Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Escoliose 
Escoliose
Idiopática, juvenil, infantil ...

Def
Distúrbio comum e potencialmente grave de etiologia desconhecida, podendo levar apenas mudança na forma do tronco ou até desfiguração, além de poder causar comprometimento cardíaco e pulmonar.

Etiologia
Desconhecida. Teorias :
- Fat genéticos - ↑ qdo membro da família acometido
- Def de tecidos – centrada em cada um dos tec estruturais
- Anormalidade de crescimento – osteopenia (ñ confirmado), Hueter-Volkmann
- Teorias do SNC – melatonina (ñ confirmada), anormalidades vestibulares

- Coluna normal
- Escoliose até 10º - Lordose lombar ou cifose torácica até 50º
- Raramente há progressão de curva < 45º após o final do crescimento
- Diferenciação e crescimento pulmonar até 8 anos
- Se escoliose grave < 5 anos: risco de insuficiência cardiorrespiratória e dispnéia
- Artrodese > 4 anos: tamanho do canal medular já é igual ao do adulto e não haverá estenose
- Progressão maior nas fases de crescimento rápido: nascimento até os 3 anos e adolescência


Medidas
Cifose torácica = 30 a 35º
Lordose lombar = 50 a 60º
Escoliose = desvio da linha média, com máx rotação no ápice da curva; rotação vertebral se dá na direção da convexidade. Na maioria das vezes é acompanhada de diminuição da cifose (hipocifose). Ocorre tb encunhamento de discos e corpos, devido efeito de Hueter-Volkmann (supressão do crescimento no lado côncavo da curva).

Classificação
Localização da curva  Cervical – ápice C2 a C6
Cervicotorácico – ápice C7 a T1
Torácico – ápice T2 a T11
Toracolombar – ápice T12 a L1
Lombar – ápice L2 a L4
Lombossacral – ápice L5 ou abaixo
Ápice = centro da curva, maior desvio lateral do disco ou vértebra, vértebra ou disco + horizontal. As vértebras terminais são as + inclinadas (usadas na determinação do ang Cobb).
Idade de Surgimento  Infantil – 0 a 3 a (50% anormalidades)
Juvenil – 4 a 10 a (20% anormalidades)
Adolescente – 11 a 17 a
Adulto - > 18 a
Curva 1ária  1ª a surgir
Curva 2ária  compensatória
Curva estruturada  + rígidas (não se corrigem satisfatória// com inclinação lat)
Curva não-estruturada

- Tipos:
- Idiopática – mais comum, potencialmente grave
- Subtipos:
- Infantil: do nascimento até 3 anos
- Juvenil: dos 3 até a puberdade (10 anos) - Adolescente: da puberdade ao final do crescimento
- Adulta: ≥ Risser IV
- Neuromuscular: desequilíbrio muscular e doença neuromuscular de base
- Congênita: decorrente de malformações no desenvolvimento vertebral
- Relacionada a síndrome


Etiológica  Idiopática (80%)
Neuropática, Muscular, Congênita, etc

QC
- desconforto, leve fadiga, ex neurol nl

EF
- forma, equilíbrio, ex neurol, sinais cutâneos, Tanner
- assimetria ombros, inclinação pélvica, fio prumo (mede descompensação do tronco)
- Adams (avaliar por trás, frente e lado) – Escoliômetro – 5º corresponde a 15º Cobb (1 : 3)
- Pele, comprimento membro – perna curta, curva pro mesmo lado, Adam c/ saliência pro lado côncavo (lado comprido), contrário da escoliose (saliência pro lado convexo).

- Avaliação
- Teste de Adams: flexão do tronco com os membros inferiores estendidos
- Avalia a presença, gravidade e flexibilidade da curva
- Caminhar na ponta dos pés: S1; nos calcanhares: L5
- Agachar e levantar: L4
- Compensação da curva
- Compensada quando projeção da linha mediana do occipicio está na linha mediana do sacro


RX
- PA em pé (não é necessário perfil na av inicial, a menos que tenha sinais de risco de anormalidades)
- com inclinação (nl// em supina)
- oblíqua de Stagnara (perpendicular a saliência costal) = escoliose em sua real magnitude
- Rotação vertebral (máx no ápice) = assimetria dos pedículos, proc espinhoso p/ concavidade = Nash e Moe ou Perdriolle
- cartilagem trirradiada fecha antes de aparecimento da apófise ilíaca (Risser 0) = corresponde aprox ao máx crescimento da coluna.
- RNM – indicado p/ todas infantil e juvenil, anormalidades ósseas e se for planejada cirurgia. P/ quadros típicos a RNM ainda é discutível antes da cirurgia.
- USG – p/ vias urinárias em escoliose congênita.

- RX: avaliação PA - contrário ao normal

- Medida da curva pela técnica de Cobb
- Linhas perpendiculares a linhas tangentes a:
- superfície superior da vértebra proximal ao centro da curva
- superfície inferior da vértebra distal ao centro da curva

- Rotação vertebral: relação entre os pedículos
- 0: eqüidistantes
- +: 1 desaparecendo
- ++: somente 1 pedículo visível - +++: pedículo no centro
- ++++: > central

- Angulação de encunhamento vertebral (perfil)
- Linha pela parte superior e inferior da vértebra na radiografia de perfil
- Usado na diferenciação do dorso curvo juvenil de doença de Scheuermann

- Ângulo de Mehta: ângulo costovertebral
- Importância nas escolioses idiopáticas infantis
- Linha da metade do colo e cabeça da costela
- Linha perpendicular à vértebra apical - Diferença dos dois lados da curva
- > 20º: risco de progressão da curva

- Balanço sagital: linha de prumo entre C7-S1
- (+) se anterior e (-) se posterior - lordose lombar deve ser 20-30º > cifose torácica
- correção da lordose sem correção da cifose pode levar a desbalanço sagital

- TC: importante nas deformidades congênitas - muitas vezes necessita de associação com mielografia

- RNM: doentes com alterações neurológicas

Dx  de exclusão
- adolescente (89%), juvenil (10,5%), infantil (0,5%)
- de surgimento precoce (< 10 a, c/ potencial p/ evolução grave) e tardio ( > 10 a)

Infantil  E, masculino, alt assoc (plagiocefalia, DDQ, cardiopatia, retardo mental), 90% autolimitada e desaparece espontânea//, previsão de progressão Mehta = DACV (<20º, 83% não progride; >20º, 84% progridem) e sobreposição da costela.
Juvenil  < 6 a = masc > fem, D = E; > 6 a = fem > masc, D ; tto = adolescente, com fusão anterior + post p/ evitar Crankshaft ou “eixo de manivela”.
Adolescente  D, fem > masc – aumento prog qto maior a curva.

Fatores de risco p/ progressão  Sexo (> fem)
Crescimento esquelético
Localização da curva (> qdo acima T12)
Magnitude da curva (> qto maior o grau ao dx)
Vida Adulta  risco de progressão qdo curva > 50º (± 1º por ano) e curvas lombares qdo > 30º , apenas em curvas torácicas >90º foi observada mortalidade por cor pulmonale e ICC.
Triagem escolar  p/ cças entre 10 e 12 a, devendo-se encaminhar cças com escoliômetro medindo mais de 7º (devido correlação linear entre ART e Cobb).

Tto
Conservador  < 25º - monitoramento a cada 4 a 12 m (depende da idade e grau), se curva > 30º em esqueleto maduro – monitoramento a cada 5 anos.
Órteses  cça em fase de crescimento qdo curva progride para 25 a 30º, limite de tto com órtese é Risser 2 ou 3 e curva < 45º. Pode haver correção, porém a tendência é a curva retornar ao nível antes do tto. Milwaukee é a melhor para controle de curvas torácicas superiores, outras opções são Boston, Wilmington e Charleston (para uso noturno, com curva no sentido da convexidade). O maior no de horas de uso da órtese proporciona correção mais eficaz. Não é muito convincente a base científica com relação à eficácia das órteses.

- Órteses
- Colete de Milwaukee: função principal de manter as deformidades
- Pouca função de correção até Risser IV
- Uso por 22 horas por dia
- Deve estar em fase de crescimento
- Serve para curvas torácicas de qualquer nível
- Funciona por correção de 3 pontos
- Controle:
- RX a cada 4 meses após 4-6 horas sem colete - Retirada progressiva 4-6 horas por mês


Cirúrgico  objetivos : melhora do alinhamento/equilíbrio e prevenção da progressão da curva. O melhor método p/ correção duradoura é a instrumentação corretiva acrescida de artrodese, que pode ser feita anterior ou posterior.
Em geral – curvas torácias > 40 a 50º em imaturos e > 50º em maturos.
Harrington – distração com haste c/ catraca, no lado côncavo + haste de compressão rosqueada no lado convexo. Problema : leva a hipocifose.
Cotrel-Dubousset – manobra de rotação.
Indicações p/ fusão anterior + posterior  curvas > 75º e rígidas (correção por inclinação < 50º) e risco de deformidade “eixo de manivela” (crescimento ant apesar da fusão post, apenas em imaturos – Risser 1 ou menos, trirradiada aberta, definida como aumento de 10º no Cobb ou rotação).
Correção cirúrgica conforme o padrão da curva  padrão + comum – torácica D
(ver class King Moe – I curva primária dupla verdadeira, ambas requerem fusão, II falsa dupla curva 1ária, permite fusão seletiva, III curva torácica, IV curva torácica longa, V curva torácica dupla)
Curva torácica D  instrum post + fusão (haste côncava é a 1ª a ser posicionada), pode tb ser feita por instrum anterior (EUA)
Curva torácica D e Lombar E  se King II, fusão seletiva apenas da torácica. Se a junção das curvas (normal// T12) estiver cifótica, a correção deve estender-se distal// a cifose.
Curva Torácica dupla (ombro E elevado, ao contrário da torácica simples q eleva o D)
Curva Lombar ou Toracolombar E  fusão isolada da curva lombar ou toracolombar
Curva Tripla  torácica sup E, torácica D, lombar/toracolombar E, as curvas rígidas devem ser fixadas.

Resultados  evitar prolongamento caudal da fusão (abaixo de L3), para não ocorrer lombalgia.

- Fenômeno crancksaft:
- artrodese posterior  corpo anterior cresce  rotação  recorrência da giba

- Pré operatório
- RNM / TC: afastar siringomielia, diastematomielia e síndrome do encarceramento medular
- Função pulmonar: curva grave ou paralítica

- Intra-operatório: potencial evocado ou Stagnara wake up test

- Níveis para artrodese: vértebras neutras superior e inferior (são as que voltam a ser paralelas ao chão)

- Associada a espondilolistese, tumor ou inflamatórias
- Tratar doença primária antes da escoliose - escoliose pode resolver

- Materiais para correção

- Harrington
- Compressão: melhor para correção de cifose
- Distração: melhor para correção de escoliose
- Técnica clássica: haste de distração na concavidade e compressão na convexidade
- na prática haste de distração isolada é usada mais frequentemente

- Luque:: força corretiva sublaminar contra haste pré-moldada
- Corrige a deformidade por aplicação de forças no plano transverso

Complicações
- Lesão neurológica  trauma direto, tração excessiva, insuficiência de irrigação vascular para medula (> risco p/ congênitos e hipercifose).
- Monitoramento da medula  despertar de Stagnara
- Perda de sangue
- Complicações do material  quebra da haste = pseudartrose, contudo podem não estar relacionados a qquer problema clínico.

- Complicações neurológicas

- Teste do despertar ou Stagnara wake up test:
- Se não mover os pés (correção excessiva? acidente de penetração?)
- Corrigir PA e anemia
- Se não melhorar, ↓ a correção
- Se não melhorar: retirar haste + artrodese com imobilização gessada por 1 ano

- Paraplegia pós-operatória: retirar haste em até 3 horas

- Síndrome compressiva da artéria mesentérica superior: compressão da 3ª porção do duodeno
- Náusea, vômitos e distenção abdominal

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Author: silva
Date: 24/2/2020, 10:52
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Coluna
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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