Traumatologia e Ortopedia
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 Espondilolistese 
Espondilolistese
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Definição
Espondilólise é o termo usado para refere-se a um defeito na pars interarticularis da vértebra, sendo mais comum ao nível de L5 na criança ou no adolescente.
Espondilolistese refere-se ao deslizamento para frente de uma vértebra sobre a vértebra caudal seguinte. Devido ao defeito ser mais comum em L5, o deslizamento resultante é mais comum neste nível, com L5 deslizando para frente sobre S1.

Epidemiologia
A incidência de espondilólise é 0% ao nascimento, 4% aos 6 anos, elevando-se para a taxa adulta de 6% por volta dos 14 anos.
A maior incidência é em crianças do sexo masculino, e a menor em negros. A maior incidência é encontrada entre esquimós do Alasca, com uma taxa de 26%, com taxa mais alta entre os esquimós do norte do rio Yukon.
Dos dois tipos de espondilolistese visto em crianças, o tipo displásico ou congênito é o menos comum. Tem uma razão mulher:homem de 2:1, e totaliza 14 e 21% dos casos em vários estudos. A maioria não progride além de 50% de deslizamento devido ao impacto do arco neural intacto sobre os elementos neurais. Essas crianças tem maior risco de lesão neurológica, isto é, síndrome da cauda eqüina, do que aquelas com espondilolistese ístimica.
A espondilolistese ístimica é muito mais comum. Foi reportada a incidência de 4,4% aos 6 anos, aumentando para 6% na idade adulta. Alguns autores sugerem que a espondilolistese é mais comum que a espondilólise, com apenas 22% dos pacientes apresentando apenas espondilólise na apresentação inicial.
Embora a incidência seja duas vezes maiores em indivíduos do sexo masculino, deslizamentos de graus altos são quatro vezes mais freqüentes no sexo feminino.
Na adolescência, a progressão ocorre durante o estirão do crescimento, e é mais comum em meninas, e na espondilolistese displásica.

Etiologia
A etiologia exata é desconhecida, estando relacionadas a fatores genéticos, predisposição congênita, trauma, postura, crescimento e fatores biomecânicos.
É encontrada uma incidência de 19 a 69% em parentes de 1º grau. Além de uma maior incidência de espinha bífida de S1.
Trauma é considerado um fator causal. Isso é confirmado pela maior incidência em certos esportes (ginastas do sexo feminino, jogadores de futebol americano, levantadores de peso e na doença de Scheuermann). Além disso a espondilólise não tem sido relatada em adultos que nunca andaram, apontando para a importância dos efeitos mecânicos da postura ereta.
O crescimento definitivamente tem um papel na etiologia, como evidenciado pelo fato que os defeitos não ocorrem no recém-nascidos. O aumento é mais acentuado durante o estirão do crescimento do adolescente. A variedade displásica, com uma pars alongada, tem um padrão familiar forte com orientação anormal da feceta e espinha bífida de S1.

Quadro clínico e exame físico
Geralmente são detectadas como um achado radiográfico, quando assintomáticos. Entretanto, estas entidades são frequentemente encontradas como causa de dor na região inferior das costas em crianças e adolescentes. A época mais comum disso é no estirão de crescimento, entre 10 a 15 anos. A dor deve ser de natureza crônica, geralmente sendo exacerbada por esportes ou outras atividades físicas, e aliviada por repouso ou restrição das atividades.
Dor radicular é pouco usual no adolescente e é mais comum no adulto. Geralmente está comprometida a raiz de L5, resultante da instabilidade do segmento acometido.
À medida que o corpo vertebral se desvia anteriormente, o paciente assume uma postura lordótica acima do nível do deslizamento para compensar o desvio. O sacro torna-se mais vertical, e as nádegas parecem em forma de coração por causa da proeminência do sacro.
Estas crianças andam com uma marcha espástica peculiar, descrita por Newman como ‘gingado pélvico’ por causa do retesamento dos músculos isquiotibiais e a cifose lombossacra.
Escoliose é relativamente comum nestes pacientes mais jovens, e é de três tipos: ciática; olistésica; e idiopática. Ciática é uma curva lombar causada por espasmo muscular. Não é uma curva estrutura, e ela resolve-se com decúbito ou alivio dos sintomas. A olistésica é uma curva lombas torcional com rotação que se funde com o defeito espondilótico e resulta do deslizamento assimétrico da vértebra. Geralmente se resolvem após o tratamento da espondilolistese. Quando escoliose idiopática e espondilolistese ocorrem juntas, elas devem ser tratadas como problemas separados.

Imagens
A avaliação inicial consiste em radiografias em pé laterais e póstero-anteriores da coluna lombossacra. É importante reconhecer que o grau de deslizamento difere nas posições supina e em pé, e que a incidência em pé mostra um deslizamento maior.
Para melhor avaliação da pars, incidências obliquas da área lombossacra são necessárias. Incidências em flexão e extensão podem ser pedidas para demonstrar a mobilidade, para melhor planejamento operatório.
Nos casos em que o defeito é fortemente suspeito, mas não é visto nas incidências obliquas, uma TC pode ser solicitada. A RNM é solicitada na vigência de déficits neurológicos.
• Cachorro  nariz = processo transverso; olho = pedículo; orelha = processo articular superior; pescoço = pars; costas = lâmina; perna da frente = processo articular inferior.
• Medidas:
• Porcentagem de deslizamento (Meyerding)
• Ângulo de deslizamento  perpendicular a linha posterior no sacro + linha da placa superior de L5
• Rotação sagital  ângulo entre a linha posterior do sacro e a parte posterior de L5 (valor igual ao ângulo de deslizamento)
• Inclinação sacral  ângulo entre a linha posterior no sacro e a vertical

Classificação:

Wiltse, Newman e Macnab (cinco tipos)

• Tipo I  displásica ou congênitas. É devido a uma anormalidade congênita das articulações facetárias L5-S1, consistindo de uma orientação mais transversa das facetas. Isso permite o deslizamento das vértebras para frente com um arco neural intacto.

- Tipo I: Displásica (congênita)
- Anomalias congênitas das facetas superiores ao sacro ou inferiores a L5
- Sem defeito na pars interarticularis
- Permite escorregamento de L5 sobre S1
- Existe associação a espinha bífida de L1 ou L5
- Basile
- I-A: processos articulares displásicos L5-S1
- Se arco posterior intacto: sintomas com grau pequeno de escorregamento
- Se espinha bífida grande L5-S1
- Escorregamento pode ser grave - Listese ocorre antes do que outros tipos
- Tensão de isquiotibiais é grave mas neurologicamente intactos
- Necessitam de artrodese
- I-B: processos articulares com orientação sagital entre L5-S1
- Escorregamento grande é raro
- Lombalga, espasmo lombar e de isquiotibiais e alteração da marcha
- Artrodese in situ não resolve os sintomas dos doentes a curto prazo

• Tipo II  ístimica. Defeito na pars que permite o deslizamento para frente, com as articulações facetárias normais. Há 3 subtipos:
1. fratura lítica da pars
2. pars alongada mas intacta
3. fratura aguda da pars

- Tipo II: Ístimca
- Defeito na pars interarticularis: permite escorregamento de L5 sobre S1
- Geralmente não há déficit neurológico por alargamento do canal
- 3 tipos:
- Pars articularis alongada mas íntegra
- Fratura aguda da pars articularis
- Lítico: fratura de estresse na pars articularis
- II-A (Texto – Basile)
- Tipo espondilolítica por separação ou dissolução da pars
- Forte componente herediário - Raro antes dos 5 anos
- II-B (Texto – Basile)
- Pars alongada, sem separação - Microfraturas que cicatrizam e alongam a pars
- História natural: raramente há progressão da listese no adulto
- Tratamento cirúrgico
- Não fazer descompressão na espondilolistese espondilolítica, independete do grau do escorregamento
- Área de artrodese:
- Regra de Wiltse:
- Se ângulo sacro-horizontal < 55º: somente L5-S1 - Se > 55º: incluir L4

• Tipo III  degenerativa. Artrite degenerativa das articulações facetárias, bem como degeneração do disco.

- Instabilidade intersegmentar com remodelamento dos processos articulares
- 6x mais comum em mulheres
- Mais comum entre L4-L5
- Raramente desvio > 1/3 do corpo vertebral
- Maioria pode ser tratada conservadoramente

• Tipo IV  traumática. Fratura aguda em uma área da vértebra que não a pars.

- pars articularis íntegra
- Fratura na área do gancho ósseo: pedículo, lâmina ou faceta
- Basile: ocorre por fratura da pars

• Tipo V  patológica.

- Resulta de doença óssea localizada e fraqueza estrutural óssea como osteogênese imperfeita

Meyerding (porcentagem de deslizamento)
• Grau I  1 a 25%
• Grau II  26 a 50%
• Grau III  51 a 75%
• Grau IV  76 a 100%
• Grau V espondiloptose

- Ângulo de escorregamento (Boxall)
- Intersecção da linha paralela inferior de L5 e linha paralela posterior do corpo de S1
- Bom preditor de instabilidade ou progressão
- Progressão se > 55º, mesmo após artrodese posterior


Sistema de graduação de espondilolistese de Newman  o grau de deslizamento é medido usando-se dois números. Um ao longo da borda superior do sacro e o segundo ao longo da porção anterior do sacro; A = 3 + 0; B = 8 + 6; C = 10 + 10.

- Instabilidade:
- Cifose significativa localizada (alto grau de escorregamento)
- Alterações ósseas como L5 trapezóide - Sacro em forma de domo
- Displasia significativa
- Maioria das espondilolisteses em crianças e adolescentes são do desenvolvimento

- Criança
- Durante o início da deambulação  forças deformantes mecânicas
- Pars sob estresse que pode alongar ou fraturar
- Disco pode falhar precocemente  instabilidade  progressão
- Estabilização precoce pode impedir a progressão e cirurgia mais perigosa

Tratamento
Espondilólise adquirida
Em uma criança assintomática, que já completou seu crescimento, o acompanhamento não é necessário. E a criança esta liberada para a prática de esportes.
O tratamento da espondilólise a partir de uma fratura de fadiga em crianças e adolescentes despende dela ser aguda ou crônica. Uma imagem cintilográfica de SPECT é útil para determinar se o processo é agudo ou crônico. Se a imagem for positiva, uma TC da área suspeita pode ser solicitada.
Se a SPECT revelar atividade metabólica e uma TC mostrar espessamento da pars, evitar atividade agravante ou uso de órtese podem ser métodos eficazes de tratamento.
Se a SPECT for metabolicamente ativa e a TC indicar uma fratura por fadiga, uma experiência de 3 a 6 meses de tratamento com órtese está justificada. Se o defeito não se consolidar em 6 meses, a continuação da órtese não é indicada. O melhor método para avaliar consolidação é a TC.
Crianças e adolescentes com espondilólise de longa duração são tratados com medidas não-operatórias de rotina. Atividades intensas são restringidas, e prescritos exercícios de fortalecimento dorsal, abdominal e tronco. Se os sintomas forem mais graves, pode ser necessário um breve período de repouso no leito ou imobilização.
Se uma criança não responder às medidas conservadoras, deve ser excluídas outras causas de dornas costas, como infecção, tumor, osteoma osteóide ou disco herniado.
Em pacientes sintomáticos com um defeito estabelecido da pars, pode ser considerada a possibilidade de reparação direta. Os princípios desta reparação de pseudartrose são os mesmos de ossos longos: desbridamento, enxertia local e compressão. Se a reparação for indicada, deve ser realizado uma RNM para se avaliar o estado do disco. Se a degeneração discal for importante, uma artrodese nesse nível pode ser uma escolha melhor.
Fusão póstero-lateral é o tratamento convencional para espondilólise sintomática que não responde ao tratamento conservador. A fusão de L4 não é necessária. O procedimento de Gill ou uma laminectomia ampla em uma criança não é necessário e pode levar à espondilolistese.

Espondilolistese do desenvolvimento
Tratamento conservador
Restrições das atividades, reabilitação muscular espinhal, abdominal e do tronco e outras medidas como o uso de órtese podem ser suficientes.
Está indicado para deslizamentos menores que 30 a 50% na criança em crescimento, e para alguns deslizamentos maiores no adolescente maduro.
Observação. Qualquer deslizamento assintomático menor de 30 a 50% em uma criança com crescimento ativo deve ser observado quanto à progressão com radiografias lombossacrais laterais. Esse também é o tratamento para adolescente maduro assintomático com deslizamento menor que 50%. Se houver um aumento na espondilolistese, estabilização cirúrgica está indicada.
Redução de atividade. Em uma criança em desenvolvimento com dor na parte inferior das costas e um deslizamento menor que 30 a 50% é aconselhado limitar as atividades esportivas e exercícios. Após melhoras dos sintomas, essas atividades podem ser retomadas.
Uso de órteses. Se a dor não diminuir com a restrição das atividades, o uso de uma TLSO por 6 a 12 semanas pode ser benéfico.

Tratamento operatório
Deve ser considerada para a criança sintomática que não responde ao tratamento não-operatório por 9 meses a 1 ano, músculos isquiotibiais retesados persistentes, marcha anormal e deformidade pelve-tronco. E quando a dor não permite a participação total em atividades normais.
Além disso, uma criança em desenvolvimento com um deslizamento maior que 30 a 50%, ou um adolescente maduro com um deslizamento maior que 75%, devem ser tratados cirurgicamente, mesmo na ausência de sintomas.
Desenvolvimento de um déficit neurológico é uma indicação para intervenção cirúrgica, do mesmo modo que uma progressão do deslizamento, o que indica uma displasia grave.
Em pacientes sintomáticos com deslizamento maior que 50% pode ser indicado a cirurgia.
Laminectomia isolada em uma criança em crescimento é contra-indicada porque ocorrerá ainda mais deslizamento.
Artrodese. O procedimento cirúrgico usado para tratar a espondilolistese é a artrodese póstero-lateral. A abordagem é com uma incisão na pele colocada na linha média, e uma abordagem de linha média ou paramediana para a coluna. A abordagem de linha média é utilizada quando se executa uma descompressão. Quando não é necessário a descompressão utiliza-se a via paraespinhal.
O procedimento básico é uma fusão póstero-lateral de L5-S1. A fusão é estendida até L4 em deslizamentos maiores (50%) e quando for menor que 50% mas o processo transverso de L5 for muito pequeno.
Descompressão. Normalmente é a raiz de L5 a afetada, sendo comprimida no nível foraminal pela parte proximal da pars, a medida que desliza para frente com o corpo vertebral, ou pelo tecido fibrocartilaginoso na pars defeituosa. Os casos com compressão verdadeira são uma indicação para descompressão. A presença de isquiotibiais tensionados não são um sinal de compressão da raiz.
Redução. Os procedimentos de redução foram associados com tempo operatório aumentado, complicações e reoperações. Em pacientes imaturos, grau III e IV que podem ser parcialmente reduzidas em radiografias de flexão e extensão, uma fusão póstero-lateral pode ser feita juntamente com redução em aparelho. A redução diminui o ângulo de deslizamento e coloca a fusão sob menos esforço de tração. Ela também descomprime a porção anterior do sacro, possibilitando a remodelação.
Fusão anterior. Está reservado para os deslizamentos com graus mais graves (deslizamento>75% faz fusão anterior)
Redução instrumentada. Redução e fusão na espondilolistese altamente displásica com fixação interna e uma coluna sagitalmente alinhada podem eliminar a complicação da progressão da deformidade que provavelmente ocorrerá após fusão in situ.

Espondiloptose
Existe quando o corpo inteiro de L5 em uma radiografia em pé lateral está totalmente abaixo do topo de S1. Podendo ser realizado nesses casos vertebrectomia de L5.
O objetivo é restaurar o equilíbrio no plano sagital e evitar danos às raízes nervosas por estiramento da cauda eqüina e de raízes nervosas durante a redução.

Complicações
Pseudartrose  a taxa varia de 0 a 25%, sendo a maior parte na faixa de 15%, com uma taxa maior atribuída à espondilolistese grave.
Aumento do deslizamento  pode ocorrer na presença de uma fusão sólida. É mais comum após uma dissecção posterior, especialmente em seguida à descompressão. É também mais freqüente nos casos de maior deslizamento.
Complicações neurológicas  normalmente é uma lesão de L5. Além disso, a ocorrência de síndrome da cauda equina no pós operatório tem sido relatada após uma fusão póstero-lateral simples, sem descompressão ou redução.


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:52
Tipo do Texto: Adulto
Category: Coluna
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