Traumatologia e Ortopedia
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 Fratura de Tornozelo em criança 
Fratura de Tornozelo em criança
Epifisiolise ...

- mais comum no sexo masculino, 8 – 15 anos
- 25 – 40% das fraturas fisárias
- 60% ocorre no esporte
- O tipo mais comum é a SH II.
- Regras de Ottawa para solicitar Rx:
• dor nas proximidades do maléolo
• incapacidade de apoiar o peso na perna
• sensibilidade à palpação do maléolo
- Incidências: AP, P, AP verdadeira (para a fíbula não ocultar a fratura de Tillaux)
- Para fratura – avulsão lateral: 45º flexão plantar + elevação da borda medial em 15º
- Ligamento calcâneo fibular: pé a 45º rodado interno
- Rx sob stress para lesão ligamentar (rara)

Classificação: Dias Tachdjan:

1- Supinação – inversão (mais comum)
- Grau I: separação da epífise distal da fíbula (SH I ou II)
- Grau II: fratura tíbia: SH III ou IV

2- Supinação – flexão plantar
- deslocamento da epífise tibial para posterior
- não há fratura da fíbula
- difícil ver no Rx AP

3- Supinação – RE
- grau I: SH II da tíbia distal (Thurstand Holland medial e posterior), com linha de fratura estendendo para proximal e medial.
- grau II: fratura em espiral da fíbula de medial para póstero-superior

4- Pronação – RE – Eversão
- fratura tíbia SHI ou II: deslocado lateral e Thurston lateral
- fratura transversa da fíbula
- fratura Tillaux e fratura da porção ântero-lateral da extremidade distal da tíbia – Salter III. A porção não envolvida na fratura sofre fechamento.
- fratura triplanar: fratura Salter IV, que no AP se assemelha ao SH III e no posterior Salter II

Tratamento:

- SHI sem desvio: gesso longo 3 a 4 semanas, após bota com salto 3 semanas
Para fratura deslocada seguir por 2 anos ou até aparecimento da linha de Park-Harris
- SH II
• Sem desvio: gesso longo 3 a 4 semanas e salto 3 a 4 semanas
• Com desvio: não tentar insistentemente a redução, pois pode ocorrer remodelação com o crescimento
-SH III e IV:
• Minimamente deslocada: TC, se não deslocada = gesso longo + acompanhamento com Rx semanal por 2 semanas (confirma redução com gesso na TC)
• Deslocada: redução fechada quando pouco deslocada = gesso ou FK após redução; se bastante deslocada: RAFi (não transfixar a fise ou a articulação, parafusos deve ser paralelos à fise e inseridos no interior da epífise)
• Se maior que 7 dias deslocamento: aceita desvio de 2mm

- SH V: MT: forte compressão axial; o diagnóstico é feito vários meses após o trauma, por parada de crescimento.

Desvios aceitos em crianças com + de 2 anos de crescimento restante:
- 15º de inclinação plantar (para deslocamento posterior)
- 10º valgo
- 0º varo
Crianças com menos de 2 anos de crescimento restante: até 5º

Tratamento cirúrgico:
- Salter II: para fraturas instáveis ou graves lesões de partes moles: usa FK, parafuso pequenos fragmentos ou canulados de 4 mm
- Se o desvio não for corrigido com o crescimento faz-se osteotomia corretiva
- Salter II raramente é cirúrgico: se é, interposição de tecidos moles: faz-se via ântero-medial e fixa
- Salter III e IV: incisão medial 4cm proximal ao maléolo (em bastão de hóquei)
- PO: gesso longo por 3 semanas sem carga + bota com salto 3semanas
- Se fratura isolada da fíbula: gesso 4 a 6 semanas com salto
- Adolescente = adulto
- Aceita até 50% de desvio

Tillaux:
- MT: RE
- Ocorre por avulsão do ligamento tibiofibular anterior na fise ainda aberta (fecha central, depois medial e por último lateral)
- QC: edema leve e sensibilidade na interlinha
- Até 2 mm = gesso longo, com joelho até 30º + pé em RI
- Se desvio: RAFi com canulado, s/n abordagem ântero-lateral (isolar o nervo fibular superficial)
- não há preocupação com o crescimento.

Fratura Triplanar:
- MT: RE
- ocorre no sexo masculino por volta dos 14 anos
- sexo feminino aos 12 anos
- não ocorre em > 16 anos
-RX AP: SH III / RX P: SH II
- tratamento:
• Fratura não deslocada (até 2mm): gesso , com joelho 30º - 40º + RI para fratura lateral e eversão para medial
• Fazer TC para verificar redução e Rx na 1ª semana
• Após 3-4 semana faz bota com salto por + 3 a 4 semanas
• s/n: reduz sob escopia e fixa
• s/n: RAFi: fratura lateral: acesso ântero-lateral; fratura medial: acesso ântero-medial
• Fx 3 partes (SH II + SH III): RAFI
• Fx 2 partes (SH IV): redução fechada é possível normalmente

Complicações:
- Pseudoartrose e retardo de consolidação são raros
- Fratura triplanar mal reduzida ou imobilizada em bota gessada desde o início, costumam a levar a consolidação viciosa
- Angulação anterior ou em flexão plantar ocorre após fratura tipo II e em supinação - flexão plantar
- Valgo ocorre + por SH II em RE
- Varo ocorre por alteração do crescimento
- S/n faz-se osteotomia supramaleolar
- Barra óssea após fratura SH III ou IV pode estar relacionada ao tratamento cirúrgico
- Artrite pós-traumática pode ocorrer em fraturas articulares
- 1mm de deslocamento lateral do tálus diminui a área de contato tíbiotalar em 42%
- Pode ocorre raramente necrose avascular da epífise distal da tíbia.


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:47
Tipo do Texto: Trauma
Category: Pediátrica
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