Traumatologia e Ortopedia
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 Mielomeningocele 
Mielomeningocele
mielodisplasia, disrafia espinhal, espinha bífida aberta ...

É a malformação congênita tratável mais complexa do SNC;
von Recklinghausen – 1886 → descrição de espinha bífida e anormalidades neurológicas associadas.
É a condição mais comum descrita de espinha bífida. É um defeito do tubo neural, que inclui mielomeningocele, anencefalia e encefalocele.

Os defeitos do tubo neural são divididos em 4 grupos:
1) meningocele → cisto que envolve somente as meninges sem envolver elemento neural. Tratamento → excisão cirúrgica e fechamento. Não causa anormalidades ortopédicas
2) mielomeningocele → cisto envolvendo elementos neurais. O saco neural pode ter qualquer tamanho, forma ou localização ao longo da coluna. Déficits neurológicos periféricos são comuns. Pode estar associado a deformidade de Arnold-Chiari e hidrocefalia
3) lipomeningocele → o cisto contem um lipoma intimamente envolvido com os nervos sacrais. Apresentam função neurológica normal ao nascimento e pode desenvolver alterações com o crescimento. Se ocorrer paralisia, ela raramente será acima da área lombossacra. O pior prognóstico é a ocorrência de perda neurológica progressiva no tto.
4) raquisquise → completa ausência de pele e saco com exposição do músculo e da medula espinhal displásica sem cobertura. Geralmente existe uma fina camada muscular cobrindo o osso
5) Diastematomielia: separação da medula por osso em 2 segmentps.
Desenvolvimento embriológico: 2 teorias

1 → hipótese de von Recklinghausen : defeito causado pela falta de fechamento da coluna vertebral,
2 → Morgagni → defeito causado pela ruptura de tubo neural previamente fechado

Patogênese:

Inicia na 3ª e 4ª semana de gestação – implica que deve-se fazer uma propedêutica para evitar fatores teratogênicos na pré concepção e suplemento nutricional na gravidez.Ac folicap 3-4 meses pré gravidez. Outra implicação é que a lesão ocorre antes do desenvolvimento do broto do membro, o que significa que pelo menos inicialmente a função neurológica é normal, o que preconizaria o parto prematuro quando os pulmões estivessem maduros( evitar queda do líquido amniótico), e fazer parto cesária, pois o trauma na placa neural causado por trauma ,que ocorre no parto normal.
Teto da meningocele composto por medula espinhal → que se abre a partir do canal central posteriormente as colunas dorsais → as raízes anteriores intactas e as posteriores até a medula dorsal maior probabilidade de envolver em processo patológico → canal central da medula se abre → comunica com 4º ventrículo → efusão do líquido cerebroespinhal → falta de funcionamento coordenado e espasticidade.
Pelo fato de envolver as colunas posteriores, as anormalidades da propriocepção e sensoriais provavelmente são piores que anormalidades motoras.

Síndrome da medula ancorada(amarrada) : anexação da medula espinhal ao saco da meningocele que previne a migração para cima da medula espinhal com o crescimento. Pode recorrer após cirurgia. Ocorre geralmente, no desenvolvimento cerebral um desvio do tronco encefálico através do forame magno para dentro do canal neural cervical(Arnold-Chiari).

Associado a anomalia de Arnold-Chiari tipo II ( deslocamento das células oblongata e e da medula espinhal até que as raízes nervosas cervicais apresentem curso ascendente para atingir seus forames de saída).
Arnold Chiari – tipo I → mínima deformidade –sme herniação
tipo II -> tração da medula oblonga- ponte e bulbo, com henriação
tipo III → deslocamento mais grave envolvendo partes do cerebelo
Essa malformação leva a disfunção dos nervos cranianos inferiores, resultando em fraqueza ou paralisia das cordas vocais e dificuldade a comer, respirar e chorar.
Na fase final surge a hidrocefalia (90% dos pacientes), que se comunica indiretamente com a mielomeningocele através de persistente abertura do canal central da medula.
Para tratar a hidrocefalia é necessário uma derivação ou shunt, pois apenas a descompressão faz com que retorne a hidrocefalia.
Urgência neurológica

Anormalidades Neurológicas

Classificação:
-Sharrard e Grosfield : avalia níveis de segmentos lombares acometidos, baseado no segmento motor utilizando o nível de células do corno anterior da medula. Não é muito reprodutiva pois ocorre dificuldade de diferenciar os níveis. Se fosse nível de sensibilidade. Não afirma se avalia músculos paralisados ou funcionantes.
- Quanto ao nível da mielomeningocele : torácica, lombar superior, lombar inferior, sacral.
Morfológia
Genética, Etiologia e Diagnóstico Pré Natal

Incidência geral dos EUA: 0,6-0,9/ 1000 nascimentos. 23% da gravidez apresentam mielomeningocele, mas que muitas vezes não chegam a termo. 0,15% em brancos, 0,04% em afro americanos, 3,2% em parentes de primeiro grau; 0,5% de segundo grau e 0,17% de terceiro grau
Taxa de recorrência é de 2-7%

Localização mais comum é posterior, raramente anterior ou lateral. Principalmente em L5 e S1.
É um achado em 10% das colunas dos adultos que muitas vezes são achados ocasionais.

Acredita-se que trata de uma hereditariedade multifatorial. Ocorre anomalias cromossômicas ou em genes únicos. Ainda tem fatores ambientais( p. Ex : ácido valpróico) Deficiência de folato durante a gravidez. FDA preconiza 0,4mg/dia

O diagnóstico pré natal é feito através de US → define a presença ou ausência de defeito do tubo neural. Diagnóstico de quase 100% de anencefalia e 80% de espinha bífida
, amniocentese com determinações de alfa-feto protéina(entre 16-18 sem de gestação) e acetilcolinesterase. Radio imuno ensaio na mãe

História Natural

As crianças necessitam de tratamento precoce, pois a taxa de mortalidade sem tratamento é de 90 a 100%, sendo a causa a meningoventriculitite, ITU, sepse, falência renal. Com aboradegem neurológica e urológica precoce, pacientes sobrevivem até a vida adulta e 65% têm inteligência normal.

O tratamento cirúrgico inicial deve ser feito com o fechamento do saco e DVP(derivação ventrículo-peritoneal).
A mielomeningocele evolui com deteriorização neurológica que pode ser repentina e dramática ou lenta e insidiosa.
As grandes deterioração do SNC são : hidrocefalia e hidrossiringomielia, deformidade de Arnold-Chiari, Síndroma da medula amarrada

Hidrocefalia
Mais prevalente na mielomeningocele torácica e lombar superior.
Apresentam anormalidades motoras como maior alteração intelectual
A maioria necessita de DVP- 80-90%! Novos dispositivos
Falhas na DVP, no shunt tem de ser sempre avaliada
As manifestações de falha do shunt são naúseas, vômitos, cefaléia forte. Ainda pode apresentar, irritabilidade, diminuição da função motora , diminuição da atenção, cefaléia intermitente, aumento da escoliose, aumento do nível de paralisia.
Se crianças maiores, pode apresentar mesmo com o shunt sintomática, como vômitos, náuseas e cefaléia.
Pela comunicação com o 4º ventrículo, se não tratado, aumenta a pressão intracraniana que se propaga para o canal vertebral → Hidrossiringomielia(acúmulo de líquido no canal central da medula espinhal) → causa → aumento da paralisia das extremidades inferiores com espasticidade aumentada em paciente escolar; escoliose progressiva que ocorre dos 5-10 anos( mais comum 7-10anos); paresia de MMSS → fazer RNM→ a maioria dos sintomas se resolvem com o shunt DVP

Deformidade de Arnold-Chiari
Displasia caudal do lobo posterior do cerebelo.
Mais comum é o tipo II. Apresentam com os sintomas: bêbes → estridor, apnéia, nistagmo, paresia e espasmos de MMSS.
Com o passar da idade pode apresentar paresia de MMII
Apresentam ainda escoliose, diminuição da função de MMSS, dor no pescoço, função respiratória diminuida.
Os sintomas são mais graves na infância, se abrandando com a idade.
Tratamento → DVP

Síndrome da Medula Amarrada
Durante a formação da mielomeningocele os elementos neurais abertos se encontram fixados à ectorderme, o que evita a migração cefálica durante o crescimento do feto. Mas durante o fechamento cirúrgico do saco, solta-se a medula. Mas podem ficar elementos dermóides (cistos) que diminuem a função das raízes lombossacra
A aderência pode continuar ocorrendo pelo reparo da mielomeningocele
Dor pode ocorrer na coluna lombar inferior, na área da mielomeningocele, raizes sacrais, com dor nas nádegas e coxa posterior. Pode ter dor que piora com exercício e aumento da espasticidade e função dos MMII
Pode ter escoliose progressiva associada a lordose acentuada
O diagnóstico é clínico, mas a RNM confirma e define a lesão

Hipersensibilidade ao Látex
A incidência é de 3.8 - 38%
Os grupos mais predispostos a terem são : mielomeningocele(34%), área da saúde, trabalhadores de industria de látex
Pode dar choque anafilático se contato...

Diastematomielia
Pode causar perda progressiva da função neurológica.

Disfunção Urológica
todas as crianças têm alguma forma de disfunção da bexiga.
A falência renal crônica e sepse urinária são as principais causas de morte tardia.
O tratamento é cateterização intermitente para prevenir a hidronefrose e manter a capacidade e complacência da bexiga.

Tratamento
O diagnóstico precoce pelo US e alfa feto proteína no pré natal, pode ser decisivo também quanto a interrupção da gravidez. Ou se não no planejamento pré natal para tratamento logo ao nascer
Decidir se fechar a mielomeningocele ou tratar a criança, levando em conta possíveis anormalidades associadas – neurológicas, cardíacas, pulmonares e urológicas( ocorrem quase sempre)
Tratamento Ortopédico : tem 3 objetivos:
1) possibilitar o uso máximo da capacidade residual a fim de manter a ADM e estabilidade da coluna e extremidades
2) possibilitar mobilidade por cadeira de rodas ou outros meios ou por deambulação
3) prevenir deterioração neurológica
Para o paciente caminhar, necessita de 4 fatores: alinhamento de tronco com as pernas, ADM, controle das articulações do quadril e joelho e tornozelo, força pra gerar o movimento pra frente
Deformidades da coluna como cifose, escoliose e obliquidade pélvica, impossibilitam que o centro da gravidade passe pelo centro do quadril
Quadril é a principal articulação para marcha é necessário pelo menos 30ª de flexo-extensão
Paraplégico torácico → quadril instável. Estabilidade para deambulação pode ser feita com uma órtese. Abondono-> extensão e Re dos MMII
Paraplégico lombar superior → algum movimento de contração de flexores do quadril. Usar órtese. Quadríceps funcionante em 13% pacientes
Paraplégico lombar inferior e média → tem flexores e adutores do quadril, extensores do joelho e fracos flexores do joelho.(quadríceps diferencia) Ocorre contratura em flexão do joelho e predispõe a luxação do quadril. Pode-se fazer transferências miotendinosas para aumentar a extensão do quadril: iliopsoas, mm. Abdominais e adutores, ajuda na deambulação. Necessita órtese de tornozelo. Substituem o balanço do tronco para realizar uma flexão para frente.
Paraplégico sacral → controle suficiente de quadril, joelho e tornozelo.
Os extensores do quadril são os maiores responsáveis por puxar para frente após atingir o solo na marcha enquanto o tríceps sural na panturrilha é o responsável por empurrar para frente nos passos subsequentes da marcha.

Coluna
São tão comuns que devem ser consideradas como parte da doença. São deformidades progressivas e podem ser incapacitantes.
A anormalidade mais óbvia é o arco posterior incompleto na coluna lombossacra.
As outras deformidades que podem ocorrer são: hemivértebra, diastematomielia, barras não segmentadas.
A curvatura da coluna começa precoce, cerca de 2-3 anos e com 7 anos já apresenta curva avançada.
As projeções de crescimento na mielomeningocele é diferente das crianças normais. Podem apresentar desenvolvimento mais lento pela deficiência do GH, e amadurecem mais cedo que o normal. Entre 9-10 anos as meninas e 11-12 anos os meninos..
Maior risco de infecção, principalmente ITU. Estão predispostos a ter úlceras de pressão.

Escoliose e Lordose

Escoliose ocorre em quase 100% dos pacientes com paraplegia torácica.
85% pacientes com curvatura maior que 45º. Quanto mais baixo o nível da lesão, menor risco de escoliose e paraplegia.
Se L4, 60% de chance de ter escoliose
Escoliose tipo C → causada por fraqueza muscular + paraplegia alta. Pode estar associado a níveis assimétricos de paralisia ou hemiplegia espástica. A escoliose pode estar acompanhada de cifose ou invés de lordose.
A escoliose, devido a hidromielia ou hidrossiringomielia, ocorre geralmente na região torácica ou toracolombar, em forma de “S”. Pela rigidez da mielomeningocele na coluna, a compensação para a curva principal pode ser incompleta ou associada a obliquidade pélvica.
Síndrome da medula amarrada é outra causa de escoliose. O tamanho da curva é necessário para o tratamento, se > 50º, curva deve ser corrigida e estabilizada por meio de fusão.

Estudos diagnósticos:
RX
RNM: avalia hidrocefalia e grau de formação de Arnold Chiari
TC

Tratamento →
Depende do grau da deformidade: se curvatura,> =que 30º → observação
Se curva > 30ª, a coluna torna-se instável → cirurgia
Órtese bivalvar, expansível→ indicado para menores de 7 anos.
Medula amarrada → alongar coluna posterior estica a medula amarrada, podendo dar alterações neurológicas.
A cirurgia indicada se causa idiopática é a artrodese, que deve ser feita a fusão em de uma vértebra neutra até outra neutra.
Sempre 2 vias
Nunca fazer artrodeses curtas!!!
Curvas duplas, curvaturas não commpensada e curvatura primária lombar decisão do tto é mais difícil.
Complicações → pseudoartrose, fracasso da instrumentação são comuns.
Se não for feita a artrodese de coluna lombossacra, a escoliose tende a aumentar, exceto se corrigir > 20º de escoliose e obliquidade pélvica de 15ª.
Se após correção, apresentar obliquidade pélvica residual maior que 15ª e menor que 35º, pode-se corrigir com osteotomia ilíaca posterior bilateral, transfere 1 cunha óssea do lado longo para o curto.
Se paraplegia torácico ou lombar superior → estender fusão até sacral, e poupa-lá se paraplegia lombar ou sacral inferior.
Deformidade sagital tem de ser observada, pois ocorre uma lordose aumentada, que muitas vezes está ainda associada a uma contratura do quadril. Essa deformidade do quadril deve ser feita primeiro, para que depois seja corrigido a coluna.
Úlceras de pressão também devem estar cicatrizadas para que possa ser feito a correção da coluna, mas devido a obliquidade pélvica, geralmente apenas se resolve com a correção da obliquidade pélvica.
A idade da criança é importante na decisão do tempo da cirurgia, se muito novo , Risser I, a chance de progressão é de quase 100%. Deve-se fazer instrumentação anterior e posterior. Usar órtese P.O.


Instrumentação
Melhora o alinhamento da coluna e aumentar a taxa d efusão e mobilizar precoce.
Pode corrigir até 60º!!! É necessário a fusão posterior e a fusão anterior se maior deformidade e for feita maior correção. Em L5 e S1 pode se fundir ao sacro posteriormente não necessitando fusão anterior.
A haste mais usada para crianças são as hastes de Luque. Não conferem tanta estabilidade, pois não fixa-se a coluna como uma haste de ganchos. Põe-se conectores transversos para evitar rotação distal.

Escoliose Congênita
Ocorre em qualquer segmento da coluna
Pode ocorrer por falta de formação, segmentação, ou combinação de ambas.
Tratamento deve ser feito na infância impedindo a progressão da doença. Com o diagnóstico com cerca de 1 ano, deve-se fazer a fusão anterior e posterior, para evitar a progressão.

Cifose
Grande deformidade que ocorre em 8-15% dos pacientes com mielomeningocele. Frequentemente têm uma curva maior que 80º ao nascimento. Apresentam problemas abdominais, respiratórios e urinários e vasculares( artéria aorta e veiam cava mais curtas) pela conformidade do tronco do paciente. Necessitam de tratamento cirúrgico, que objetiva aumentar a altura do abdome e diminuir a pressão sobre diafragma e pulmões, deve ser realizado mais cedo possível para evitar grande progressão
Tipos: em “C” → flexível, pelo menos nos estágios iniciais. O ápice pode estar localizado em qualquer ponto desde a coluna dorsal inferior até coluna lombossacra.
Em “S” → mais comum, pode ser evolução do quadro tipo em “c”. Rígida, por cifose lombar rígida(L2 está centralizada) e lordose dorsal proximal (T10).

Cifose em Colapso
O tratamento expectante geralmente é inútil! As curvas progridem rápido, com 2-3 anos já são maiores que 100º! As escolioses que compensam ser observadas são as que não progridem rapidamente e inicialmente é menor que 20-30º, pode se tentar a órtese, mas com grande risco de ulcerações.
É dificil de tratar cirurgicamente, se operar precocemente, pode ter falha pela força de tensão sobre o implante e diminuir a altura do paciente. Se deixar para operar tardiamente, não se consegue uma correção satisfatória.
Um método que apresenta boa correção é a remoção do núcleo ossificante de uma vértebra superior e uma inferior à vertebra apical. Corrige cerca de 100º!!!!! Só pode ser realizada quando o nervo está intacto abaixo do nível da cifose. Se for feito em menor de 1 ano de idade, fazer banda de tensão, se maior que 1 ano, instrumentação de Luque. Se adolescente, fusão da coluna posterior com instrumentação.

Cifose rígida em “S”
Tem de abordar a cifose e lordose rígidas proximais. Faz-se excisão das vértebras entre cifose e lordose, fusão da vértebra apical até proximidade distal da coluna torácica , no nível da ressecção.


Quadril
O tratamento depende da paralisia sensorial.
Pela abertura da coluna, a posição do quadril fica prejudicada, muitas vezes o que pode levar a subluxação ou luxação. Para que isso não ocorra, deve-se mantê-lo na posição prona – flexão e 60º de abdução. Manter tala por 3 meses de vida.

Joelho
Contratura >70º
Deformidades >20º incompatível com órteses

Paraplegia Torácica
Paciente não apresenta sensibilidade ou controle muscular sobre as extremidades inferiores. O quadril pode ter luxação do quadril(encontrar causa associada), mas não é comum, devido a falta de função muscular.
“ É melhor um quadril luxado e flexível, do que fixo e rígido”
A órtese deve estabilizar o quadril, joelhos e tornozelos e devem ser trocadas periodicamente.

Paraplegia Lombar Superior (+ comum)
L1-L2.
Tem sensibilidade na articulação anterior do quadril e coxa. Tem função motora do iliopsoas e adutores, que fazem adução e flexão do quadril com contraturas. Com alta taxa de luxações.
O tratamento mais usado é a obtenção da ADM pela liberação da contratura, incluindo iliopsoas e adutores. Pode ter o quadril luxado, desde que tenha ADM!!! Com a sensibilidade intacta, usar a órtese reciproca ou com direcionamento para o quadril para adultos jovens.

Paraplegia Lombar Média e Inferior
L3-L5. Tem sensibilidade abaixo do joelho e é capaz de deambular sozinho, mas com dificuldade. Tem flexão e adução do quadril, extensão e flexão fraca do joelho. Pode ter dorsiflexão e eversão do pé.
Existe um aumento na rotação, abdução, adução.
Apresenta desequilíbrio muscular, pelo fortes flexores e adutores do quadril, que prevalecem sobre fracos ou ausentes extensores e abdutores do quadril.Leva a luxação do quadril, que geralmente ocorre aos 3-4 anos.
A abordagem para instabilidade do quadril deve ser corrigida com transferências tendinosas. Inicialmente fazia-se transferência do iliopsoas para o grande trocânter, que reduzia o quadril, mas apresentou dificuldades para subir escadas, por haver extensão do joelho pelo reto da coxa.
Pode-se ainda fazer transferência dos adutores longo e curto e grácil para isquio e tensor da fáscia lata posteriormente para ilio e para tendão do glúteo máximo.
Melhora o índice acetabular e mantêm a redução. Melhora em até 70% a marcha dos pacientes. É necessário corrigir deformidade do acetábulo e fêmur.
Se quadril luxado ao nascimento, esperar até 1ano para reduzir, para evitar inteferência no desenvolvimento motor. Se entre 1-6 anos, redução aberta e plicatura capsular, sem deformidade do colo femoral, osteotomia varizante de encurtamento. A osteotomia pélvica(depende do cirurgião) é preciso de fazer se displasia acetabular grave.
As cirurgias devem ser feitas antes dos 4 anos, pois após essa idade, a displasia é tão grande, que não podem ser reduzidos.

Paraplegia Sacral
Estabilidade intrínseca e sensibilidade preservada e controle motor. A luxação é rara, se ocorrer deve ser tratada com displasia do desenvolvimento.

Joelho
A função do joelho depende de ausência de deformidade e presença de estabilidade.
As 3 deformidades que podem impedir a deambulação são: contratura em extensão ou hiperextensão, contraturas em flexão (espasticidade de isquiotibais ou gastrocnêmio pela paraplegia lombar) e deformidades rotacionais em valgo(paraplegia alta – encurtamento da banda iliotibial e por forças da deambulação) .
Contratura em extensão ou hiperextensão → apresentação pélvica com hiperextensão de joelhos, hiperflexão de quadris e pés tortos.
Tratamento : FTP dos 18 meses a 2 anos, se não houver resposta , cirurgia. V-Y plastia do quadríceps.
A contração do joelho maior que 30º, diminui a probabilidade da criança andar.
A contratura ocorre pelo desbalanço dos flexores e extensores, a flexão persistente do joelho na fase de apoio, diminuição da flexão na fase de balanço.
É necessário uma capsulotomia posterior, estendendo do LCM ao LCL, LCA precisa ser ressecado, nem que parcialmente. Transferência do bíceps femoral e semimembranoso para o gastrocnêmio – ajuda na extensão, sem flexionar o joelho.
Em crianças com 6-7 anos, pode ser necessário uma osteotomia femoral distal.
Na paraplegia lombar superior e torácica, manter órtese.


Os objetivos do tratamento são alinhar o pé, e produzir estabilidade durante a marcha,
75% dos pacientes com mielomeningocele apresentam alterações nos opes.

Deformidades Talipes Equinovaro( pé torto)
30% dos pacientes apresentam ao nascimento
Corrige até 50% da deformidade.
Tenta-se método conservador com gessos até os 3 meses de idade, se insucesso, cirurgia com 1ano → liberação subtalar circunferencial completa radical.
A cabeça talar gira cai em direção plantar , produzindo um tálus vertical congênito.
Os tendões do tibial anterior e fibulares devem ser liberados.
“ É melhor um pé flácido,mas capaz de usar uma órtese, do que um pé deformado com atividade muscular que é inapropriado para ficar de pé”.
Na lesão leve, acesso de Cincinnati, Turco ou 2 incisões de Carroll podem ser usadas.
Na lesão grave é necessário um acesso medial posterior(póstero-lateral até maléolo medial) ou colocar expansor de tecido subcutâneo no pré op. Necessita corrigir 90º de rotação do tálus. Dificuldade com o fechamento de subcutâneo e pele.
Osteotomia em cunha de fechamento do cubóide, aberta do cuneiforme com transferência de osso do cubóide para 1º cuneiforme, e osteotomia do 2º e 3º MTT, sendo fixado com fios K.
Retirar fios em 1 mês, colocar órtese após 2 meses.
Se deformidade equinovara recorrente, talectomia. E na criança mais desenvolvida, artrodese tríplice.

Deformidade do Calcâneo
No RN ocorre por contração sem oposição do tibial anterior, extensores dos dedos dos pés ou fibulares. A deformidade pode ser calcanea valga, calcânea, calcânea vara. O calcâneo pode se tornar vertical sobre o tálus.
Pela falta de sensibilidade, pode ocorrer ulcerações no calcanhar na adolescente.
Tratamento conservador raramente é bem sucedido. Gesso com manipulações.
Se menores de 5 anos, transferência do tibial anterior através da membrana interóssea e fixado no calcâneo. Já na deformidade grave, deve ser feito a liberação do tibial anterior.
Em maiores de 5 anos, osteotomia do calcâneo com deslocamento do fragmento posterior.
Se úlcera, tratá-la antes da cirurgia.
Deformidadde pé → encurtamento da fíbula

Deformidade em Valgo no RN
Contraturas da musculatura lateral do pé, deformidade do calcâneo em equino, luxação lateral do calcâneo.
Tratamento conservador : manipulações pode ser tentado: flexão plantar, rotação do calcâneo dob o tálus. Se não corrigir, com 1 ano, liberação peritalar extensa.

Deformidade em Valgo na criança mais velha
Rotação externa de pé e tornozelo – pode chegar a 60º. Risco de úlceras
Causa idiopática, mas acredita ser força de reação do solo durante a fase de apoio sem controle apropriado do tibial posterior.
Tratamento cirúrgico: osteotomia supramaleolar, corrige valgo e rotação. Se rotação externa mínima, epifisiodese medial tibial. E em pacientes jovens ainda pode-se fazer e deformidade leve de valgo com calcâneo e rotação tibial externa → tenodese calcaneo-fibular no tendão de Aquiles -70% de bons resultados.

Deformidade do Pé Cavo
Dedos em garras.
Paraplegia sacral
Tração do tibial anterior no mediopé → dorsiflexão ou hiperextensão das MTF. Fibular longo traciona 1º MTT.
Existe paralisia do gastrocnêmio que deixa o pé em flexão plantar. Paralisia de mm, intrínsecos(não flete nem estende as MTTF). → deformidade cava progressiva → com varo secundário associado ou não.
Tratamento conservador tem solução temporária. Cirúrgico → correção de deformidade óssea e contratura de tecidos moles e restauração do desequilíbrio muscular. Em crianças pequenas, fasciotomia plantar + órtese.
Cavo rígido → fasciotomia plantar + osteotomia metatarsal. Para ter pé plantígrado para suportar órtese.
Pode-se fazer transferência do tibial anterior para o mediopé. Para melhorar o desequilíbrio muscular dos dedos dos pés, transferência dos extensores longos para cabeça dos metatarsais, com fusão das IIFF.

Artropatia de Charcot
Degeneração progressiva com perda da sensibilidade protetora.
Em pacientes adultos jovens.
Inicial após trauma leve → flogose sem dor → microfraturas ( Rx inicial sem alterações)→ Tratamento inical: proteção da articulação – tala gessada ou gesso. → redução da flogose em 1-2 sem. Se recorrente, manter proteção por período mais prolongado. → cicatrização em 6-8 sem.
Se não tratar, degeneração da articulação, a proteção com órtese, pode ser feita por 6-8 meses → até que ocorra evidência de cicatrização do segmento avascular.

Dispositivos Ortóticos
Têm o objetivo de deixar o pé plantígrado. Deve transmitir força reativa do solo para a tíbia anterior.
É necessário que o pé simule 10º de dorsiflexão para levar a tíbia além da fase de apoio médio no próximo passo.
A órtese para S1-S2 é mais prejudicial ao joelho que benéfico para o tornozelo-pé.

Fraturas de Fêmur e Tíbia
18-45% pós imobilização pós-operatória.
Trauma mínimo principalmente após imobilização com gesso. Geralmente as fraturas
são metafisárias ou epifisárias. O pico de fratura é de 3-7 anos.
A fratura relaciona-se ao nível de paralisia e imobilização pós operatória.
Apresenta flogose no local do fratura, geralmente diagnosticado como celulite ou osteomielite.
Imobilizar e depois fazer descarga de peso precoce,mas esperar no mínimo 1 sem pós imobilização para evitar refratura.


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:40
Tipo do Texto: Deformidades congênitas
Category: Pediátrica
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