Traumatologia e Ortopedia
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 Instabilidade patelo-femoral 
Instabilidade patelo-femoral
Luxação de patela, displasia da tróclea ...

Definição

Grupo de doenças que levam a um conjunto de sinais e sintomas na articulação patelofemoral. Que podem ser divididas como: Sd da compressão patelar lateral; sub-luxação e luxação patelar; condromalacia patelar e artrose patelofemoral.

Quadro clínico

Dor anterior
Sensação de falseio e travamento
Inchaço
Descer ou subir escadas
Dor do cinema
Instabilidade primeiro episódio, numero de luxações.

Exame físico e características radiográficas normais (Sizínio)

Avaliar o varo e valgo, posição das patelas (estrabismo), sinal do camelo (patela alta), aumento de volume da TAT, massa muscular, sinal da baioneta, em flexão ângulo Q tem que retificar, displasia do VMO, contratura do quadríceps, e por ai vai...
Sinal Rabot  compressão da patela contra a tróclea.
Sinal de Zohlen  contração do quadríceps ativa contra resistência.
Sinal de Smilie  é patognomônico de instabilidade, não é dor e sim apreensão.
Movimentos da patela.
Frontal  extensão ligeiramente subluxada lateral, flexão reduz.
Horizontal  extensão para a flexão a báscula que era externa se torna interna
Sagital  extensão 15 ° em relação a TAT em flexão de 20 ° posterior.
Quanto maior a flexão mais o ponto de contato da patela com o fêmur se desloca superiormente. A 20 ° pólo inferior, a 45 ° médio e a 90 ° pólo superior. No mesmo texto esta escrito que a faceta de Odd faz contato com 135 ° de flexão.
Radiografia em perfil 3 curvas na parte anterior, as 2 primeiras os côndilos e a terceira o fundo da tróclea. Nas instabilidades o fundo da tróclea é raso e sobrepõe a 2 primeiras linhas caracterizando displasia (patognomônico), presente em 96% das instabilidades objetivas(traumática ou recidivante).
TA-GT  normal 14mm (patológico>20mm)
Báscula patelar  em extensão com e sem contração do quadríceps e a 15 ° de flexão. Não deve ultrapassar 20 °.
Ângulo patelar formado pelas duas facetas articulares  normal 120° a 140°
Índice patelar  versante externo sobre o interno.
Três tipos segundo Wiberg
tipo I - VL = VM(10 %)
tipo II - VL > VM (65%)
tipo III - VM quase inexistente (25 %)
Tipo IV - faceta medial ausente.
Aconselha-se que a radiografia seja feita com 30 ° de flexão e o corte de TC ao nível da inserção do LCP.
Altura patelar  3 metodos
Insall-Salvati  tendão patelar e grande eixo patelar, normal 1,02.
Blackburne-Peel  distância da tangente do platô e borda inferior da cartilagem sobre a superfície articular, normal 0,8.
Caton-Deschamps  distância da borda inferior da cartilagem a borda anterior do planalto sobre superfície articular, normal 1 (0,8 patela baixa; 1,2 alta).
Ângulo de abertura troclear  normal 120 ° a 140 °.
Profundidade da tróclea  4 a 6 mm



Sd da compressão patelar lateral (SCPL)

Dor vaga que piora com atividade.
Paciente pode ter sensação de falseio o que torna difícil diferenciar de instabilidade patelar verdadeira.
Teste de apreensão geralmente é negativo.
Podem estar presentes pequenas anormalidades na excursão patelar.
No exame físico  pode ser notada patela estrábica, joelho varo, tendão patelar obliquo (deformidade em baioneta), ângulo Q > 20°, retesamento do retináculo lateral constatado pela incapacidade da patela se deslocar medialmente mais que 25% de sua largura, dor a compressão manual sobre a patela.

- Ângulo Q (quadríceps): EIAS ao centro da patela e do centro da patela à TAT
- Q é o ângulo agudo:
- Homens: 10º - Mulheres 15º
- Fatores que aumentam o ângulo q:
- Joelho valgo
- Rotação interna do fêmur - Inserção lateralizada do tendão patelar
- Rotação externa da tíbia
- Se > 15º, efeito valgizante da contração quadricipital será predominante
- É a causa determinante da síndrome dolorosa retro patelar ± instabilidade
- Efeito valgizante: pode ser definido pelo aumento da distância entre a projeção da TAT e o ponto mais profundo da garganta troclear (GT): TAT/GT

Tratamento  repouso, restrição das atividades, treinamento do quadríceps, AINH e reabilitação. Tto cirúrgico na falha do clínico com liberação do retináculo lateral (73% de resultados satisfatórios).


Subluxação e luxação da patela

Podem ser agrupadas conjuntamente como instabilidade patelar
Luxação aguda  quando ocorre o primeiro episódio; geralmente após movimento torcional do joelho levando o paciente à queda, reduzindo espontaneamente ou com a extensão do joelho. Dor a palpação do retináculo medial. Radiografia axial revela patela deslocada lateralmente. A aspiração demonstra hemartrose. Diagnóstico diferencial com lesão do LCA, ruptura do tendão patelar ou do quadríceps. Tratamento com imobilização em extensão por 4 semanas seguida de exercícios de fortalecimento para o quadríceps. Recidiva de luxação é de 33%. O reparo cirúrgico do retináculo medial com realinhamento proximal do quadríceps fica indicado nos casos associados a fraturas osteocondrais e casos de recorrência.
Subluxação crônica  representam um grau intermediário entre Sd. da compressão patelar lateral e luxação recorrente da patela. Dor patelar e as incidências radiográficas revelam deslocamento lateral da patela. Tratamento inicial é clínico, caso fracasse poderá ser realizada uma liberação do retináculo lateral ou um procedimento completo de realinhamento.

Luxação recorrente da patela

Ocorre em seguida a luxação aguda com lesões triviais. Um grau mais avançado do exame físico dos distúrbios patelares com atrofia do quadríceps e hipoplasia do vasto medial obliquo. Ângulo Q pode estar aumentado. Considerável apreensão quando a patela é deslocada lateralmente. Radiografia pode revelar um sulco troclear achatado e patela alta até com deformidade em hiperextensão.
Tratamento clínico fortalecimento do quadríceps órtese de neopreno com orifício para a patela. Na falha do clínico pode ser realizada cirurgia -a liberação do retináculo lateral ou um realinhamento proximal. No caso de um joelho displásico realinhamento distal e proximal. A estabilização bem sucedida ocorre em 85% casos.

Luxação crônica da patela

Habitual  a patela luxa-se lateralmente com a flexão do joelho e reduz com a extensão.
Permanente  patela fica permanentemente luxada.
Habitualmente esse distúrbio é observado na primeira década de vida. Pode estar associado à contratura do quadríceps. Tratamento cirúrgico direcionado para realinhar a patela e alongamento do quadríceps.


Condromalácia patelar e artrose patelofemoral

São secundárias ao amolecimento da cartilagem patelofemoral.
As alterações comumente são observáveis após a segunda década de vida e em praticamente todos os joelhos após os 40 anos.
Outerbridge classificou a condromalácia em 4 graus:

GI  amolecimento
GII  fibrilação ou fissura
GIII  fibrilaçào e fissura até o ossosubcondral (“carne de caranguejo”)
GIV  exposição e EROSÃO osso subcondral

Maioria das vezes é de origem idiopática, pode ser secundária a SCPL, trauma, cirurgia prévia, imobilização prolongada ou doenças sinoviais. A dor esta associada ao aumento de estresse patelar e a degeneração da cartilagem. Se a afecção progredir até alteração óssea e da sinóvia deve ser classificada como artrose patelofemoral. Maioria envolve a linha articular lateral e freqüentemente associada à artrose femorotibial.
Tratamento clínico com exercícios isométricos do quadríceps, órtese e AINH. Tratamento cirúrgico dividido em procedimentos que aliviam o estresse sobre a articulação e que agem diretamente sobre cartilagem articular. Shaving 83% resultados satisfatórios nos estágios iniciais. A perfuração do osso subcondral produz resultados menos previsíveis 60% satisfatórios, semelhante a liberação do retináculo lateral.
Displasia luxante de patela

Formas mais graves na infância, intermediarias na adolescência e leve diagnosticada 30 a 50 anos com quadro de artrose. Sempre bilaterais.

Instabilidade patelofemoral maior

Luxação permanente é a forma mais grave de instabilidade. Geralmente encurtamento do quadríceps.
Luxação habitual à patela luxa com a flexão. Se mantivermos a patela no lugar não ocorre à flexão devido encurtamento do quadríceps.

Instabilidade patelofemoral objetiva

Traumática  contração violenta do quadríceps com o joelho em flexão e rotação interna.
Recidivante  após luxação aguda

Instabilidade patelofemoral potencial

Sinais e sintomas moderados
40 a 50 anos iniciam queixas de artrose patelofemoral

Tratamento clínico

Reeducação muscular, depende da alteração.


Tratamento cirúrgico

Secção da aleta externa que provoca medialização da patela.
Liberação do vasto lateral
Medialização do tendão patelar  para corrigir TA-GT. Técnica de Elmslie-Trillat com fragmento ósseo.
Abaixamento da patela
Plastia do vasto medial
Trocleoplastia
Osteotomia femoral
Reconstrução do Ligamento patelo femoral medial - LPFM




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Author: silva
Date: 24/2/2020, 10:24
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Joelho
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