Traumatologia e Ortopedia
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 Exame físico do joelho 
Exame físico do joelho
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Para os joelhos, além da inspeção bem realizada, é importante observar os contornos tanto ósseos como os dos tendões.
Na inspeção, a presença de uma deformidade ou de uma postura anômala como é o caso do joelho em hiperextensão ou em recurvato.

Seus contornos bem definidos nos possibilitam afirmar de onde essa lesão provavelmente é originária.

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Sua função passiva definirá a sua estabilidade e dentre esses testes destacam-se os da “gaveta anterior” e “gaveta posterior”, que avalia a presença de uma instabilidade do joelho provavelmente por lesão dos ligamentos cruzados.

Os mesmos ligamentos são analisados por um teste cujo epônimo é de Lachman.

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A instabilidade anterior e lateral é avaliada por um “teste de Jerk” ou “pivot” em que provocamos por manobras passivas a instabilidade do joelho.

A estabilidade lateral do joelho é testada com os joelhos em extensão, provocando deformidade em varo e valgo do mesmo. O mesmo teste quando realizado com o joelho em flexão, encontra os ligamentos colaterais mais frouxos e a deformidade pode acontecer, sem significado patológico.

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Na perna, a exemplo da coxa, as deformidades vistas são as de valgo ou varo, torção interna ou externa ou variação de volume muscular por atrofia, hipertrofia ou tumores.

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- Exame patelar
- Alinhamento patelar
- Influenciado pela: anteversão femoral, torsão tbial, anatomia das facetas e côndilo femoral
- Ângulo q: normal 10-20º
- Da EIAS ao centro da patela e então até a TAT
- Influênciado pela anteversão femoral e torsão tibial
- Joelho em baioneta: deformidade torcional com desvio lateral da TAT
- Ângulo q aumentado
- Mais fácil de ser visto com 30º de flexão
- Teste da compressão da patela
- Feito com joelho em extensão e com flexão 25º-30º
- (+): dor e creptação: condromalácia, artrose ou instabilidade femoropatelar
- Teste da inclinação patelar
- Mobilização lateral e medial em extensão e em flexão de 30º
- Avalia grau de tensionamento pelos retináculos medial e lateral
- Sinal da apreensão
- Sensação de apreensão ao deslocar a patela lateralmente
- Exame meniscal
- Dor à palpação da interlinha articular com estalido palpável
- ADM pode ser limitada pela dor ou bloqueio pelo menisco lesionado

- Testes meniscais
- Dependem da palpação
- Bragard
- Palpação da interlinha: RE da tíbia e extensão do joelho aumentam a dor na interlinha
- Teste trás porção do menisco para mais anterior e perto do dedo do examinador
- Com a RI e flexão, há menos dor à palpação
- Se dor por outra causa: não haverá diferença nas duas posições de palpação
- McMurray: estalido palpável na interlinha articular
- DDH, quadril fletido a 90º e joelho em flexão
- Medialmente é demonstrado com RE e movimentação passiva da flexão para extensão
- Lateralmente: demonstrado com a RI e movimentação passiva da flexão para extensão
- Se estalido palpável próximo à flexão completa: lesão posterior
- Segundo teste de Steinmann
- Dolorimento na interlinha que se move posteriormente com o joelho em flexão e anteriormente com a extensão do joelho
- Sinal de Smillie: dor à palpação da interlinha articular
- Depende dos sintomas na interlina com rotação
- Apley: feito com compressão
- Contra-prova: feito com distração
- Se menos dor com distração: provalmente lesão meniscal
- Se igualmente doloroso: pensar em outra doença articular
- Pode ter falso positivo pela dor provado pela compressão da patela contra a mesa
- Teste de Bohler
- Estresse em varo: demonstrar lesão medial
- Estresse em valgo: demonstrar lesão lateral
- Andar agachado: lesão do corno posterior do menisco
- Teste de Helfet: apropriado para joelho com bloqueio
- (+): falha do joelho em rodar externamente com a extensão
- 1º teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa
- Rotação externa da tibia para o menisco medial
- Rotação interna da tíbia para o menisco lateral
- Teste de Merke: é o 1o teste de Steinmann com o doente em pé
- paciente em pé sobre o membro
- RI do corpo  RE da tíbia: (+) dor na interlinha medial com lesão do menisco medial
- Movimento oposto: lesão do menisco lateral
- Teste de Payr: paciente sentado com as pernas cruzadas, faz-se pressão para baixo nos joelhos
- (+): lesão do menisco medial

- Exame dos ligamentos e cápsula
- Avaliação dos testes de estresse
- Qualidade do end point
- Grau I: sem abertura ou abertura mínima
- Grau II: alguma abertura mas com end point bom
- Grau III: sem end point e abertura grande
- Estresse em valgo
- Em extensão completa: ligamento colateral medial, cápsula posteromedial e LCP
- 30º de flexão: isolamento do ligamento colateral medial com relaxamento da cápsula
- Leve: abertura até 5 mm; moderada: 5-10 mm; grave > 10 mm
- Estresse em varo
- Extensão completa: ligamento colateral lateral e cápsula posterolateral
- se grau III:
- provavelmente: lesão do LCP + cápsula posterolateral + LCL
- 30º de flexão: isolamento do LCL
- Avaliação do LCA
- Lachmann (teste de Richey): feito a 30º
- Mais sensível para a porção posterolateral do cruzado
- Gaveta anterior: feito a 90º
- Mais sensível para a porção anteromedial do cruzado
- Com rotação externa: instabilidade rotatória ântero-medial: anteriorização maior medial
- Com rotação neutra: se ambos os lados simétricos  instabilidade combinada
- Se maior lateral, instabilidade ântero-lateral
- Com rotação interna: negativa para lesão do LCA isolada
- Só fica positiva com lesão do LCP associada
- Falso positivo: lesão do LCP com a tíbia posteriotizada que dá impressão de lesão de LCA
- Falso negativo: alça meniscal que bloqueia a translação
- Teste ativo do quadríceps
- Joelho a 30º, solicita-se para o paciente elevar a perna devagar
- (+): tíbia subluxa anteriormente, antes do início da elevação da perna
- Pivot shift: início com joelho em extensão
- Estresse em valgo com rotação interna da tíbia e pressão sobre a cabeça da fíbula
- Com flexão: tíbia lateral subluxa e então reduz com mais flexão (30º-50º)
- Pode também demonstrar dor na interlinha por lesão meniscal
- Jerk test ou teste do ressalto:
- Subluxação da tíbia
- Iniciado em flexão de 45º do quadril e 90º do joelho, m com rotação interna
- Pressão sobre a cabeça da fíbula e estresse em valgo
- Redução da tíbia com ressalto palpável na extensão do joelho pela tração dos isquiotibiais
- Teste de Losee: similar ao Jerk
- Inicia com flexão e estresse em valgo
- Entretanto, tibia inicia com rotação externa
- Extensão gradual da tíbia e rotação interna
- Sente-se um ressalto durante a redução
- Testes para o LCP
- Lachman posterior
- Gaveta posterior
- Neutro
- Se lado lateral posterioriza isoladamente: instabilidade póstero-lateral
- Se ambos os lados: lesão do LCP
- Contra-prova: gaveta posterior com rotação interna
- Teste ativo do quadríceps:
- flexão do joelho com posteriorização da tíbia
- contração do quadríceps com redução da subluxação
- Teste de estresse em varo em extensão completa
- se grau III: provavelmente há lesão do LCP associado a lesão da cápsula posterolateral e LCL
- Teste de posteriorização passiva da tíbia (teste de Godfrey)
- Quadril a 90º e joelho a 90º
- (+): posteriozação da tíbia
- Lesão crônica do LCP:
- Recurvato a 90o com correção com a contração do quadríceps
- Recurvato com hiperextensão: aumento da extensão associado a queda posterior da tíbia + rotação externa
- Teste para cápsula póstero-medial
- Teste de Slocum: gaveta anterior a 90o de flexão com rotação externa da perna
- Translação maior com rotação externa do que com rotação neutra
- Teste para cápsula póstero-lateral
- Gaveta anterior a 90o com rotação interna da tíbia
- (+) aumento da translação anterior comparada com rotação neutra
- Recurvato em hiperextensão: joelho hiperextende e tíbia roda externamente
- Pivot Shift reverso
- Tíbia com rotação externa e joelho fletido
- Joelho é estendido e a tíbia reduz com ressalto, indicando deficiência da cápsula posterolateral
- ordem de sensibilidade dos testes
- LCA: Lachman, gaveta-flexão-rotação, gaveta anterior, Jerk, pivot-shift, Losee
- LCP: Lachman, gaveta posterior, queda em flexão 90o (tardio), frouxidão em varo com extensão completa
- Cápsula posteromedial: valgo em extensão completa, Slocum
- Cápsula posterolateral: varo em extensão completa, gaveta em rotação interna, recurvato com hiperextensão


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 09:59
Tipo do Texto: Conceito básico
Category: Área básica
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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