Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Paralisia cerebral 
Paralisia cerebral
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1.) DEFINIÇÃO
- Lesão neuropatológica não progressiva do cérebro imaturo que se manifesta por distúrbios do movimento e/ou postura, que podem mudar com o crescimento, desenvolvimento e maturidade
- freqüentemente as funções sensoriais e outras funções do cérebro estão envolvidas
- cérebro imaturo é definido por Gage como aquele com menos de 2 anos de idade
- a lesão cerebral é permanente e não progressiva, mas a história natural da PC não é estática

2.) EPIDEMIOLOGIA
- 1 a 7 crianças por 1000
- gestação de gêmeos aumenta o risco em 12 vezes devido ao baixo peso ao nascer

3.) ETIOLOGIA
- Na maioria dos casos somente os fatores de risco são identificados e não a causa específica
- 10-15% dos pacientes apresentaram hipóxia perinatal
- risco de PC no baixo peso é 90 por 1000, enquanto com peso acima de 2500g é 3 por 1000
- baixo peso para idade gestacional e prematuridade estão comumente associados a diplegia espástica
- fatores de risco maternos no período pré-natal: infecção, abuso de drogas ou álcool, epilepsia, retardo mental, hipertiroidismo, toxemia grave, cérvix incompetente e sangramento do terceiro trimestre
- fatores de risco no período perinatal: trauma, kernicterus (discinesia), sangramento vaginal, ruptura prematura de membranas, corionite, e hipóxia ou anóxia
- período pós-natal: trauma, AVCs, infecções do SNC, kernicterus, hipóxia ou anóxia devido a um quase afogamento, sufocação e parada cardíaca

4.) CLASSIFICAÇÃO
- Tipos neuropáticos:
- espástica:
- tipo mais comum
- síndrome dos neurônios motores superiores causada por lesão do sistema piramidal
- aumento do tônus muscular e hiperexcitabilidade dos reflexos de estiramento tônicos
- espasticidade, fraqueza, perda do controle e destreza muscular, perda do equilíbrio, fadiga, contração simultânea de músculos antagonistas
- rigidez e contraturas articulares
- atetóide:
- discinesia por lesão extrapiramidal
- movimentos tortuosos sem propósito que se intensificam quando a criança está assustada ou excitada
- contraturas são incomuns
- tônus pode não estar aumentado
- associada a incompatibilidade Rh com kernicterus
- atáxica:
- incomum
- distúrbio do movimento coordenado, mais nítido na deambulação
- resultado de disfunção cerebelar
- leve tremor de intenção
- contraturas raras
- mista:
- anormalidades do controle motor piramidal e extrapiramidal
- hipotônica:
- pode durar 2 a 3 anos
- é com freqüência um estágio antes de desenvolver espasticidade ou ataxia (mascarada pela não-mielinização)

- Padrões anatômicos:
- quadriplegia:
- quatro membros
- envolvimento global com retardo mental, disfunção bulbar (salivação excessiva, disartria e disfagia) e convulsões
- causa normal é hipóxia grave
- diplegia:
- as duas extremidades inferiores são sempre mais envolvidas que as superiores
- causa mais comum é prematuridade
- inteligência comumente normal
- hemiplegia:
- um lado do corpo é envolvido com o membro superior mais afetado que o inferior
- controle motor fino da mão deficiente
- distúrbios convulsivos freqüentes
- causa provável: lesão infecciosa assimétrica, vascular ou traumática focal
- outros tipos:
- hemiplegia dupla
- triplegia
- monoplegia
- paraplegia

5.) DIAGNÓSTICO
- Geralmente feito por pediatra ou neurologista
- suspeita clínica diante de postura anormal inexplicada, claudicação, marcha sobre os dedos dos pés, assimetria de membros, rigidez articular, atraso no desenvolvimento ou outros achados
- levantamento do histórico com possíveis causas e fatores de risco
- avaliar marcos do desenvolvimento:
- controle da cabeça: 3 aos 6 meses
- sentar: 6 aos 9 meses
- engatinhar: 8 meses (alguns nunca engatinham)
- andar: 9 aos 18 meses

6.) EXAME FÍSICO
- Determinar graus de força muscular e controle seletivo
- avaliar tônus muscular
- reflexos e funções sensoriais
- graus de deformidades e contraturas musculares em cada articulação
- deformidades angulares, lineares e torcionais da coluna e ossos longos
- deformidades fixas das mãos e pés
- equilíbrio e postura em pé ou caminhando
- avaliação da marcha

7.) TIPOS COMUNS DE PC E SEU TRATAMENTO
QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA
- Prioridades do tratamento:
- restabelecer comunicação
- execução de AVD (higiene pessoal)
- mobilidade
- deambulação
- 20% irão andar
- objetivo: sentar confortável e equilibrado
- coluna vertebral reta e pelve nivelada
- quadris locados, móveis e sem dor
- flexão de pelo menos 90º
- extensão de no mínimo 30º
- joelhos móveis que flexionam para sentar (até <20º)
- pés plantígrados
- cadeira de rodas apropriada
- tratamento dos outros sistemas
- Coluna vertebral e quadris têm maior importância na quadriplegia espástica; outros problemas dos MMII no paciente ambulatório vide em diplegia espástica
- HIPERLORDOSE
- geralmente secundária à contratura em flexão do quadril
- responde ao tratamento com exercícios de estiramento e alongamento cirúrgico do psoas
- pode ser deformidade compensatória de hipercifose torácica rígida
- HIPERCIFOSE
- mais comum em crianças pequenas com fraqueza da musculatura extensora da coluna
- postura cifótica em forma de “C”
- quase sempre flexível
- controlada por adaptações apropriadas no assento ou órtese
- excessiva tensão dos isquiotibiais pode provocar cifose lombar trata com alongamento proximal destes músculos
- ESCOLIOSE
- mais freqüente em PC do que na população geral
- varia diretamente com gravidade do envolvimento motor
- acomete 25% dos PCs
- fatores de risco para progressão da curva:
- quadriplegia
- pouca idade
- equilíbrio precário para sentar
- obliqüidade pélvica
- curvas múltiplas
- escoliose na PC é diferente da idiopática:
- se desenvolve mais cedo
- mais provável de ser progressiva
- progride após maturidade
- responde menos a órtese
- é mais provável de requerer tratamento cirúrgico
- tratamento:
- observação: para curvaturas de magnitude insuficiente (25-30º) ou paciente que não é candidato (gravemente acometido)
- ortótico:
- raramente têm sucesso
- desacelera progressão da curva em alguns casos
- melhora equilíbrio para sentar
- estabilização cirúrgica:
- curvas maiores que 40-45º
- impede perda da capacidade de sentar
- melhora acentuada da qualidade de vida
- fusões devem incluir pelve se obliqüidade pélvica exceder 10º
- QUADRIL
- 70 a 90% dos problemas no quadril na PC ocorrem com quadriplegia espástica
- problemas comuns: contraturas, quadril em risco, subluxação e luxação
- fatores causadores:
- desequilíbrio muscular
- displasia acetabular
- obliqüidade pélvica
- anteversão femoral excessiva: maior em todas as fases da infância e nas crianças ambulatórias
- valgo do colo aumentado
- falta de sustentação
- vetores de força mal direcionados
- aconselhável obter radiografias anuais
- a luxação do quadril deve ser evitada (ela pode ocorrer em qualquer idade, mais provável antes dos 6 anos)
- quadris em risco e subluxados raramente ocasionam desconforto
- luxação causa dor em 50%
- estudo revelou que redução cirúrgica da luxação não melhorou a dor ou capacidade para sentar
- Tratamento
- Quadril em risco
- aquele com aumento do valgo e anteversão, acetábulo raso, apresentando menos que 30º de abdução e contraturas em flexão maior que 20º
- sem tratamento evoluem para subluxação e luxação
- tratamento é cirúrgico com alongamento e enfraquecimento da espasticidade e encurtamento dos adutores e flexores
- libera adutor longo, mas pode ser preciso liberar também o grácil e adutor curto para ganhar abdução de 45º extendido e 60º em flexão
- tenotomia ou alongamento do tendão do psoas, poupando fibras ilíacas
- a tenotomia do psoas deve ser executada na borda pélvica em pacientes ambulatórios para evitar fraqueza excessiva no flexor do quadril
- Subluxação
- revela mais de um terço da cabeça femoral e um corte na linha de Shenton, mas com a cabeça mantendo algum contato com o acetábulo
- liberação somente de tecidos moles pode funcionar em crianças muito novas
- osteotomia femoral proximal: varismo corrigido para 115º e anteversão para 10 a 20º, após liberações de tendões
- se subluxação maior que 50%: redução aberta e capsulorrafia
- se displasia acetabular (índice >25º): correção cirúrgica com osteotomia pélvica
- deficiência acetabular superior e anterior: Salter, Steel, Sutherland e Pemberton
- deficiência superior e posterior: pratileira, Albee, Dega ou osteotomia pericapsular
- Luxação
- se ocorreu no intervalo de 1 ano: redução cirúrgica com liberações e osteotomias femorais e pélvicas apropriadas
- se mais de 1 ano de luxação:
- sem dor não faz nada
- doloroso: ressecção femoral proximal (Castle e Schneider)
- outras opções: artrodese e artroplastia de substituição (menos usadas e usadas também na osteoartrite)
- Contraturas menos comuns:
- em extensão
- em extensão mais abdução

DIPLEGIA ESPÁSTICA
- A maioria é capaz de deambular, embora tardiamente
- melhora da função motora até 7 anos; depois, é improvável que comece a andar
- fator mais importante na capacidade de andar: gravidade do envolvimento da extremidade inferior
- comprometem o prognóstico de marcha: convulsão, flacidez acentuada, reflexos primitivos anormais persistentes e quadril luxado
- não comprometem: inteligência, gravidade de acometimento do membro superior e peso ao nascer
- diversos autores estudaram o prognóstico de marcha e elaboraram critérios: Bleck, Beals, Campos da Paz e Molnar e Gordon
- Critérios de Bleck:
- reflexo tônico cervical assimétrico (ATNR)
- reflexo de endireitamento do pescoço (NRR)
- reflexo de Moro (MR)
- reflexo tônico cervical simétrico (STNR)
- reação de pára-quedas (PR)
- reflexo da marcha (FPR)
- impulso extensor (ET)
- são feitos na ordem em crianças não ambulatórias após idade de 12 meses. É dado um ponto para a presença dos reflexos ATNR, NRR, MR, STNR e ET e para a ausência de PR e FPR:
- escore zero: bom prognóstico
- um ponto: reservado
- dois ou mais: ruim
- Classificação de Hoffer:
- deambulador comunitário
- deambulador domiciliar
- deambulador não funcional
- não deambulador
- Escoliose, convulsões, dificuldades de fala ou outros problemas sérios são menos freqüentes na diplegia espástica do que na quadriplegia
- Luxação é menos provável
- Valgo e anteversão do fêmur proximal, displasia acetabular, quadril em risco ou subluxado são comuns
- análise da marcha é método objetivo e estabelecido para estudo dos componentes, energia despendida e resultados de tratamento
- TRATAMENTO:
As categorias de tratamento são recursos para modulação da espasticidade (medicamentos orais, injeções intramusculares, injeções intratecais, rizotomia dorsal seletiva), fisioterapia, ortótica e/ou gesso e cirurgia musculoesquelética
- medicamentos orais:
- limitada a anticonvulsivos e diazepan
- pouca ou nenhuma vantagem
- injeções intramusculares:
- enfraquecem músculos e melhoram equilíbrio de forças na articulação
- músculo mais injetado: GASTROCNÊMIO (para reduzir eqüino), seguido de isquiotibiais e adutores
- drogas usadas: anestésico local (ação mais curta), álcool e fenol (efeito permanente)
- toxina botulínica A
- neurotoxina da bactéria Clostridia
- bloqueia liberação de acetilcolina das vesículas pré-sinápticas na junção mioneural
- efeitos duram 3 a 6 meses
- contra-indicado na presença de contraturas articulares rígidas
- injeções intratecais
- baclofeno: agonista do GABA
- diminui espasticidade
- aguarda maiores estudos
- rizotomia posterior seletiva
- reduz espasticidade e equilibra tônus muscular alterando controle das células do corno anterior da medula
- paciente mais beneficiado é criança diplégica espástica grave, que foi prematura ou de baixo peso, sem contraturas rígidas e capacidade de andar com bom equilíbrio e força
- problema mais comum após rizotomia: fraqueza e desenvolvimento de pé planovalgo em 50%
- fisioterapia
- não há evidência que qualquer tipo de fisioterapia possa ter um efeito benéfico e duradouro na função motora além do início e metade da infância (4-8 anos)
- crianças de mais idade beneficiam-se mais dedicando-se ao desenvolvimento de habilidades de comunicação, cognitivas e recreacionais
- ortótica
- evita deformidades, melhora função e protege parte enfraquecida
- comumente usados para:
- estabilizar pés, tornozelos e joelhos
- manter abdução noturna do quadril
- diminuir progressão da deformidade na coluna
- tala noturna para evitar deformidade da mão e punho
- manipulação e gesso
- melhora apenas temporária das contraturas
- uso de bloqueadores musculares ou nervosos pode ser conveniente
- cirurgia ortopédica
- os músculos mais apropriados para alongamento são os que se contraem excentricamente
- músculos concêntricos iniciam, e não modulam, o movimento. Podem ser substancialmente enfraquecidos pelo alongamento
- melhores resultados obtidos se todas as anormalidades forem corrigidas simultaneamente
- momento ideal para cirurgia é quando o padrão da marcha tenha se estabilizado (por volta dos 4 ou 5 anos, mas antes dos 8)
- HÁLUX VALGO
- hiperatividade do adutor do hálux associado a influência externa do eqüinovalgo do pé e tornozelo
- o eqüino e o valgo devem ser corrigidos primeiro
- cirurgia se dor ou dificuldade para uso de calçados
- TORNOZELO EM EQÜINO
- não é comum
- hiperatividade ou contratura do tríceps sural, principalmente gastrocnêmio
- tratamento com manipulação e gesso nos casos leves; injeção de toxina botulínica A no gastrocnêmio
- correção duradoura alongamento do tendão de Aquiles
- resultado geralmente é bom
- taxas de recorrência são menores em crianças mais velhas
- EQÜINOVARO DO PÉ E TORNOZELO
- mais freqüente na hemiplegia
- varo do retropé causado por hiperatividade do tibial posterior
- varo e supinação do antepé: hiperatividade do tibial anterior
- tratamento: correção do eqüino, combinada com alongamento ou transferência do tibial posterior dividido unindo-o ao fibular curto
- para o varo e supinação causadas por hiperatividade do tibial anterior: transferência com divisão do tendão e inserção ao cubóide
- se varo do retropé rígido: osteotomia do calcâneo em cunha de fechamento com base lateral, ou deslizamento lateral do fragmento posterior da osteotomia oblíqua do calcâneo
- EQÜINOVALGO DO PÉ E TORNOZELO
- situação mais comum na diplegia espástica (prova oral com Dr Eiffel)
- desequilíbrio muscular, com hiperatividade do tríceps sural e fraqueza do tibial posterior
- valgo pode vir da inclinação do tornozelo na tíbia distal, necessitando radiografias com descarga de peso e tratamento com osteotomia ou hemiepifisiodese
- valgo subtalar leve e flexível pode ser controlado com órtese e reforçado com alongamento do fibular curto
- não se alonga o fibular longo pelo risco de deformidade em varo
- a maioria dos cirurgiões prefere osteotomias de Evans, com alongamento em cunha de abertura lateral do calcâneo ou artrodese subtalar ou deslocamento medial por meio de osteotomia oblíqua do calcâneo e, por último, artrodese tríplice no caso de valgo não redutível e rígido do retropé
- TORÇÃO TIBIAL INTERNA
- Associada com anteversão femoral excessiva e pés planovalgos
- Solução com osteotomia desrotatória da tíbia e fíbula em nível supramaleolar para alinhar ângulo de progressão do pé e tornozelo com a direção da marcha e eixo do joelho
- FLEXO DO JOELHO
- causada com maior freqüência por músculos isquiotibiais espásticos e tensionados (geralmente os mediais), mas pode haver contratura em flexão verdadeira
- frequentemente há contratura em flexão do quadril associada e marcha encurvada
- raramente associada a compensação para deformidade em calcâneo do tornozelo
- isquiotibiais requerem alongamento quando elevação da perna esticada não excede 70º, ou ângulo poplíteo maior que 45º
- alonga-se o semimembranáceo e tenotomiza-se o semitendíneo e o grácil
- se após esses procedimentos, os isquiotibiais laterais estiverem tensionados, podem requerer alongamento
- força de extensão do quadril pode diminuir se alongamento proximal do isquiotibial, agravando contratura em flexão preexistente do quadril.

- TRANSFERÊNCIA DO MÚSCULO RETO DA COXA
- Coespasticidade do músculo reto da coxa e dos isquiotibiais na fase de balanço comumente associado com flexo do joelho
- O resultado freqüentemente é uma marcha com rigidez do joelho com menos de 80% do movimento normal
- quando apenas os isquiotibiais são alongados, o resultado é uma marcha rígida, com joelho extendido
- Será necessária uma circundução ou arqueação para compensar essa deficiência durante a marcha
- marcha com joelho rígido pode ser evitada pela transferência do tendão do reto da coxa distal medial e posteriormente ou para banda iliotibial. É bem sucedida na restauração adequada da flexão do joelho (60%) na fase de balanço
- a indicação é uma amplitude de movimento do joelho pré-operatória menor que 80% (menor que 45 a 50º) do normal e coespasticidade dos isquiotibiais e do reto femoral
- CONTRATURA EM ADUÇÃO DO QUADRIL
- Um encurtamento dos adutores do quadril pode resultar em uma marcha do tipo em tesoura e predispor à displasia ou subluxação
- indicado liberação quando quadris não podem ser abduzidos além de 30º em flexão ou extensão
- abdutor longo é sempre completamente dividido
- objetivo é obter pelo menos 60º de abdução passiva com quadris e joelhos flexionados e 45º com eles extendidos
- alguns adutores curtos e o grácil podem eventualmente precisar ser liberados
- CONTRATURA EM FLEXÃO DO QUADRL
- Melhor detectada pelo teste de Thomas ou Staheli
- se contratura excede 20 a 25º deve ser liberada
- a maioria é causada por contratura do iliopsoas
- é necessário alongar isquiotibiais e transferência do reto junto com a liberação do psoas
- evitar a tenotomia no trocânter menor devido ao enfraquecimento excessivo da força de flexão, levando a dificuldade para subir escadas
- tenotomia na borda pélvica
- contraturas bilaterais podem ser compensadas por hiperlordose lombar
- MARCHA COM HÁLUX PARA DENTRO
- Marcha com convergência do pé
- comumente resultado de anteversão femoral excessiva (freqüentemente 60 a 70º)
- ocasionalmente provocado por espasticidade dos rotadores do quadril (isquiotibiais mediais ou fibras anteriores do glúteo médio e tensor da fáscia lata)
- tratamento com osteotomia desrotatória, junto com os outros procedimentos, após os 4 anos de idade: supracondilar para crianças mais novas e intertrocantérica para as mais velhas
- outros métodos: transferência do semitendíneo para fêmur lateral distal e transferência póstero-medial do reto da coxa

HEMIPLEGIA ESPÁSTICA
- Crianças afetadas em um dos lados do corpo, com o braço e a mão mais gravemente envolvidos do que a extremidade inferior
- compreende 30% de todos os casos de PC
- um terço apresenta distúrbios convulsivos
- metade apresentam retardo mental
- relacionado a histórico de trauma cerebral ou hemorragia intracraniana
- todos são deambuladores comunitários
- é regra geral a diferença do comprimento dos membros, mas raramente precisam tratamento
- grau de envolvimento separado em 4 subtipos:
- tipo I:
- fraqueza do tibial anterior
- pé caído
- trata com AFO
- tipo II:
- fraqueza do tibial anterior mais espasticidade do tríceps sural e tibial posterior
- deformidade eqüinovara do pé que persiste em todas as fases da marcha
- tratamento com alongamento da aponeurose do gastrocnêmio ou tendão de Aquiles e alongamento ou transferência do tibial posterior
- tipo III:
- tipo II mais envolvimento dos isquiotibiais e reto da coxa
- marcha com joelho rígido, flexionado, com pé eqüinovaro e deformidade do tornozelo
- tratamento semelhante ao tipo II mais alongamento dos isquiotibiais mediais e transferência do reto da coxa
- tipo IV:
- tipo III mais espasticidade ou contratura do adutor e flexor do quadril
- tratamento igual ao tipo III mais liberação do psoas e adutor

PARALISIA CEREBRAL ATETÓIDE
- Tensão e tônus muscular anormais
- estado de repouso com movimentos sem propósito, involuntários e quase continuamente em mudança
- movimentos grosseiros e irregulares, que desaparecem com o sono
- predominância de tônus extensor
- contraturas não são comuns
- maioria não é capaz de andar
- tratamento deve focar comunicação, controle para atividades diárias e mobilidade na cadeira de rodas
- dificilmente se faz tenotomias ou liberações pelo risco de deformidade grave oposta à original
- escoliose não é incomum
- dois terços dos pacientes com 44 anos e todos com mais de 55 apresentam degeneração de disco cervical grave ou moderada

ENVOLVIMENTO DA EXTREMIDADE SUPERIOR
- Maior parte em pacientes com hemiplegia espástica e quadriplegia
- hemiplégicos têm melhores resultados que quadriplégicos
- menos de 5% dos pacientes são candidatos adequados para cirurgia
- afetam resultado da cirurgia: alta motivação e controle motor regular a bom
- tratamento não-cirúrgico: exercícios para ganho de ADM, talas noturnas e gessos seriados. Injeções de botox são promissoras
- tratamento cirúrgico
- objetivos: melhora da função e aparência
- ombro
- contraturas em adução e rotação interna
- espasticidade do subescapular e peitoral maior
- libera subescapular e alonga peitoral maior
- mais graves: osteotomia desrotatória umeral proximal
- cotovelo
- contraturas em flexão e pronação
- espasticidade do bíceps, braquial e braquiorradial e hiperatividade do pronador redondo
- ressecção do lacertus fibrosus, alongamento do braquial e bíceps e liberação da origem do braquiorradial
- liberação distal ou transferência do pronador redondo
- punho
- deformidade em flexão ou contratura com algum desvio ulnar
- espasticidade do flexor e fraqueza do extensor
- transferências do flexor ulnar do carpo:
- para o extensor radial curto: em caso de preensão fraca, extensão do punho fraca mas extende dedos com punho neutro ou dorsifletido
- para extensor comum dos dedos: para aqueles com preensão adequada mas liberação deficiente
- raramente faz artrodese
- mão
- deformidades mais comuns: flexão e adução do polegar, mão em garra, flexão total em todas as articulações dos dedos e pescoço de cisne
- dedos firmemente fletidos: tenotomias dos flexores superficiais e profundos em diferentes níveis com sutura das extremidades proximais dos superficiais às distais dos profundos


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:40
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Pediátrica
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