Traumatologia e Ortopedia
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 Luxação de cotovelo 
Luxação de cotovelo
Instabilidade aguda e crônica ...

ANATOMIA
-LCM: +importante-banda ant (tensa em F e E) / Valgo em E: 1/3 LCM, 1/3 sup óssea, 1/3 cápsula / Valgo em F: 55% LCM(mais importante)
-LCL: +importante-banda ulnar (tensa em F e E) / Varo em E: 55% sup art(mais importante), cápsula, 14% LCL / Varo em F: 75% sup art(mais importante), cápsula, 9% LCL
-cabeça do rádio é responsável por 30% da estabilidade em valgo

EPIDEMIOLOGIA
-segunda articulação mais luxada em adultos e a primeira em crianças
-20 % estão associados a fratura
-lux posterior é a mais comum

MECANISMO DE TRAUMA
- Carga axial + supinação + estresse em valgo + semi – flexão.
- Estágios da luxação de O Driscoll:
 I: Rotura do ligamento ulno-umeral lateral e possível adição cápsula postero-lateral + ligamento colateral radial subluxacao postero-lateral.
 II: ruptura cápsula anterior+ruptura cápsula posterior
 III A: LCM anterior integro
 III B: LCM anterior lesado

AVALIAÇÃO INICIAL
O diagnóstico é fácil, com dor, deformidade evidente e incapacidade funcional. Deve ser confirmada por RX em AP e Perfil. Deve-se dar atenção às condições neurovasculares. Pode haver lesão da artéria braquial que, se não melhorar após a redução, pode necessitar de enxerto de safena. A inexistência de pulso não impede a tentativa de redução fechada. Caso não melhore o pulso após a redução, o paciente deve ser operado. Tb é importante avaliar a presença de sd compartimental. No exame neurológico, o nervo radial é o menos lesionado. Se o paciente apresentar déficit antes e após a redução, devemos esperar por meses para ver se há recuperação espontânea. Se, após esse período não houver melhora, indica-se exploração. Se a função do nervo melhorar após a redução, não há nada a fazer. Se o déficit vier apenas após a redução, a indicação é de exploração imediata do nervo.

CLASSIFICAÇÃO
- Posição do antebraço: posterior (mais comum), anterior, divergente (existe a antero-posterior mais comum e a médio lateral )
- Complexidade: Simples-sem Fx, Complexa-com Fx
- Tempo: aguda(<3sem), crônica(>3sem)
- Cabeça do Rádio (Mason)
 I- sem desvio (<2mm ou 20º ), II- fx marginal ou colo com desvio, III- cominutiva IV- luxação (modificada por Johnston)

TRATAMENTO
-Redução: Parvin (paciente em decúbito ventral, com o membro pendente, tração e contratração + direcionamento do olecrano) / Quigley e Meyn (mesmo procedimento, porém só o antebraço fica pendente)
- Solicitar Rx pós redução
Após a redução deve-se avaliar se a redução está congruente. As principais causas de incongruência são: presença de fragmento ósseo intra-articular, sendo o + freqüente o epicôndilo medial (+ comum em crianças, sendo indicada RAFI). Em casos + raros tb pode haver interposição de partes moles. As indicações de cirurgia são: lx irredutível, redução incongruente, fx associadas e instabilidade grosseira (instável mesmo em pronação)
-Avaliação da estabilidade pós-redução
Após conseguida a redução, o cotovelo é submetido à mobilização passiva para determinar o arco de movimento em que o cotovelo permanece estável. A manobra deve ser feita com o antebraço em supinação e pronação. Se a lesão for limitada À região lateral, o cotovelo será + estável em pronação, pelo tensionamento do complexo medial. Se ocorrer lesão do complexo medial, o cotovelo será + estável em supinação, pois qualquer porção intacta da musculatura flexo-pronadora estará + tensa dessa maneira. Deve ser testada a estabilidade em varo e valgo. Se existir estabilidade, 1 tala gessada áxilo palmar em 90 é colocada e mantida por 3 semanas, não sendo necessário o tratamento cirúrgico.
-Instabilidade ligamentar: existindo instabilidade , indica-se o reparo ligamentar cirúrgico. O reparo ligamentar deve iniciar pela região lateral. Na maioria das vezes. Ocorre avulsão ligamentar e da musculatura extensora. Após a reparação, o cotovelo é mantido em 40 de flexão e em pronação, posição que esse ligamento está frouxo. O reparo do ligamento colateral medial é controverso, pois alguns autores acreditam que a reconstrução da coluna lateral, juntamente com a integridade da cabeça do rádio, fornece estabilidade suficiente para cicatrização do complexo medial.

Lx posterior crônica do cotovelo (>3sem)
O tratamento, pela contratura incipiente, irá exigir redução cirúrgica e liberação da contratura. A redução exigirá liberação capsular e ligamentar, podendo levar à instabilidade. Nas lx tratadas tardiamente, recomenda-se o uso de fixador externo articulado, para manter a redução e possibilitar mobilidade precoce. O reparo e a reconstrução dos ligamentos não são geralmente executados no momento da redução cirúrgica. O aparelho articulado é mantido por 8 semanas.

Lesões associadas
1-Fx da cabeça do rádio: a possibilidade de instabilidade crônica aumenta, pois a perda da congruência entre a cabeça do rádio e capítulo, não permite que os ligamentos cicatrizem. Torna-se necessário reestabelecer essa congruência seja por RAFI ou prótese. Nos traumas de alta energia, até mesmo a membrana interóssea poderá estar lesada, caracterizando a lesão de Essex-Lopresti, com comprometimento da radioulnar distal. O princípio teórico da prótese da cabeça do rádio é manter a estabilidade do cotovelo, principalmente ao stress em valgo e evitar a migração proximal do rádio.
2-Fx associada do coronóide e olecrano: Morrey demonstrou que a articulação úmero ulnar permanece estável com perda de até 50% da substância do coronóide porém, quando associada à lx do cotovelo e fx da cabeça do rádio, a instabilidade pode ocorrer mesmo em fragmentos menores. Qualquer fx do olecrano associada a 1 lx do cotovelo determina aumento da instabilidade, devido à perda da atuação dinâmica do tríceps e comprometimento da incisura troclear, portanto necessitando de reparo cirúrgico.

Lx anterior do cotovelo
O mecanismo se dá por uma força atuando no antebraço posterior, com o cotovelo fletido. O tendão do bíceps causa uma deformidade na fossa cubital, esticando a pele e, além disso, o membro parece estar encurtado. Pode estar associada à fx do olecrano e lesão da artéria braquial. A manobra de redução é inversa à da lx posterior (tração, em seguida aplica-se simultaneamente uma pressão posterior e pra baixo no antebraço e delicada pressão anterior sobre a face posterior do úmero distal. O tríceps pode ser arrancado nesse tipo de lx, dvendo-se testar a extensão ativa do cotovelo. O braço deve ser imobilizado em 90.

Lx medial e lateral do cotovelo
Caracteriza-se pela aparência alargada do cotovelo e comprimento normal do membro. No caso de uma lx lateral pura, a incisura do sigmóide poderá articular-se com o sulco capítulotroclear, permitindo certo grau de flexo-extensão. As lx mediais e laterais são reduzidas aplicando-se tração e contratração em ligeira extensão e, em seguida, pressão direta medial ou lateral. A lx medial constitui geralmente uma sublx, mais do que uma lx completa,e, habitualmente, não prejudica os tecidos moles tanto quanto uma lx lateral, que é + grave. Os tecidos moles como o ancôneo, poderão interpor-se na articulação, impedindo a redução.

Lx divergente do cotovelo
È um tipo raro de lx, levando o rádio e a ulna à deslocarem-se em direções divergentes. Pode ser antero-posterior ou médio-lateral. A antero-posterior é + comum, envolvendo lx posterior da ulna e anterior do rádio. Esse tipo de lx pode ser causada por uma pronação forçada do antebraço, depois que o ligamento colateral medial se rompe. A membrana interóssea tb acaba sendo rompida. A redução é conseguida reduzindo-se primeiro a ulna, de maneira semelhanteà lx posterior, pressionado-se simultaneamente a cabeça radial para lateral. A imobilização pós redução recomendada é com cotobelo em flexão e em supinação.A lx divergente médio-lateral é raríssima. O cotobelo fica notadamente alargado. Recomenda-se reduzir as lx transversais do cotobelo, aplicando-se tração com o cotobelo em extensão e, simultaneamente, pressionando-se conjuntamente o rádio e a ulna proximais.

Instabilidade crônica recorrente
Não se sabe qual é a principal causa que leva à instabilidade crônica e lx recorrente. O maior problema é o afrouxamento das estruturas laterais. A avulsão do músculo braquial e cápsula anterior são fatores contribuintes. Após a reconstrução dos ligamentos laterais com enxerto, a maioria dos pacientes melhora.

COMPLICAÇÕES
Ossificação Heterotópica: associada ao TCE, queimaduras,traumas maciços e imobilização prolongada; + comum em pacientes jovens. Atinge a inserção dos ligamentos, cápsula anterior e músculo braquial.
Lesão neurovascular
Rigidez pós-traumática: + comum é a rigidez em flexão (limitação da extensão). Está associada à longos períodos de imobilização.
Instabilidade radioulnar distal: associada à lx do cotobelo, fx da cabeça do rádio e lesão da membrana interóssea (Essex-Lopresti). Essa lesão impõe reconstrução da cabeça do rádio (RAFI ou prótese), para restabelecer a estabilidade axial. A radioulnar distal deve ser fixada com fios de kirschner com antebraço em neutro.
Artrose pós traumática

Tríade terrível do cotovelo: fx da cabeça do rádio + Lx do cotovelo + fx do coronóide

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- Vias de acesso; Boyd entre ulna e ancôneo, ou Kocher entre o ancôneo e o EUC.
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-Instabilidade póstero-lateral rotatória : lesão da porção ulnar do LCL, LCM precisa estar íntegro, EF: pivot shift, T: cirurgia de reconstrução com palmar longo ou semitendíneo


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Autor: marcio
Data: 24/2/2020, 10:14
Tipo do Texto: Trauma
Categoria: Ombro e cotovelo
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