Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL 
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
espinhas tibiais, TAT ...

I – GENERALIDADES:
=> Correspondem á 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas em idosos. Em homens é mais comum na 4º década e em mulheres na 7º década(osteoporose)
=> O platô lateral é o mais acometido(55 á 70%) seguido de ambos os platôs(11 á 31%) e do platô medial(10 á 23%). Lesão ligamentar associada está presente em 20% e lesões meniscais em 10 á 19%
=> Designada por Cotton(1929) como “fratura do para choque”
=> Mecanismo de lesão: força em varo ou valgo associado á carga axial. Geralmente o ligamento colateral contralateral ao platô fraturado está intacto. Forças em valgo + um grau de flexão do joelho > 30º pode levar á uma depressão de até 30 mm do platô lateral
=> Quadro clínico: dor + edema em joelho podendo haver uma deformidade em valgo ou varo associada(instabilidade devido á lesão ligamentar). A presença de gordura na punção articular sugere fortemente fratura. A instabilidade associada é demonstrada com o joelho estendido e em flexão (de 15 á 20º) havendo 5º ou mais de abertura é considerado instável.
=> Rx: AP, Perfil, incidência em platô(10º de inclinação caudal). Esta última incidência também chamada de incidência de Moore permite visualizar o achatamento dos platôs( lembre-se que ele é inclinado antero posteriormente em 10 á 15º). A TC e a RNM são métodos mais precisos p/ mensurar as depressões e deslocamento assim como a extensão do envolvimento intrarticular.
II – CLASSIFICAÇÃO:
Schatzker
http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=234
I – Cisalhamento no côndilo tibial lateral / II – Depressão no côndilo tibial lateral
III - Cisalhamento e depressão no côndilo tibiallateral
IV – Fratura do côndilo medial(pode incluir as espinhas tibiais)
V – Fratura bicondilar / VI – dissociação metafiso diafisária
Mason Hohl (revisada)
http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=233
É uma classificação mais abrangente que a anterior, sendo as fraturas com desvio mínimo são aquelas com deslocamento ou depressão < 04 mm. As fraturas desviadas são divididas em 06 tipos: compressão local, separação compressão, depressão total, partição(separação de um fragmento posterior do platô medial, sendo raro o acometimento lateral ou anterior), borda(avulsão e compressão) e bicondilares
Moore considera como fratura luxação as por partição(devido á sua instabilidade) por depressão total(pois abrange a eminência intercondilar), fraturas da borda(100% dos casos associadas á lesões ligamentares) e as fraturas bicondilares ou fratura luxação de Moore(quatro partes, associada com lesões vasculares, nervosas e ligamentares)
Portanto a classificação á seguir torna-se mais abrangente pois é uma associação da classificação original de Hohl com os conceitos de fratura luxação de Moore

Classificação AO
http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=231

IV- TRATAMENTO :
A) Fraturas com deslocamento mínimo(< 04 mm)
- Conservador: indicado em fraturas associadas á estabilidade( integridade ligamentar colateral), mediante imobilização por 06 á 08 semanas( talas, cast brace, curativo de Jones, tração, etc) com cinesioterapia assistida precoce.
- Cirúrgico: pode ser indicado nestas fraturas quando houver instabilidade(laceração do ligamento colateral – aproveita e restaura o ligamento após fixar a fratura), perda da redução ou fraturas ipsilaterais associadas. Utiliza-se a fixação percutânea com parafusos canulados ou trabeculares.
- Complicações: perda do posicionamento da fratura levando á artrose precoce( indica-se a osteotomia antes do desenvolvimento do quadrodegenerativo); instabilidade do joelho por lesão ligamentar ou união deficiente da fratura.
B) Fraturas por compressão local:
- Conservador: depressão < 06 mm A imobilização geralmente não é necessária optando-se por ausência de carga por 08 semanas com mobilidade precoce
- Cirúrgico: => depressão de 06 á 12 mm eleva-se a superfície articular(sob visualização artroscópica) com impacção de enxeto ósseo autólogo sob a depressão.
=> depressão > 12 mm realiza-se uma redução aberta com enxerto ósseo para sustentação da superfície. Pode se usar um parafuso trabecular para sustentação adicional da superfície elevada. Se a depressão estiver associada á cominuição intensa á ponto da elevação da superfície articular não ficar estável, substitui-se a superfície articular deprimida por enxerto ósseo cortical em forma de cunha. Se houver lesão associada do ligamento colateral realiza-se a reconstrução
=> pos operatório: Mobilização precoce com carga parcial á partir da 8º semana chegando á total á partir da 12º semana. Pois o local precisa ser protegido da pressão pelo côndilo femoral(evitar a redepressão), pode-se associar uma órtese de suporte com tensão em varo.
- complicações: redepressão, necrose avascular do fragmento elevado, infecção
C) Fraturas por depressão e partição:
- conservador(controverso): depressão < 06 mm e o fragmento pode ser restaurado á sua posição anatômica por tração ou redução fechada.
- cirúrgico: placa lateral de apoio + enxerto ósseo sob a depressão + parafuso canulado na metáfise. O pós operatório realiza-se a mobilização passiva contínua e a carga total só é liberada quando houver evidências radiológicas de consolidação
- complicações: infecção, perda da redução, rigidez articular
D) Fraturas por depressão total:
- conservador : fraturas por depressão do platô lateral < 05 mm. As fraturas depressão do platô medial não mantém a redução ser for tratada conservadoramente.
- cirúrgico: todas a s fraturas por depressão que envolvam o platô medial e as do platô lateral > 05 mm. Opta-se por parafusos percutâneos em depressões do côndilo medial < 05 mm . As placas de apoio são melhor indicadas em depressões > 05 mm (redução aberta). O manejo pos operatório é semelhante ao das fraturas por partição e depressão
- complicações:perda da redução em fraturas por depressão do platô medial tratadas conservadoramente
E)Fraturas por partição:
- conservador: fraturas que possam ser reduzidas anatomicamente mantendo a estabilidade em extensão. O Rockwood preconiza manutenção com aparelho gessado em extensão até a consolidação da fratura. Seguramente o maior problema é a rigidez articular após a consolidação da fratura
- cirúrgico: fraturas irredutíveis, redutíveis e instáveis(lesão ligamentar associada), associadas com fraturas da eminência intercondilar. Utiliza-se um parafuso em sentido antero posterior, além do reparo ligamentar colateral(se houver). No pos operatório o paciente é semelhante aos anteriores.
F) Fraturas da borda:
- conservador: instabilidade < 10º, usa-se órtese por 06 á 08 semanas
- cirúrgico: grandes fraturas por compressão(elevação da depressão + impacção com enxeto ósseo), fraturas por avulsão com instabilidade >10º( fixação com parafuso e reparação ligamentar). Órtese por 06 á 08 semanas
- complicações:lesão neurovascular após fratura da borda( 30%)
G)Fraturas bicondilares:
- conservador: fraturas extremamente cominutivas em que a redução dos fragmentos é difícil. O paciente é mantido na tração logitudinal por 04 á 06 semanas seguido de imobilização com órtese. Porém ainda neste casos opta-se pela “arrumação” dos fragmentos com fixação percutânea seguido do uso de órtese por 08 á 12 semanas.
- cirúrgico: indicada quando for possível obter uma fixação rígida da fratura(pode-se utilizar placas de suporte em ambos os côndilos). A mobilização ativa precoce é indicada em todas as formas de tratamento das fraturas bicondilares.
- complicações: infecções de feridas cirúrgicas, lesões neurológicas( nervo peroneal), lesões vasculares, síndrome compartimental, etc.



FRATURAS DA EMINÊNCIA INTERCONDILAR E DA ESPINHA TIBIAL

I – GENERALIDADES:
=> Associadas á 15% das fraturas do platô tibial, mas geralmente ocorrem isoladamente
=> Resultam de uma violenta torção do joelho, forças de hiperflexão, hiperextensão ou varo-valgo geralmente durante acidentes automobilísticos ou atletismo.
=> Quadro clínico: dor + edema+ bloqueio da extensão. É importante determinar a estabilidade do joelho mediante testes sob estresse
=> Rx em AP, Perfil e incidência do túnel. A TC evidencia melhor a posição e o deslocamento dos fragmentos

II – CLASSIFICAÇÃO( Meyers e Mckeever)
http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=232
Tipo I – levantamento discreto da borda anterior da eminência intercondilar
Tipo II – levantamento mais acentuado da borda anterior da eminência intercondilar
Tipo III A – separação de toda a eminência porém acima do seu leito
Tipo III B – separação e rotação de toda a eminência intercondilar


III – TRATAMENTO:
=> O objetivo é a redução da eminência até o seu leito caso contrário bloqueará a extensão
=> Conservador: fraturas tipo I, II, IIIA com joelho estável esta indicada a redução fechada(mediante extensão dojoelho) sob anestesia seguido de imobilização(cast brace) por 06 semanas. A maior causa de irredutibilidade neste tipo de fratura é a interposição do corno anterior do menisco
=> Cirúrgico: indicado no tipo IIIB ou quando a tentativa de redução fechada falhar(tipo I, II, IIIA). Opta-se pela artrotomia ou redução artroscópica com reconstrução ligamentar( se necessário). O fragmento pode ser fixado por sutura á tíbia ou parafuso de compressão


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:24
Tipo do Texto: Trauma
Category: Joelho
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