Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Artroplastia total de joelho 
Artroplastia total de joelho
prótese, artrodese ...

- Anatomia
- Alinhamento estático
- Eixo mecânico do membro: linha do centro do quadril até o centro do tornozelo
- deve passar no centro do joelho
- Eixo mecânico interseciona a cortical femoral medial em 12-18 cm proximais
- Ângulo de 7º de valgo entre a diáfise femoral e tibial
- Linha transversa do joelho é perpendicular a linha média vertical do corpo
- Forma ângulo de 3º com o eixo da tíbia e 10º com o eixo do fêmur
- Distribuição de carga é mais medial (60-75%)
- Alinhamento dinâmico
- Marcha normal: carga medial maior do que a prevista
- Força de reação do solo direcionada lateralmente + angulação de 3º da tíbia  momento em varo
- Thrust lateral é resistido pelas forças estabilizadoras laterais dos ligamentos colateral lateral, cruzados, ligamento patelar e banda iliotibial

Próteses que substituem e que preserva o LCP. Tipos de Implantes/ Indicações. Argumentos p preservar o LCP:

1)A retenção do LCP fornece maior amplitude de movimento com um “rolar pra trás”femoral eficaz e superfície articular da tíbia relativamente plana. 2)Ligamento tem função de restrição ao desvio translacional do joelho. Nos modelos com substituição do LCP essa função é exercida pela geometria da prótese, resultando maior estresse na interface osso-cimento. 3) Indivíduos com próteses retendo o LCP tem marcha mais simétrica. 4)Menos retenção óssea é necessária no lado femoral. 5)Há função melhorada da articulação patelofemoral ao preservar o LCP. Argumentos p substituir o LCP: 1)LCP é doente com várias formas de artrose e contratura e então não tem função normal na ATJ. 2)Deformidade significativa pode ser corrigida mais confiavelmente substituindo o LCP, havendo melhor exposição cirúrgica especialmente em joelhos rígidos e naqueles com artrose grave. 3)Argumento mais impositivo q favorece substituição do LCP é o maior desgaste do polietileno com modelos q retém o LCP.


Eixos do membro inferior. Per operatório. Discutir Princípios do procedimento e Detalhes da Técnica.

- Planejamento pré-operatório
- Via de acesso
- Incisão na linha média
- Abertura do retináculo medial
- Liberação periostal medial:
- inclui o LCM que é elevado da tíbia para permitir translação anterior da tíbia
- Técnicas para exposições difíceis
- Rectus snip
- Extensão da via parapatelar medial
- No ápice do tendão quadríceps, artrotomia é continuada lateralmente através da porção proximal do tendão, em direção ao vasto lateral
- Útil para a maioria das exposições difíceis
- Vantagem: continuidade tanto do vasto medial quanto do vasto lateral
- Osteotomia do tubérculo tibial de 3-6 cm
- Pode ser reinserido por fios ou parafusos
- Descascamento subperiostal: pode ser necessário em joelhos anquilosados
- Inicialmente, exposição subperiostal da tíbia medial
- Depois, se necessário, fêmur distal superomedial e superolateral
- Métodos de alinhamento
- Método clássico
- Joelhos varos geralmente cortados com 7º de valgo
- Joelhos valgos, cortados com 4-5º de valgo
- Em obesos, corte limitado a 5º de valgo, mesmo que haja deformidade em varo
- Corte tibial neutro
- Método anatômico
- Valgo femoral em 9-10º de valgo anatômico
- Corte tibial de 2-3º varo
- Cortes criam 6-7º de valgo anatômico
Sucesso a longo prazo da ATJ tem relação com restauração do alinhamento normal do membro. Normalmente o eixo anatômico do fêmur e da tíbia formam ângulo em valgo de 6° + 2°. O eixo mecânico do MMII estende-se do centro da cabeça femoral ao centro da articulação do tornozelo, passando próximo ou através do centro do joelho. Qdo o eixo mecânico situa-se para a lateral, o joelho esta em alinhamento Valgo mecânico. Qdo o eixo mecânico esta p medial há um varo mecânico. Em um joelho normal, a superfície articular tibial esta em 3° de varo em relação ao eixo mecânico e a superfície femoral em 9° de valgo. Componentes tibiais colocados em mais de 5° de varo tendem a falhar por afundamento em mais varo. Assim, os componentes tibiais devem ser colocados perpendiculares ao eixo mecânico da tíbia no plano coronal (inclinação sagital pode variar dependendo do modelo articular a ser implantado, em geral com inclinação posterior de 3-5°). O componente femoral é que corrige a deformidade angular e é implantado em 5-6° de valgo, quantidade suficiente p restabelecer eixo mecânico neutro do membro. O alinhamento rotacional dos componentes da ATJ é difícil de discernir no RX, tornando esta analise uma determinação intra operatória. O joelho não roda sobre um eixo único como uma dobradiça. Os côndilos femorais rolam e deslizam sobre a tíbia com um centro mutável de rotação (descreve curva em “J”). Este conceito é conhecido como FEMORAL ROLL-BACK. Movimentos de lateralidade são restringidos por um bom balanço ligamentar.


- Liberação do LCM: LCM pode reduzir o espaço de flexão quando contraturado
- Sinal radiológico em cunha (wedge sign) indica correção incompleta do varo
- Alguns autores tiveram sucesso com técnicas que preservam o LCP
- Ressecção do LCP é mais fácil nas deformidades moderadas a graves
- Liberação medial
- Ressecção dos osteófitos mediais do fêmur e da tíbia
- Levantamento de bloco de tecido moles da tíbia proximal medial (periósteo, LCM profundo, LCM superficial, inserção dos tendões da pata de ganso). Mais posteriormente, na superfície articular, continua com a inserção do semimembranoso e cápsula posterior
- Distalmente, a liberação pode incluir a fáscia profunda que recobre o solear e o poplíteo
- Se associada a flexo, deve-se cortar a cápsula posterolateral

Quote:

- Classificação de Krackow para deformidade em valgo
- Tipo I: perda óssea femoral lateral e contratura de partes moles laterais; tecidos moles mediais intactos
- Tipo II: tipo I com alongamento dos tecidos moles mediais
- Tipo III: deformidade grave em valgo com mal posicionamento da linha articular proximal tibial (indicação de constrita)


- Liberação do LCL: Elevação da cápsula lateral, LCL, ligamento arqueado, tendão poplíteo, periósteo femoral lateral, banda iliotibial distal e septo intermuscular lateral
- Exceto a banda iliotibial, as demais liberações são feitas no lado femoral
- A banda iliotibial é liberada do tubérculo de Gerdy
- Seqüência da liberação é controversa
- Deformidade simples: liberação da banda iliotibial
- Deformidades moderadas a graves fixas:
- liberação dos tecidos moles femoral lateral aproximadamente 9 cm proximalmente
- Instabilidade posterolateral pode ocorrer no pós-operatório
- Liberação muito extensa pode causar osteonecrose


Code:
-   Técnicas
-   Insall
-   Cortes ósseos para criar superfícies congruentes e avaliar simetria do espaço
-   Preferência para não preservação do LCP
-   Corte transversal da cápsula posterolateral e complexo arqueado lateral ao poplíteo
-   Múltiplas incisões são feitas nos tecidos moles laterais contraídos
-   LCL e poplíteo são preservados para limitar a instabilidade posterolateral
-   Keblish: correção por via parapatelar lateral
-   Osteotomia do tibérculo tibial que é rebatido medialmente
-   Musculatura do compartimento anterior e trato iliotibial são elevados do tubérculo de Gerdy
-   Com o joelho fletido a 90º, LCL e poplíteo são elevados com retalho subperiostal, baseado proximalmente, na diáfise femoral lateral
-   O periósteo da fíbula proximal é elevado com o nervo fibular protegido e é feita a ressecção da cabeça da fíbula



- Contratura em extensão (joelho duro)
- Joelho duro: < 50º de ADM
- Avanço ligamentar ou tensionamento
- Tensionamento medial - Krackow
- Desinserção proximal com bloco de osso e reinserção mais proximal

- Genu recurvatum: raro
- Raramente grave, exceto da poliomielite
- Correção por ressecção óssea menor e uso de componente largo
- Nos casos paralíticos, risco de recorrência: utilizar prótese constrita


Per operatório da patela. Indicações do componente patelar/ Detalhes da técnica.

- Patela: componente patelar não é obrigatório
- Não deve deixar patela mais alta do que estava
- Pode-se deixar a patela de 2-3 mm menor - Deve-se deixar a patela com 10-15 mm de osso
- Componente deve ser medianizado

A função principal da patela é aumentar o braço de alavanca do mecanismo extensor em torno do joelho, assim melhorar a eficácia da contração do quadríceps. A forca do quadríceps exigida p extensão do joelho aumenta significativamente nos últimos 20 graus de extensão. O papel da artroplastia patelar universal na ATJ é controverso. Alguns autores mostraram melhores resultados com artroplastia patelar em virtude de menos dor peripatelar residual e força maior do quadríceps. Dor residual importante é a maior complicação de não se trocar superfície patelar. Segundo Scott e Reilly deve-se deixar patela com superfície original se: diagnóstico principal for de osteoartrose; cartilagem patelar satisfatória sem osso esclerótico; trilhamento patelofemoral congruente; forma anatômica patelar normal; nenhuma evidencia de artropatia inflamatória. O peso do paciente tbm influi: mais leves evoluem melhor. Deixar 10mm de osso no componente patelar.


Quote:
Parte metálica das próteses devem ser fabricadas com Cromo Cobalto
Próteses semi restritas são mais usadas hoje em dia
Acesso subvasto mantem estabilidade patelar e sua vascularização
Rigidez do joelho é evitada com cuidados e exercícios no pós operatório
Próteses permitem movimentos de Flexo-extensão, adução-abdução, rotação (deslizamento NÃO)


- Defeitos ósseos: geralmente são assimétricos e periféricos
- Primárias: base do defeito com osso esclerótico
- Maioria ocorre na tíbia
- Força do osso subcondral reduz muito abaixo da placa subcondral
- Nível da ressecção tibial lateral não deve exceder 10 mm
- Alguns autores acreditam que possa chegar a 20 mm
- Nas revisões: osso osteopênico
- Tratamento nas artroplastias primarias
- Técnicas
- Translação do componente longe do defeito
- Ressecção tibial mais baixa: até 20 mm
- Quando > 10 mm, deve ser proximal ao tubérculo de Gerdy ou função da banda iliotibial é comprometida
- Preenchimento com cimento: defeito deve ser < 20 mm de profundidade e < 50% do platô
- Enxerto ósseo autólogo
- Usado quando critérios para uso do cimento são excedidos
- Mais fácil de ser usado em defeitos contidos
- Mais difícil para defeitos periféricos
- Conversão do defeito para corte oblíquo
- Preenchimento do defeito com enxerto da ressecção condilar, fixo com parafusos
- Aloenxerto
- Cunha ou reforço: cunhas triangulares devem ter angulação de até 15º
- Implantes sob encomenda
- Uso de haste intramedular nas primárias: necessário se defeito ósseo tornar os componentes instáveis sem o suporte da haste
- Corte tibial deve ser feito na altura habitual e não na base do defeito
- Tratamento dos defeitos conforme a preferência do autor
- Até 5 mm: preencher com cimento - 5-10 mm: enxerto ósseo - > 10 mm: cunha de metal
- Defeitos femorais: mais vistos na deformidade em valgo
- Contidos: tratados como os tibiais
- Periféricos
- Categorizados
- Afetam os cortes do chanfro - Superfície distal - Perda óssea extensa

Code:
-   Estágios de perda óssea
-   Estágio I
-   Osteotomia femoral inclui uma porção do fêmur lateral mas o contorno para acomodar o componente femoral resulta em defeitos no chanfro anterior e posterior
-   Preenchimento com cimento é aceitável
-   Estágio II
-   Nível da osteotomia femoral passa distalmente ao côndilo femoral lateral, mesmo sem cortes do chanfro
-   Preenchimento com cimento não é satisfatório, a não ser que seja combinado com extensão da haste femoral
-   É preferível fazer reforço com cunha de metal do fêmur distal
-   Estágio III: perda óssea maciça
-   Pode ser tratada com aloenxerto
-   Combinação com bloco de reforço e extensão da haste femoral com prótese cimentada
-   Reforço posterior pode ser necessário nos doentes com artrite reumatóide com contratura de flexão


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:23
Tipo do Texto: Conceito básico
Category: Joelho
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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