade menor ( c/ grande desvio ).
C) Luxação Recorrente : os pcte são divididos em 02 grandes grupos :
a) traumáticos(TUBC - Traumática Unidirecional Bankart Cirurgico) : o pcte tem uma história de trauma prévia iniciando o problema das instabilidades recorrentes que são unidirecionais e apresentam uma lesão anatômica definida exingindo cirurgia p/ alcançar a estabilização . Ex : sendo a lesão anterior ocorre ruptura dos lig glenoumerais( Lesão de Bankart). Em suma existem muitas técnicas cirúrgicas( abertas ou artroscópicas ) para tratar as luxações recorrentes incluindo: reforços capsulares( capsuloplastia de Neer ) ; utilização do musculo subescapular p/ reparação( Magnunson-Stack , Putti-Platt ) ; transferência da extremidade do processo coracóide(Bristow )
b) atraumáticas (AMBRI) : neste grupo os pcte não apresentam uma história de trauma prévio importante p/ desencadear a lesão. A instabilidade é multidirecional e bilateral e a reabilitação é o tratamento de primeira escolha caso precise de cirurgia utiliza-se a transferência capsular inferior . AMBRI ( Atraumático Multidirecional Bilateral Reabilitação Inferior transferência capsular )

INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL :
=> Corresponde á translação aumentada da articulação glenoumeral sintomática em mais de uma direção(anterior,posterior e inferior). Se for assintomática é considerada Hiperelasticidade, não sendo portanto uma doença e sim uma variação da normalidade.
=> Comparação com as luxações recidivantes traumáticas: ocorrem mais precocemente, maior incidência de histórico familiar e bilateralidade,mais comum em mulheres
=> Alem de pacientes jovens com frouxidão ligamentar generalizada, pode ocorrer também em esportistas(microtraumas de repetição levando ao estiramento progressivo da cápsula). Idéia defendida por Neer e contestada por alguns autores.
=>O diagnóstico é difícil sendo baseado em :
- história clínica: luxação do ombro espontânea após trauma mínimo, insegurança em realizar atividades de rotina(“paciente sente que o ombro sairá do lugar”), luxações anteriores tratadas por auto redução, queixas de frouxidão em outras articulações, dor no ombro com o braço em posições variadas.
- exame físico: evidências de frouxidão ligamentar generalizada, sinal do sulco(frouxidão glenoumeral inferior0 e outras manobras que evidenciem instabilidades glenoumerais .
=> Os ombros com instabilidade multidirecional podem apresentar também as lesões de Bankart ,Hill sacks e Slap lesions. Portanto a artrorressonância nuclear magnética demonstra todos estes achados.
=>Tratamento:
- conservador: consiste na reabilitação dos estabilizadores dinâmicos do ombro e modificações de hábitos esportivos ou do trabalho. Tratamento de eleição no período mínimo de 01 ano, se a instabilidade for voluntária provavelmente será a única forma de tratá- lo pois o perfil psicológico do paciente contra indica a cirurgia posteriomente .
- cirúrgico: indicado nos casos refratários ao tratamento conservador. Opções: cirurgia aberta, artroscópica e o uso de laser(retração capsular). A cirurgia deve corrigir a instabilidade anterior, posterior e inferior sendo a técnica de Neer(capsuloplastia em T) a que melhor atende á estes objetivos

- A reconstrução artroscópica pode ser realizada, sendo porém difícil diminuir o volume da cápsula de forma tridimensional. Esta técnica é melhor realizada nas luxações unilaterais

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Author: silva
Date: 24/2/2020, 10:13
Tipo do Texto: Trauma
Category: Ombro e cotovelo
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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