Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
Search

 Artrite séptica 
Artrite séptica
Pioartrite ...

Destruição articular

Leucócitos liberam proteases, peptidases e colagenases
Bactérias como S. aureus e diversas gram (-) liberam enzimas proteolíticas extracelulares

Agentes: depende da idade e em ¼ a 1/3 não se identifica o agente causal
Neonatal:
S. aureus
Estreptococo do grupo B
Gram é negativos em 10-15%
Candida albicans não é raro
Risco aumenta se criança tiver feito uso de antibioticoterapia prolongada e tem menos sintomas do que das bacterianas
1 mês - 5 anos: S. aureus; H. influenzae - 31%
HIB: incidência reduzida pela cobertura vacinal. 30% tem meningite associada
Adultos: Staphilococcus aureus (36%); Streptococcus sp. (21%); E. coli (14%)
em falciforme, aumenta a freqüência de Salmonella sp e outras enterobactérias
Vias de Contaminação

Hematogênica Contigüidade Inoculação Direta (punções, infiltrações)
Localização

Joelho - 41%
Quadril - 23% (maiores conseqüências) Tornozelo - 14%
Cotovelo - 12% Ombro - 4%

Patologia

Edema, hiperemia, da produção de líquido sinovial
Alterações destrutivas e degenerativas na cartilagem
mais extensa no contato entre as superfícies articulares
Lisossomos dos PMN, enzimas proteolíticas do S. aureus
Subluxação ou luxação por da distensão intra articular Necrose avascular
Início com cerca de 50.000 PMN
Acúmulo de pús na cavidade

Quadro Clínico
Sinais de toxemia, febre e queda do estado geral podem ser ausentes no RN
ADM dolorosa: movimentação passiva dolorosa
Posição antálgica

Quadril: Flex.: 45º, Abd.: 15º e Rot. Ext.: 15º
Joelho e Cotovelo: 30 a 60º de flexão
Ombro: 30 a 65º de abdução com flexão e rotação neutras Tornozelo: 10 a 20º de flexão plantar
Punho: posição neutra

Exames Subsidiários

Hemograma: leucocitose, PMN
VHS e PCR: controle de convalescença, prognóstico
Hemocultura: 30% de positividade – solicitar sempre
Aglutinação pelo látex: H. influenzae, meningococcus, pneumococo e estrepto B

RX:
Distensão da cápsula articular e periartricular
Gordura e sombra deslocadas pela distensão
Cabeça femoral subluxada lateralmente ↑ da distância entre as extremidades ósseas
Procurar por evidência de osteomielite adjacente

USG: líquido intra-articular

Cintilografia: sensibilidade boa com especificidade baixa
Tc 99m: da captação periartricular nos 2 osso da articulação
Se osteomielite associada: acúmulo na metáfise
Gálio-67: uso para casos duvidosos: identifica leucócitos


Punção articular
> 50.000 leucócitos: sugestivo mas não é 100% sensível e específico
polimorfonucleares > 75% é sugestivo de pioartrite
Gram (30%)
Cultura (50-60%) proteína ↑
glicose 50 g/dL < sangue


Diagnóstico diferencial

Artrite séptica do quadril e sinovite tóxica
Sinovite tóxica: causada por uma artrite pós infecciosa
História mais prolongada e com melhora e piora cíclica
Ambas: história de dor no quadril progressiva com sinais similares
VHS pode estar ↑ em ambas

Artrite reumatóide juvenil: principalmente quando há monoartrite aguda
História geralmente é mais insidiosa e o paciente continua a deambular
Edema >>> do que restrição de ADM
Exames laboratoriais não são úteis no diferencial

Febre reumática: seqüela de infecção pós estreptocócica do grupo A
Dor geralmente em articulações grandes, evanescente e migratória
Dor desproporcional ao edema
História de infecção sugestiva de estreptococos
Diagnóstico de febre reumática por critério de Jones:
2 menores e 1 maior ou 2 maiores
Maiores:
Cardite
Artrite Coréia
Nódulos de subcutâneo Eritema marginatum
Menores:
Bloqueio de ramo ao ECG
História de febre reumática Artralgia ↑ de PCR ou VHS

Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculite de origem desconhecida
2-11 anos
Rash purpúrico não trombocitopênico
Dor abdominal
Nefrite Artrite
Manifestação articular:
Joelho e tornozelo são mais acometidos
Edema, dor periartricular
Derrame pequeno


Tratamento
Antibioticoterapia empírica

Neonatos
Risco para S. aureus, Streptococcus do grupo B, gonococo e E. coli
Ceftriaxone ou cefotaxime + oxacilina

Crianças não imunizadas < 2 anos
Agentes: S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo A
Cefuroxime, cefrtiaxone ou cefotaxime + oxacilina

Crianças imunizadas ou > 2 anos: S. aureus, pneumococo ou Streptococcus do grupos A
Oxacilina ou cefazolina
Protocolo IOT
Oxacilina ( 1 g EV de 6 /6 horas ) + Gentamicina (3-5 mg/kg de 8/8 horas)
2 semanas EV e + 4 semanas VO
Monoterapia após resultado da cultura
Drenagem Cirúrgica
Tração ou Goteira
Prognóstico:
tempo entre o início dos sintomas e tratamento
articulação afetada: quadril é pior existência de osteomielite associada
idade do paciente: lactentes têm pior prognóstico do que crianças mais velhas


Complicações

Multifocal
Envolvimento articular Pioartrite crônica
Subluxação do quadril Necrose da cabeça do fêmur
Alta morbidade por destruição articular ou de placa de crescimento


Vias para Punção e Drenagem

Quadril
Punção
Lateral
45o imediatamente inferior e anterior ao grande trocânter, avançando a agulha medial e proximalmente junto ao osso por 5-10 cm
Anterior
Palpar a artéria femoral na altura do ligamento inguinal
Inserir a agulha cerca de 2,5 cm lateral e distal a este ponto a 45o com a pele
Medial
Flexão e abdução da coxa
Agulha inferiormente ao tendão do adutor longo e com o auxílio da TV
Avançar a agulha em plano inferior ao da artéria femoral até tocar a cabeça ou colo femoral
Drenagem
Anterior: via preferida para criança pequena (reduz lesão vascular e risco de luxação pós-operatória)
Incisão oblíqua, 1 cm abaixo da EIAS
Exposição do sartório e tensor da fáscia lata
Identificação da borda lateral do reto femoral
Afastamento do reto medialmente
Exposição e incisão da cápsula
Posterior (Ober)
Incisão oblíqua na linha do colo femoral, do trocanter maior até EIPS
Divulsão das fibras do glúteo máximo
Ligadura dos ramos dos vasos glúteo inferiores
Individualização dos rotadores externos
Identificação e incisão da cápsula na inserção pélvica para proteger vasos para a cabeça femoral
Lateral:
Incisão Longitudinal de 7,5 a 12,5 cm, paralela à borda anterior trocanter maior
Incisão do tensor da fáscia lata
Desinserção da porção anterior do vasto lateral
Afastamento dos abdutores
Incisão da cápsula articular
Medial:
Incisão de 7,5 a 12,5 cm na face medial da coxa
Exposição do grácil e adutor longo
Dissecção romba posterior ao adutor longo
Exposição e incisão da cápsula articular


Joelho
Punção de Joelho
Inserção da agulha na porção lateral do polo superior da patela à 45º
Avançar pelo retináculo lateral até articulação
Drenagem:
Via posterior: deve ser evitada pelo risco de disseminação por planos profundos
Anterior
Incisões de 7,5 cm até 10 cm na porção medial e lateral do tendão patelar
Incisão da cápsula e sinóvia
Acesso póstero-medial e lateral (Henderson)
Joelho fletido, incisão de 7,5 cm na porção póstero-lateral, anterior à fíbula e tendão do bíceps
Proteger nervo fibular
Extensão da incisão pelo trato iliotibial e cápsula
incisão póstero-medial anterior aos tendões do semimembranoso e pata de ganso
Extensão da dissecção pela cápsula
Incisão da cápsula posterior ao ligamento colateral medial
Acesso Póstero-Medial (Klein)
Bursa entre semimembranoso e cabeça medial do gastrocnêmio: comunicação com a cápsula
joelho fletido, incisão de 10 cm lateral ao tendão semimembranoso
Incisão da fáscia superficial e identificação dos músculos isquiotibiais
Identificar a bursa e expor a cápsula
Acesso Póstero-medial e lateral (Kelikian)
Incisão longitudinal posterior de 7,5 a 10 cm sobre o tendão do semimembranoso
Identificar intervalo do gastrocnêmio
Incisão no semimembranoso, abrindo janela articular com secção do corno posterior do menisco medial
Realizar mesmo procedimento com o bíceps na porção lateral


Tornozelo
Punção de Tornozelo
Edema dificulta encontro do ponto de flutuação
Inserção da agulha 2,5 cm proximal e 1,3 cm medial à extremidade do maléolo lateral
Drenagem:
Ântero-lateral:
Incisão de 5 a 7,5 cm sobre a articulação, cerca de 2 cm medial ao maléolo lateral
Dissecção lateral aos tendões extensores e fibular terceiro
Incisão da cápsula longitudinalmente
Póstero-lateral: melhor acesso
Pé mantido em dorsiflexão – alonga o compartimento posterior
Incisão 5 cm proximal à borda inferior do maléolo lateral, lateral ao aquiles, até o calcâneo
Identificar e proteger o nervo sural e veia safena parva lateralmente
Rebater tendões fibulares lateralmente
Incisão da cápsula proximal ao ligamento fíbulotalar anterior
Ântero-medial:
Incisão de 7,5 cm na porção anterior do tornozelo, medial à borda do tendão tibial anterior
Estender até a cápsula
Póstero-medial:
Incisão de 7,5 a 10 cm, medial e paralelo ao tendão de aquiles
Rebater o flexor longo do hálux e feixe neurovascular
Extensão da incisão até a cápsula


Ombro
Punção de Ombro
Anterior: ponto ½ entre o coracóide e superfície ântero-lateral do acrômio, direcionando a agulha posteriormente pela cápsula
Posterior: subacromial, posterior à cabeça do úmero
Vias de drenagem
Anterior:
Incisão de 7,5 a 10 cm pela borda anterior do acrômio sobre o centro da cabeça umeral
Divulsão das fibras do deltóide
Secção e reparo do subescapular
Abertura da cápsula sob visão direta
Drenagem posterior:
Incisão de 7,5 a 10 cm na base da espinha da escápula, estendendo distalmente e lateralmente
Dissecção entre o infra-espinhoso e redondo menor
Incisão da cápsula


Cotovelo
Punção: agulha posterior, lateralmente ao olécrano
Drenagem
Medial:
Incisão sobre o epicôndilo medial, 5 cm proximal e 2,5 cm distal
Ampliar espaço entre tríceps e braquial
Isolamento do nervo ulnar
Elevação do periósteo e exposição da cápsula
Lateral: Incisão sobre o epicôndilo lateral
Separar tríceps do extensor radial longo do carpo
Exposição da cápsula
Posterior
Incisões longitudinais paralelas ao olécrano, de 7 cm
Aprofundar até borda medial e lateral da aponeurose tricipital até compartimento posterior da articulação
Incisão da cápsula


Punho
Punção: entre 1º e 2º, 3º e 4º e 4º e 5º compartimento extensor
Drenagem
Medial:
Incisão de 5 cm sobre a cabeça ulnar, entre flexor e extensor ulnar do carpo
isolar ramo dorsal do nervo ulnar
Expor ligamento colateral ulnar e da fibrocartilagem triangular
Abrir distalmente ao processo estilóide
Lateral:
Incisão de 5 cm entre abdutor longo e extensor curto do polegar volarmente, e o extensor longo dorsalmente
Incisão pela tabaqueira anatômica (a. radial)
Abrir ligamento colateral radial e cápsula
Dorsal: entre extensor longo do polegar e do indicador ou entre extensor ulnar do carpo e do 5º
Abrir ligamento carpal dorsal e cápsula


Para baixar os arquivos de aulas e vídeos e ver as imagens explicativas, acesse os adicionais, clicando aqui.
Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 09:57
Tipo do Texto: Infanto-juvenil
Category: Área básica
Veja os adicionais: 3 - Escreva um comentário
Views: 9988

Jump to:   


 

A página foi atualizada para www.TraumatologiaeOrtopedia.com.br => plataforma mais moderna, com mais interação. Todos os artigos e arquivos foram renovados. Os usuários agora podem:
- Atualizar os artigos;
- Promover seus consultórios;
- Criar grupos privados para sua residência ou liga de medicina;
- Treinar com questões e avaliar sua performance;
- E muito mais, confira, participe e contribua.
Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

Mapa do Site    FAQ    Crie um site como este

Copyright © 2012 - 2020 TraumatologiaeOrtopedia.com | Desenvolvido em phpBB

Search: