Traumatologia e Ortopedia
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 Síndrome compartimental 
Síndrome compartimental
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1.) DEFINIÇÃO
- Aumento da pressão no interior de um espaço osteofascial fechado, que reduz a perfusão capilar até um nível inferior àquele necessário para que seja mantida a viabilidade dos tecidos
- esta situação pode ser gerada por dois mecanismos: aumento do volume no interior de um espaço fechado e redução do tamanho deste espaço

2.) EPIDEMIOLOGIA
- Mais comumente estão envolvidos compartimentos com estruturas fasciais ou ósseas relativamente não-complacentes, especialmente compartimentos anterior e posterior profundo da perna e volar do antebraço
- pode ocorrer em qualquer local em que o músculo esquelético esteja envolvido por quantidade substancial de fáscia: nádega, coxa, ombro, mão, pé, braço e músculos paraespinais lombares

3.) FISIOPATOLOGIA
- Condições clínicas que podem acarretar síndrome compartimental são: fraturas, lesões dos tecidos moles, lesões arteriais, overdose de drogas, compressão dos membros, queimaduras, inchaço pós-isquêmico, curativos constritivos e aparelhos de gesso muito apertados
- o aumento do volume no interior do envoltório fascial impermeável ou a redução do tamanho do espaço elevam a pressão exercida sobre os tecidos, excedendo a baixa pressão existente nas arteríolas intramusculares, ocasionando redução do fluxo sanguíneo na anastomose capilar e o desvio do sangue dentro do compartimento. Se a duração da redução desse fluxo for considerável, a isquemia microcirculatória ocasionará a necrose dos tecidos presentes no interior do compartimento
- à medida que aumenta a concentração de cálcio intracelular, decorrente da isquemia, a água flui para as fibras musculares complicando ainda mais o problema
- pressão compartimental normal: 4 mmHg
- Mubarak e Hargens: pressão de 30 mmHg é crítica para oclusão da microvasculatura compartimental
- Matsen: pressão de 45 mmHg diagnostica SC
- isquemia total de 8 horas: alterações muscular e nervosa irreversíveis
- método mais adequado: utilização da pressão arterial média com o coeficiente Delta-P (PAM menos pressão compartimental)
- limiar para Delta-P é 40 mmHg, após o qual é indicado descompressão cirúrgica
- Whitesides: uso da pressão diastólica, com fasciotomia indicada diante de diferença de 20 mmHg ou menos
- McQueen e Court-Brown: pressão diferencial inferior a 30 mmHg para indicação de fasciotomia
- as pressões compartimentais devem ser interpretadas à luz do grau de traumatismo imposto aos tecidos moles e da PAM do paciente, bem como em função dos sinais e sintomas clínicos


4.) QUADRO CLÍNICO
- No passado considerava-se os 5 P’s (pain, paralysis, paresthesias, pallor e pulselessness), mas estes somente estão presentes na SC bem estabelecida, quando fasciotomias já não têm resultados bem sucedidos na manutenção da função do membro
- Sintomas:
- dor desproporcional ao que se poderia esperar em relação à lesão sofrida pelo paciente
- dores que não cedem
- nenhum alívio após a retirada dos aparelhos de gesso ou bandagens
- parestesia na extremidade afetada (desenvolve-se após considerável comprometimento do fluxo sanguíneo)
- funcionamento dos nervos interrompe-se após 2 horas de isquemia total

5.) EXAME FÍSICO
- Dor à palpação do compartimento
- compartimento tenso ou inchado
- aumento da dor com a distensão dos músculos do compartimento
- deficiência sensorial do nervo que atravessa o compartimento
- fraqueza muscular
- pulso está presente no início da SC, mas desaparece posteriormente durante o desenvolvimento
- o reenchimento capilar também está presente no início

6.) MEDIDA DA PRESSÃO COMPARTIMENTAL
- Suma importância nos pacientes com trauma craniano
- pacientes incapazes de reagir à dor com inchaço do compartimento têm indicação absoluta para mensuração da pressão
- é complemento da avaliação do paciente
- técnicas para medida da pressão: infusão de Whitesides, dispositivo de Stic, cateter de mecha e cateter de fenda
- a maior pressão nos tecidos foi geralmente registrada ao nível da fratura ou a uma distância de 5 cm da mesma

7.) TRATAMENTO
ANTEBRAÇO
- três compartimentos: volar, dorsal e feixe móvel (segundo o Rockwood)
- quatro compartimentos: palmar superficial, palmar profundo, dorsal e enchimento móvel de Henry (braquiorradial e extensores radiais longo e curto do carpo) segundo Campbell
- compartimentos são interligados
- mão: quatro compartimentos interósseos dorsais, três palmares, e os compartimentos hipotênar, tênar e adutor
- fasciotomia do antebraço: via volar de Henry, via volar-ulnar ou ziguezague numa única incisão total da pele
- se anestesia do mediano ou fraqueza dos intrínsecos por ele inervados, deverá ser explorado no antebraço proximal, adicionalmente à descompressão do túnel do carpo
- fasciotomia dorsal se pressão continuar elevada: inicia 2 cm distal ao epicôndilo lateral seguindo em linha reta na direção da linha mediana do punho por 7 a 10 cm
- compartimentos interósseos dorsal e volar e adutor do polegar: duas incisões longitudinais no dorso da mão, entre segundo e quarto metacarpais
- tênar e hipotênar: incisões longitudinais do lado radial do primeiro metacarpal e lado ulnar do quinto metacarpal
- nos dedos: fasciotomia na face ulnar dos dedos indicador, médio e anular, e radial no polegar e mínimo (poupa ramos dorsais dos nervos digitais nas faces onde se necessita maior sensibilidade)
- fechamento das incisões a partir do 5º dia
- enxerto de pele parcial ao redor do 10º dia se não for possível fechamento secundário
- Contratura Isquêmica de Volkmann
- decorrente de necrose dos músculos devido a isquemia irreversível
- posição característica: flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho e adução do polegar, com metacarpofalângicas estendidas e interfalângicas flexionadas
- se contratura leve: imobilização dinâmica, treinamento funcional e uso ativo dos músculos. Depois de 3 meses, as unidades musculotendíneas podem ser liberadas ou alongadas. Entretanto, se múltiplas unidades comprometidas indica-se abaixamento muscular
- contratura moderada: compromete flexores profundos, flexor longo do polegar e possivelmente flexores do punho associado a alterações sensitivas do mediano e ulnar. Trata com abaixamento muscular, neurólise e excisão das massas fibróticas. Transferências de tendão e liberação completa dos flexores do punho e dedos em caso de falta de atividade útil dos flexores
- contratura grave: compromete flexores e extensores, com nervos estrangulados entre músculos contraídos e cicatriciais. Tratamento é excisão precoce de todos os músculos necróticos e neurólise do mediano e ulnar. Transferências tendíneas como procedimento secundário. Se indisponibilidade de motores para restaurar flexão dos dedos: transferência de músculo inervado livre (grácil)

PERNA
- Quatro compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo
- Anterior: músculos tibial anterior, extensores longos dos dedos e do hálux, e fibular terceiro, nervo fibular profundo e artéria tibial anterior que continua como artéria dorsal do pé
- Lateral: músculos fibulares longo e curto, e nervo fibular superficial, que se divide para formar os ramos cutâneos dorsal medial e dorsal intermédio do pé
- Posterior superficial: músculos gastrocnêmio, sóleo e plantar (inervados pelo tibial e irrigados pela tibial posterior e fibular, que se localizam no compartimento posterior profundo), e nervo sural
- Posterior profundo: músculos tibial posterior, e flexores longos do hálux e dos dedos
- Três técnicas de descompressão, mas as duas mais utilizadas são o método de duas incisões e e o método de só uma incisão que envolve uma abordagem perifibular (a terceira era fibulectomia que foi abandonada)
- Perifibular:
- incisão lateral reta, iniciada ligeiramente posterior e paralela à fíbula a vai até ponto acima do maléolo lateral
- libera fáscia entre sóleo e flexor longo do hálux, tendo acesso aos dois compartimentos posteriores
- parte anterior da incisão deve, logo em seguida, ser mobilizada para expor e descomprimir compartimentos anterior e lateral
- Dupla incisão:
- abordagem ântero-lateral para descomprimir compartimentos anterior e lateral. Incisão a meio caminho entre diáfise fibular e crista da tíbia
- abordagem póstero-medial para descomprimir compartimentos posteriores. Incisão 2 cm posterior à borda posterior da tíbia
- técnica de sutura “cordão de sapato” para fechamento secundário


- Número de compartimentos controverso (cinco para o Dr. Rockwood, mas há relatos de 4 até 9)
- descompressão exige três incisões separadas: duas dorsais paralelas, sobre diáfises do segundo e quarto metatarsais e outra na parte posterior do pé localizada na face medial do calcâneo

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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:02
Tipo do Texto: Trauma
Category: Área básica
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