Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Fraturas do cotovelo infantil 
Fraturas do cotovelo infantil
Côndilos e epicôndilos umerais ...

EPIDEMIOLOGIA
8-9% de todas fraturas nos MMSS.
Fraturas do cotovelo: 55-75% supracondilianas, 86% úmero distal.
5-10 anos, meninos, verão.

FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL
Epidemiologia
17% de todas fraturas umerais distais.
Idade de pico: 6 anos.
Resultados menos satisfatórios (diagnostico menos óbvio, intra-articular, incidência de distúrbios do crescimento é maior).
Anatomia
Centro de ossificação estende-se até a crista lateral da tróclea.
Tipicamente acompanhadas por ruptura do tecido mole entre as origens do músculo extensor radial longo do carpo e do braquiorradial.
As rupturas da crista lateral da tróclea (Milch II) resultam em subluxação póstero-lateral do rádio e da ulna proximais com conseqüente cúbito valgo.
Mec. Lesão
Tração: lesão por avulsão pela origem do extensor comum devido a um estresse em varo exercido sobre o cotovelo estendido.
Empurrão: uma queda sobre o MS estendido resulta na transmissão de uma carga axial através do antebraço, levando a cabeça radial a comprimir-se contra o côndilo lateral.
Avaliação clinica
Pouca distorção visível (diferente da supracondiliana) do cotovelo, edema discreto.
Percebe-se crepitações associadas a movimentos de prono-supinação.
Edema, dor à palpação, mobilização dolorosa e dor à extensão do punho contra resistência.
Avaliação radiológica
AP, perfil e obliqua.
Em criança pequena, cujo côndilo lateral ainda não se ossificou, pode ser difícil distinguir entre uma fratura fisaria condilar lateral e umeral distal completa. Em tais casos, utiliza-se a artrografia. (côndilo lateral – altera a relação normal com o desvio do rádio proximal lateralmente. Úmero distal – relação entre o côndilo lateral e o rádio proximal estão íntegros).
TC, RM (direção, padrão da fratura).
Classificação
MILCH
Tipo I: linha de fratura faz um trajeto lateral à tróclea e para dentro do sulco capitulotroclear. Salter-Harris IV. Cotovelo estável. Menos comum.
Tipo II: linha de fratura estende-se para dentro do ápice da tróclea. SR tipo II. Cotovelo instável. Mais comum.

JAKOB
Tipo I: fratura incompleta e sem desvio, com superfície articular integra.
Tipo II: fratura completa que se estende até a superfície articular
Tipo III: desvio completo e fragmento rodado lateralmente.
Tratamento
Conservador:
Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo (< 2mm – 40%) – tratadas com imobilização simples em um imobilizador posterior ou gesso axilopalmar, por 3-4 semanas.
Redução fechada: (Jakob II) pode ser realizada com o cotovelo estendido e o antebraço em supinação.

Cirúrgico:
Redução a céu aberto nas instáveis (Jakob II e III – 60%). 2 fios de kirschner cruzados lisos que divergem dentro da metáfise. Cuidado com o aspecto posterior do fragmento condilar lateral (suprimento vascular). Pos-op, gesso longo de braço por 4-6 semanas.
Se tratamento adiado (mais de 3 semanas), considerar o tratamento fechado devido a elevada incidência de osteonecrose do fragmento condilar com a redução a céu aberto tardia.
Complicações
- crescimento condilar lateral excessivo com formação de esporão;
- consolidação tardia ou pseudartrose (mais de 12 semanas): causada por tração dos extensores e má circulação metafisária do fragmento condilar lateral;
- deformidade angular: cúbito valgo mais freqüente, devido à parada de crescimento;
- comprometimento neurológico: raro quando agudo. Paralisia tardia do nervo ulnar;
- osteonecrose: em geral, iatrogênica.

FRATURAS FISÁRIAS DO CÔNDILO MEDIAL
Epidemiologia
Menos de 1% das fraturas do úmero distal.
Idade típica: 8-14 anos. SR tipo IV.
Mec lesão
- Direto: traumatismo da ponta do cotovelo, como uma queda sobre o cotovelo flexionado.
- Indireto: queda sobre a mão estirada com um esforço em valgo sobre o cotovelo resulta em uma lesão por avulsão com a linha de fratura começando na metáfise e propagando-se distalmente através da superfície articular.
Avaliação clinica
Dor e edema à palpação, mobilização dolorosa, em especial com a flexão do punho contra resistência.
Avaliar neurovascular (neurite ulnar).
Diferencia de fratura epicondilar medial (associadas a luxações do cotovelo). Sinal do coxim gorduroso positivo indica uma fratura intra-articular.
Avaliação radiológica
AP, perfil, obliqua e com estresse.
Artrografia (diferenciar fratura epicondilar medial, em crianças pequenas, cujo centro de ossificação condilar medial ainda não está presente).
TC, RM.
Classificação
MILCH
Tipo I: linha de fratura atravessando pelo ápice da tróclea. SR II. Mais comum.
Tipo II: linha de fratura através do sulco capitulotroclear. SR IV.

KILFOYLE – SIMILAR A JACKOB
I: incompleta, com superfície articular integra.
II: linha de fratura se estende até a superfície articular, porém o fragmento não apresenta desvio acentuado.
III: desvio completo com rotação do fragmento pela tração da massa flexora.
Tratamento
Conservador:
Fraturas sem desvio ou desvio mínimo, tratadas com gesso axilopalmar 3-4 semanas.
Redução fechada: cotovelo estendido e o antebraço pronado.

Cirúrgico:
Fraturas irredutíveis ou instáveis (II e III). Abordagem medial com identificação e proteção do nervo ulnar. Evitar superfície posterior do fragmento condilar e o aspecto medial da crista medial da tróclea. Fios de kirschner lisos em paralelo estendendo-se até as metáfises ou a fixação de um parafuso esponjoso em adolescentes próximos à maturidade do esqueleto. Imobilização pos-op por 3-4 semanas.
Complicações
Ausência do diagnóstico, pseudartrose, deformidade angular, osteonecrose, neuropatia ulnar.

FRATURAS TRANSFISÁRIAS
Menos de 6-7 anos.
Superfície articular não está envolvida nessa lesão.
A linha fisária está em uma localização mais proximal em pacientes mais jovens, portanto, as lesões por hiperextensão ao cotovelo tendem a resultar em separações fisárias, em vez de fraturas supracondilares através do osso.
Mec lesão:
- lesões durante o trabalho de parto: forças rotacionais acopladas com a lesão por hiperextensão do cotovelo.
- abuso contra crianças: fise cede mais no cisalhamento que no arqueamento ou tensão.
- traumatismo: pode resultar de lesões por hiperextensão com desvio posterior, associado a um movimento rotacional.
Bebês ou recém-natos podem apresentar pseudoparalisia do membro acometido, edema mínimo e crepitações. Crianças mais velhas, edema pronunciado, recusa em utilizar o membro acometido e dor que impede um exame clinico útil ou a palpação dos pontos de referência ósseos. Avaliar neurovascular, edema na fossa cubital.
RX AP, perfil, obliqua bilaterais.
Artrografia: diferenciar de uma fratura intra-articular.
TC, RM, US (bebês).
Classificação:
DELEE – baseia-se na ossificação do côndilo lateral.
Grupo A: bebê, antes do aparecimento do centro de ossificação condilar lateral (nascimento – 7 meses). SR I.
Grupo B: côndilo lateral ossificado (7 meses- 3 anos). SR I ou II.
Grupo C: um grande fragmento metafisário, em geral, saindo lateralmente (3-7ª).
Tratamento:
Conservador: redução fechada e imobilização por 3 semanas. Quando tratamento adiado por 6-7 dias, a fratura não deve ser manipulada, pois o fragmento epifisário não é mais móvel, e outras lesões podem ser precipitadas.
Cirúrgico: tipo C ou lesões instáveis, deformidades angulares e rotacionais (RAFI).
Complicações: consolidação viciosa (cúbito varo), lesão neurovascular, pseudartrose, osteonecrose.

FRATURAS APOFISÁRIAS EPICONDILARES MEDIAIS
14% das fraturas umerais distais.
50% associadas a luxações.
Pico de incidência: 11-12 anos.
4H:1M.
O epicôndilo medial é uma apófise de tração para o LCM e para os flexores do punho. As forças através dessa fise são tênseis.
O fragmento em geral está desviado distalmente.
Freqüente associação com fraturas do rádio proximal, olécrano, coronóide.
Mec lesão:
- direto: trauma do aspecto posterior ou póstero-medial do epicôndilo medial.
- indireto: secundária a uma luxação do cotovelo. Lesão por avulsão pelos músculos flexores.
- crônica: relacionada com lesões por excesso de uso, jogadas repetitivas.
Dor e edema medialmente, sintomas exacerbados pela flexão do punho contra resistência. Neurovascular (ulnar), redução da mobilidade, bloqueio mecânico (encarceramento do fragmento epicondilar). Avaliar instabilidade em valgo (teste estresse com cotovelo flexionado 15º).
RX AP, perfil, obliqua, estresse. Avaliar apófise postero-medial.
Artrografia, TC, RM.
Classificação:
AGUDA
- sem desvio;
- com desvio mínimo;
- com desvio significativo (>5mm) e um fragmento proximal a articulação;
- fragmento encarcerado intra-articular;
- fratura através ou fragmentação da apófise epicondilar medial.
CRÔNICA
- lesões por estresse secundário a tensão.

Tratamento
Conservador:
Maioria. Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo e para aquelas com desvio significativo em pacientes mais velhos ou com baixo nível de esforço. Imobilização posterior com o cotovelo flexionado 90º. 3-4 semanas. Após, mobilização.
Cirúrgico:
Absoluta: Fragmento irredutível encarcerado dentro da articulação do cotovelo. Manipulação fechada (antebraço colocado em decúbito dorsal e aplica-se um estresse em valgo ao cotovelo, seguido pela dorsoflexão do punho e dos dedos para estirar os flexores).
Relativa: disfunção nervo ulnar, instabilidade em valgo em um atleta ou fraturas com desvio significativo em pacientes mais jovens com alta demanda.
Incisão longitudinal anterior ao epicôndilo medial, fixação com fios de kirschner.
Complicações:
Encarceramento intra-articular, disfunção nervo ulnar (10%), pseudartrose, perda extensão, miosite ossificante.

FRATURAS APOFISÁRIAS EPICONDILARES LATERAIS
Raras em crianças.
Classificação descritiva: avulsão, cominuição, desvio.
- Tratamento: Sem encarceramento  imobilização simples para conforto

FRATURAS DO CAPITELO
31% associadas a lesões do rádio proximal.
Raras em crianças, 1:2000 fraturas na região do cotovelo.
Mec lesão:
- força indireta pela transmissão axial de carga da mão através da cabeça radial, que leva a atingir o capitelo;
- presença de curvatura ou cúbito valgo que predispõe a esse padrão de fratura.
Edema, mobilização dolorosa, flexão limitada pelo fragmento, estresse em valgo e prono-supinação podem acentuar a dor.
RX AP, perfil.
Artrografia, TC, RM.
Classificação:
Tipo I: fragmento de Hahn-Steinthal: grande componente ósseo do capitelo, frequentemente envolvendo a crista lateral da tróclea.
Tipo II: fragmento de Kocher-Lorenz: cartilagem articular com quantidade mínima de osso subcondral aderido.
Tratamento:
Conservador: fraturas sem desvio – gesso e cotovelo em hiperflexão 3-4 semanas.
Cirúrgico: redução fechada colocando-se um fio de steinmann dentro do fragmento. Excisão do fragmento é indicado nas fraturas em que o fragmento é pequeno, cominuido, antigo (> 2 sem) ou não passível de redução anatômica. RAFI com parafusos ou fios de kirschner. Imobilização pos-op com gesso com cotovelo em hiperflexão por 2-4 semanas.
Complicações: osteonecrose, osteoartrite, rigidez (perda da extensão).

FRATURAS CONDILARES EM T
Rara. Pico aos 12-13 anos.
Mec: flexão (margem anterior da incisura semilunar é impulsionada contra a tróclea por uma queda sobre o aspecto posterior do cotovelo em flexão >90º, desvio anterior), extensão (incomum, queda sobre o MS esticado, processo coronóide é impulsionado contra a tróclea, desvio posterior).
Classificação:
Tipo I: sem desvio ou desvio mínimo.
Tipo II: com desvio, sem cominuição metafisária.
Tipo III: com desvio, com cominuição metafisária.
Tratamento: conservador (tipo I, com imobilização), cirúrgico (redução fechada e fixação percutânea, RAFI).
Complicações: perda de ADM, lesão neurovascular, interrupção do crescimento, osteonecrose da tróclea).

FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO
90% acometem a fise ou o colo; a cabeça raramente é envolvida devido à espessa capa cartilaginosa.
5-8,5% das fraturas do cotovelo.
Pico aos 9-10 anos.
Associa-se a fraturas do olécrano, coronóide, epicôndilo medial.
Angulação normal da cabeça do rádio em relação ao colo, varia entre 0-15º lateralmente, 10º anteriormente a 5º posteriormente.
Mec lesão:
Agudos: indireto (mais comum, queda sobre a mão estirada, com transmissão de carga axialmente através do rádio proximal com traumatismo contra o capitelo) e direto (incomum, devido a massa de tecido mole sobrejacente).
Crônicos: podem ocorrer por estresses repetitivos e estresse em valgo pode levar a lesão osteocondral.
Edema lateral do cotovelo, com dor a mobilização (pp prono-supinação), crepitações, dor no punho (criança pequena).
RX AP, perfil, obliqua, greenspan, contralateral.
Artrografia: quando se suspeita de um fratura através de regiões não-ossificadas da cabeça do rádio.
TC, RM.
Classificação: O´BRIEN – baseia-se no grau de angulação.
Tipo I: < 30º.
Tipo II: 30-60º.
Tipo III: >60º.
WILKINS
Tipo A: lesão fisária de SR tipo I ou II.
Tipo B: lesão intra-articular de SR tipo III ou IV.
Tipo C: linha de fratura completamente dentro da metáfise.
Tratamento:
Conservador:
Tipo I – imobilização por 7-10 dias.
Tipo II – redução fechada e manipulação (tração distal com o cotovelo em extensão e o antebraço em supinação; aplica-se um estresse em varo para superar o desvio ulnar do fragmento distal e abrir o aspecto lateral da articulação – Patterson). Após redução, imobilização com cotovelo em flexão de 90º e antebraço em pronação, 10-14 dias.
Cirúrgico:
Tipo II instáveis após redução fechada.
RAFI: fraturas irredutíveis, tipo III, > 4mm de translação, desvio medial.
Contra-indicado fios transcapitelares.
Excisão da cabeça: péssimos resultados, devido a alta incidência de cúbito valgo e desvio radial do punho.
Prognóstico: 15-23% apresentarão péssimos resultados.
Prognóstico favorável: menor de 10 anos, lesão isolada, lesão mínima de tecidos moles, boa redução da fratura, angulação inicial < 30º, desvio inicial < 3mm, tratamento fechado e precoce.
Complicações: redução na mobilização, crescimento excessivo da cabeça do rádio (20-40%), fechamento fisário prematuro, osteonecrose da cabeça do rádio (10-20%), neurológicas (neuropraxia do interosseo posterior), sinostose radioulnar, miosite ossificante (32%).

SUBLUXAÇÃO DA CABEÇA RADIAL (PRONAÇÃO DOLOROSA)
2M:1H.
Cotovelo esquerdo: 70%.
6 meses – 6 anos (pico aos 2-3 anos).
Recorrência: 5-30%.
A estabilidade primária da articulação radioulnar proximal é conferida pelo ligamento anular, localizado próximo da cabeça radial dentro da incisura radial da ulna proximal.
Mec lesão: força de tração longitudinal sobre o cotovelo estendido é a causa. Mais amplamente aceito que o antebraço precisa estar em pronação para a lesão ocorrer.
História de súbita tração longitudinal, com um estalido audível. História de puxão ausente em 33-50%. Derrame é raro. Avaliar neurovascular.
Não é necessário RX se houver história clássica, a criança tiver menos de 5 anos e exame clinico for conclusivo.
RX AP e perfil. Desvio lateral > 3mm da cabeça radial em relação ao capitelo.
DD: artrite séptica em fase inicial, fratura proximal do rádio.
Tratamento: redução fechada (antebraço em supinação, com pressão do polegar sobre a cabeça radial, o cotovelo é então trazido para a flexão máxima com o antebraço ainda em supinação. Tb a hiperpronação. Desnecessário imobilização.
Complicações: subluxação cronicamente não-reduzida, recorrência (5-39%, mas em geral cessa após os 5 anos, quando o ligamento anular se fortalece), subluxação irredutível.

LUXAÇÕES DO COTOVELO
3-6% de todas lesões do cotovelo.
Pico entre os 13-14 anos, após as fises terem fechado.
Elevada incidência de fraturas associadas, como epicôndilo medial, coronóide, cabeça e colo radial.
Mec lesão: queda sobre a mão estirada ou o cotovelo, resultando em uma força de alavanca para destravar o olécrano da tróclea, combinada com a translação das superfícies articulares para produzir a luxação.
Luxação posterior: hiperextensão do cotovelo, estresse em valgo, abdução do braço e supinação do antebraço com lesões resultantes dos tecidos moles, cápsula, ligamentos colaterais e musculatura.
Luxação anterior: força direta sobre o aspecto posterior do cotovelo flexionado.
Dor, edema, avaliação neurovascular, compartimento.
Angiografia para avaliar artéria braquial.
RX.
Classificação:
- cronológica: aguda, crônica ou recorrente.
- descritiva: relação da articulação radioulnar proximal com o úmero distal.
- posterior (postero-lateral – 90%, postero-medial).
- anterior.
- divergente.
- medial e lateral (não em pediatria)
- fraturas-luxações (processo coronóide, colo radial, apófise epicondilar medial)
Tratamento:
Luxação posterior:
Conservador: redução, imobilização. Mobilização ativa precoce suave 5-7 dias após a redução. Avaliar neurovascular e RX.
Cirúrgico: aprisionamento de tecidos moles e ósseo, grande fragmento coronóide desviado, luxações intensamente instáveis (FE).
Complicações: perda de movimento (extensão), comprometimento neurológico, vascular, compartimento, instabilidade, luxação recidivante, miosite ossificante, ossificação heterotópica, fraturas osteocondrais, sinostose radioulnar, cúbito recurvato.

FRATURAS DO OLÉCRANO
5% de todas fraturas do cotovelo.
Pico entre 5-10 anos.
20% apresentam uma fratura ou luxação associadas (rádio proximal é o mais comum).
Mec lesão:
- lesões por flexão: com o cotovelo em posição semiflexionada, a tração dos músculos tríceps e braquial coloca o córtex posterior em tensao; essa força pode levar o olécrano a ceder. Fratura transversal.
- lesões por extensão: com o braço estendido, o olécrano fica travado em sua fossa; se então uma força for aplicada em varo ou valgo, o estresse fica concentrado no aspecto distal do olécrano. Galho verde.
- lesões por cisalhamento: força direta é aplicada ao olécrano posterior, levando o córtex anterior a ceder sob tensão. Diferenciado da lesão em flexão por um periósteo posterior integro.
Edema, abrasão, contusão – lesão flexão.
RX.
Classificação:
Grupo A: lesões em flexão.
Grupo B: lesões em extensão.
- Tipo I: valgo.
- Tipo II: varo.
Grupo C: lesões por cisalhamento.
Tratamento:
Conservador:
- Flexão sem desvio: imobilização em flexão por 3 semanas. Lesões em extensão que necessitam correção do varo, valgo. Lesões por cisalhamento se periósteo posterior estiver integro.
Cirúrgico:
Fraturas com desvio ou cominutivas, se periósteo rompido.
Pos-op: cotovelo imobilizado em gesso a 70-80º de flexão por 3 semanas.
Complicações: retardo de consolidação, lesão nervosa, alongamento, perda da redução.

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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:45
Tipo do Texto: Trauma
Category: Pediátrica
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