Traumatologia e Ortopedia
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 Paralisia obstétrica 
Paralisia obstétrica
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GENERALIDADES :

A paralisia obstétrica(po) é definida como uma paralisia flácida( parcial ou total) do MMSS secundário á uma lesão do plexo braquial causada pelas manobras do parto. A incidência e gravidade vem diminuindo ao longo tempo devido ao aperfeicoamento dos cuidados obstétricos.

II-ETIOLOGIA :
=> O trauma ocorre por estiramento forçado de um ou mais componentes do plexo braquial por tração :
- apresentação pélvica :a cabeça é extraída por forte flexão lateral no tronco e no pescoço lesando o plexo
- apresenteção em vértice : os ombros são liberados através da flexão lateral forçada da cabeça e pescoço
- fórceps : pode contudir diretamente o plexo braquial.
=> Os fatores de riscos são : - alto peso ao nascer(01kg a mais que a média) /- trabalho de parto prolongado
- apresentação pélvica / - distócia de ombro
=> Estudos comprovaram que a maioria das rupturas ocorrem no plexo inferior ( mais frágil que o plexo superior ) e á nível do forame ou dentro do sulco do processo transverso. A avulsão das raízes nervosas á nível da medula frequentemente cursa com lesão do neurônio motor superior
III-CLASSIFICAÇÃO :
=> Gravidade da Lesão : -Lesões Leves : estiramento de fibras nervosas + edema perineural + hemorragia . Ocorre uma recuperação completa com a absorção do edema.
-Lesões Moderadas : estiramento + arrancamento + hemorragia intra e extra neural. A recuperação na maioria das vezes é lenta e incompleta devido á lesão por arrancamento .
- Lesões Graves : ruptura completa dos troncos do plexo ou uma avulsão real das raízes da medula espinhal. Neste tipo a recuperação é muito ruim.
=> Nível da Lesão : - Paralisia de Erb-Duchenne(paralisia do braço superior -75%) : acometimento da Quinta e Sexta raízes nervosas cervicais e suas derivações .
- Paralisia de Klumpke ( paralisia do braço inferior -raro) : acometimento á nível da oitava raiz cervical e primeira raiz torácica.
- Paralisia Total do Braço(24%) : existe algum tipo de envolvimento em todos os componentes do plexo .

IV-QUADRO CLÍNICO :
=> Imediatamente após o nascimento o membro afetado fica sem movimento ao lado do tronco com o cotovelo em extensão. É necessário ressaltar sobre 02 reflexos que caracterizarão os tipos de paralisia :
A) Reflexo de Moro consiste em : manter o pcte em decúbito dorsal + abdução e extensão dos MMII E MMSS. Após isto estimula-se o paciente com a extensão do pescoço(existem várias maneiras e uma delas é elevar o bebê acima da mesa segurando suas mãos em seguida libera-as rapidamente) e o reflexo será abdução e extensão dos MMII e MMSS + extensão dos dedos(em leque ) + flexão das falanges distais do 1o e 2o quirodáctilo. Em seguida ocorre flexão e adução do MMSS semelhante á um abraço .
B) Reflexo de preensão corresponde á um dedo ou lápis colocado pela bordo ulnar da palma da mão estimulando o tono flexor e os dedos agarrarão o objeto ; se tentar puxar ela aumentará o tonus da flexão dos dedos podendo ser suspenso c/ o objeto que está segurando .
=> Klumpke : ocorre comprometimento dos flexores longos dos dedos e músculos intrínsecos da mão c/ presença do reflexo de Moro e perda do reflexo de preensão. A presença da síndrome de Horner ipsilateral ( miose , ptose e enoftalmia )e / ou paralisia dos músculos paraescapulares indica presença de lesão das raízes antes de formar os troncos do plexo braquial => Erb-Duchene : comprometimento dos músculos , deltóide ; manguito rotador ; bíceps ; supinador e braquiorradial mantendo o braço em rotação interna e pronação. Os dedos e punhos possuem uma mobilidade ativa normal . Ausência do reflexo de Moro porém presença do reflexo de preensão
=> Paralisia Total : não há tônus muscular ,sem sensibilidade c/ reflexo de preensão ausente .
=> Outra característica importante é a presença de deformidades residuais nas articulações :
A)Ombro : as deformidades são classificadas de acordo com Zancolli em grupos e subgrupos :
-grupo I(90%): contratura em rotação medial – adução s/ subluxação(A) ou c/ subluxação posterior(B); contratura em rot lateral-abdução c/ subluxação ou luxação antero-inferior(C) ; contratura de abdução pura(D). A contratura em rotação medial e abdução é a mais comun e ocorre devido á paralisia dos músculos do manguito rotador(posterior) ,deltóide post e médio associado á contratura miostática do musc subescapular, peitoral maior, redondo maior e grande dorsal. O tipo A e B podem ser diferenciados entre si pelo sinal da elevação escapular de Putti( cotovelo fletido 90o + ombro aduzido e rodado lateralmente = se houver subluxação ou luxação posterior a borda supero-medial da clavícula se elevará ). Esta posição c/ o tempo leva
á displasia glenoidal(alargamento e achatamento) c/ deslocamento da cabeça umeral . Posteriormente o acrômio vira-se p/ baixo e o processo coracóide alonga-se interpondo na articulação glenoumeral
A contratura em abdução – rotação lateral é causada pela fibrose e contratura do manguito posterior associado á abdução do ombro para compensar a limitação da rotação lateral . O sinal de Putti é positivo( devido á contratura muscular) só que a manobra é diferente(rotação medial + adução)
A contratura de abdução pura(raro) é causada pela contratura isolada do músculo supraespinhal com sinal de Putti positivo após a adução do ombro
- grupo II: corresponde á paralisia flácida pura s/ contratura muscular, subluxação ou luxação . Neste caso o sinal de Putti é negativo .
B) Cotovelo : desenvolve contratura em flexão devido á ação excessiva do bíceps e braquial . Dentre as alterações ósseas associadas destaca-se a hipertrofia do olécrano e processo coronóide. A luxação posterior da cabeça radial pode ocorrer se o membro acometido for imobilizado por longo tempo em flexão(contra-resistência do tríceps leva ao encurvamento da ulna alterando a articulação radioulnar proximal ) e supinação( sofre contra-resistência do pronador redondo espástico ) . Estas alterações aumentam a presão da cabeça radial contra o capítulo levando ao crescimento ósseo anormal culminando c/ “deformidade em baqueta de tambor”( achatamento e chanfradura anterior da epífise radial proximal )levando á luxação da cabeça radial.
C) Antebraço e Mão: deformidade em pronação(devido á paralisia dos supinadores ) é a mais comum e se não corrigida pode levar também á luxação da cabeça radial. A deformidade em supinação ocorre devido á paralisia dos pronadores e o tracionamento do bíceps(que pode levar ao encurvamento do rádio ao redor da ulna assim como a luxação anterior da cabeça). No Klumpke é que ocorre paralisia dos músculos da mão
V-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
- fratura do úmero / - epifisiólise umeral proximal / -fratura de clavícula / - osteomielite / - pioartrite
Portanto quando houver suspeita de paralisia obstétrica deve-se solicitar Rx de clavícula e MMSS .

VI – TRATAMENTO :
A) Conservador : objetivo do tratamento é previnir o desenvolvimento de contraturas durante a recuperação espontânea. No passado imobilizava-se o membro em abdução(70o ), flexão(10o ) e rotação lateral do ombro(90o ) c/ supinação do antebraço( tala em estátua da liberdade ). Este método foi abandonado devido aos casos de luxação umeral e da cabeça radial que as crianças apresentavam. Atualmente o tratamento é fisioterápico(3 á 4 vezes ao dia ) com movimentação de todas as articulações do MMSS acometido em seu total arco amplitude fisiológica .
Na paralisia dos flexores do cotovelo e supinadores do antebraço em uma criança de 04 á 06 semanas pode-se usar por 03 meses uma órtese cotovelo-punho c/ flexão do cotovelo( 60o ) e antebraço supinado ( máximo de 45o). A órtese é retirada algumas horas pela manhã e á tarde p/ a fisioterapia e completado o período é usada apenas á noite por mais 02 á 04 meses
B) Cirúrgico : o reparo neurocirúrgico precoce só está indicado em lesões totais após 03 meses de idade pois é o tempo necessário p/ haver recuperação espontânea. Em casos de paralisia parcial do plexo os resultados da neurorrafia precoce não são satisfatórios. Nestes casos recomenda-se a correção das deformidades residuais que venham existir após 03 anos de idade . Deformidades residuais :
=> Ombro : 1) tipo IA: liberação da contratura miostática através do alongamento do subescapular e peitoral maior e aumento da força de rotação lateral do ombro através da transferência do redondo maior e grande dorsal para a diáfise umeral ( Técnica de Sever-L’Episcopo modificada por Green ).O Tchdjian recomenda a inserção do grande dorsal e redondo maior no manguito rotador.
2) tipo IB: osteotomia em rotação lateral do úmero. Esta técnica também pode ser indicada nos casos em que o redondo maior e grande dorsal estão paralisados mesmo s/ luxação glenoumeral .
3) tipo IC: alongamento do infraespinhal(através da interposição do redondo menor) e se houver incongruência articular realiza-se á osteotomia em rotação medial .
4) tipo ID: alongamento em Z do infraespinhal contraído
5) tipo II : se mesmo com a paralisia flácida houver sensibilidade na mão a flexão do cotovelo é obtida pela transferência do esternocleidomastóideo(Técnica de Bunnel) ou do peitoral maior ( Técnica de Clark) . Se houver perda da sensibilidade da mão é recomendável a realização de uma amputação abaixo do cotovelo para uso de uma órtese funcional .
=> Cotovelo: se a deformidade em flexão for > 40o á 50o ( sem resposta ao tratamento conservador com fisioterapia + imobilização em máxima extensão ) indica-se a cirurgia( ressecção do processo olecraniano hipertrofiado + alongamento do braquial e do bíceps ). Se houver luxação da cabeça radial detectada precocemente realiza-se sua redução mediante o encurtamento do rádio(em sua diáfise média ). Se detectada tardiamente aguarda-se o término do crescimento e realiza a sua ressecção.
=> Antebraço : nas contraturas em pronação resistentes ao tratamento conservador( mobilização em supinação forçada + imobilização em supinação e flexão) recorre-se ao alongamento do pronador redondo com transferência do flexor ulnar do carpo para o radio distal(se a musculatura dorsoflexora estiver normal ) ou para o extensor curto do carpo( se houver fraqueza na dorsoflexão do punho ) .Nas contraturas em supinação refratárias ao tratamento conservador realiza-se a transferência do tendão do bíceps braquial para o lado lateral do radio


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Autor: Dublê
Data: 24/2/2020, 10:41
Tipo do Texto: Infanto-juvenil
Categoria: Pediátrica
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