Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Rigidez de cotovelo 
Rigidez de cotovelo
Artrose, contraturas ...

Rigidez de cotovelo

• Comum após fraturas ou artrites
• Causas
o Proximidade dos musc com a cápsula
o Grau de incongruência da articulação
o Grande chance de fraturas cominutas
• Não totalmente compensada por movimentos do punho e ombro
• Amplitude mínima para AVD: 30-130 flexo-ext, 50 de pronossup
• Etiologia
o Traumas
o Artrites
o Alt congênitas (raras) (artrogripose, lux cong cab radio, PC, tce, queimaduras, traumatismos do musc braquial).
• CLASSIFICACAO
o Extrinseca (sem patologias intra-articulares) ex: pele, musc, capsula
o Intrinseca (rara isolada)
o Mista (maioria)
• Trat conservador (melhor se iniciado antes de 3 meses)
o Evitar desenv rigidez após lesão no cotovelo
o Orteses
o Manipulação sob anestesia não e eficaz e pode provocar fx
o Exercícios passivos não dão ossicacao heterotopica
o Orteses:
 Melhor: estática ajustavel. Uso diário 21 hs, tira a noite. Alterna flex e ext a cada 3h
• Trat cirúrgico
o Após 2-3 meses
o Aberto ou artroscópico
o Riscos artroscopia
 Lesão de todos os nervos (mais ulnar e radial)
o Liberações musculares e de pele raramente tem efeito. O melhor são as liberações capsulares
o Liberação artroscopica
 Dec lat ou ventral
 Cotovelo fletido
 No cotov rígido a cápsula distende muito pouco
 5 a 9 portais, com 3 opcoes de liberação
• deslocamento capsular do úmero
• capsulotomia: eficaz, mas com risco moderado
• capsulectomia: a mais eficaz e perigosa
 outerbridge-kashiwagi: fenestrar a fossa olecraniana
o 3 vias
 ant: mais perigosa
 medial: eficaz, em pacientes com ossificação herterotopica e nerurite ulnar
 lateral: mais comum “método da coluna”
• lib origem ERLC, e braquiorradial, tríceps, parte lateral da cápsula
 combinada lateral e medial
• OSSIFICACAO HETEROTOPICA
o Assoc com tce (quase 90%)
o Ocorre em menos que 10% das fx-lux cotov
o Cintilo pode ser feita
o FA não e útil e não se relaciona com recidiva
o Ocorre nos primeiros meses após lesão
o Em crianças, tem resolução expontanea
o Profilax pos op, e indometacina ou irradiação em baixas doses
o Devido aos efeitos colat da irradiacao, prefere-se profilaxia com indometacina ou nada
• 4 estagios odriscoll
o sangramento (minutos ou horas)
o edema (horas ou dias)
o formação de tec granulação (dias ou semanas) dep matriz óssea extracel
o fibrose: tecido de granulação amadurece
• no pos-op que não pode usar maq de compr continua ou curativo compressivo, usar posição de estatua da liberdade
• TRAT CIR DA CONTRATURA INTRINSECA
o Semelhante ao da extr
o Lib colat ulnar e pivoteamento da artic
o Forrar artic com tecidos moles se houver menos da metade da sup artic ou tiver aplanado a artic. Faz com aloenxerto de tendão de Aquiles, ou enxerto dérmico ou fascia autologa


Contraturas do cotovelo

- ADM normal: 0-145o - ADM funcional: flexo-extensão 30-130o e prono-supinação: 50-50º

- Causas: trauma, ossificação heterotópica, infecção, queimadura, espasticidade, cicatriz, imobilização prolongada
- Intrínsecas: seqüela de fratura intra-articular, incongruência articular e aderência
- Se cirúrgico: artroplastia por distração ± interposição de fáscia
- Extrínsecas: contratura da cápsula ou ligamentos colaterais
- Sempre estará presente se tiver intrínseca primária - Se cirúrgico: fazer liberação

- Ossificação heterotópica: pode ser vista de 4-6 semanas após o acidente
- Fatores de risco associados
- Mais importante: TCE, queimadura - Outros: traumatismo grave e imobilização
- Deve-se diferenciar a calcificação periarticular (sinal de lesão ligamentar) da heterotópica verdadeira

- Classificação
- I: sem limitação funcional
- II: limitação subtotal
- IIA: limitação no plano de flexão e extensão
- IIB: Limitação no plano de prono-supinação - IIC: limitação em ambos os planos
- III: anquilose completa

- Tratamento conservador: sempre, inicialmente
- Prevenção: mais importante
- Ganho de ADM ativo assistido, fortalecimento para corrigir desbalanço, AINH
- Leve a moderada: pode-se usar órteses dinâmicas
- Alongamento permite melhor acomodação de partes moles antes de outra etapa do tratamento
- CPM: papel limitado
- Manipulação fechada: pode piorar a rigidez por aumentar a lesão a partes moles e o sangramento

- Tratamento cirúrgico: considerada se arco < 100º após falha do tratamento conservador
- Pouca alteração degenerativa
- Liberação de partes moles: deve melhorar a ADM se déficit de extensão > 30º e flexão < 100º
- Pós-trauma: só pode ser feita após final da fase inflamatória
- Fisioterapia e órteses
- Alterações degenerativas moderadas: dano articular focal, espessura parcial
- Artroplastia de desbridamento - Artroplastia ulno-umeral Outerbridge-Kashiwagi
- Alterações degenerativas graves
- < 60 anos
- Artroplastia de desbridamento - Artroplastia de interposição ± distração
- Artroplastia total: usar como reserva se os acima não derem resultado
- Artroplastia de ressecção: não é mais realizada
- > 60 anos
- Artroplastia total: semiconstrita tem melhores resultados
- Pior resultado do que nos casos de artrite reumatóide
- Reservar para doentes com baixa demanda
- Complicações: soltura, fratura peri-protética, infecção profunda

- Artrodese: não é uma boa opção para a maioria dos doentes
- Não há posição ideal

- Artroscopia
- Contra-indicações relativas: transposição prévia do nervo ulnar, contratura grave de partes moles, presença de ossificação heterotópica em ponte

- Vias de acesso
- Se limitação da rotação: via lateral de Kocher
- Permite visualizar a articulação rádio-capítulo e a ulnoumeral anterior e posterior
- Medial: preferida se for necessário liberar o nervo ulnar
- Anterior: permite acesso melhor à cápsula anterior, braquial e bíceps
- Necessita de manipulação de estruturas neurovasculares
- Via de Bryan-Morrey: visualização boa da face medial mas pouca visualização da face lateral da articulação rádio-capítulo
- Via posterior com divulsão do tríceps

- Liberação de partes moles
- Braquial: se encurtado, deve ser liberado
- Tríceps: se encurtado: fazer alongamento ou tenólise e liberação proximal
- Cápsula: pode necessitar de capsulotomia ou capsulectomia
- Ligamentos
- Colateral posteromedial (deltóide): pode ser sacrificado de rotina
- Banda anterior oblíqua do ligamento colateral medial: não deve ser ressecada a não ser que envolvida por ossificação heterotópica
- Se houver sinostose ulnoumeral, pode ser necessário fazer liberação dos ligamentos mediais e laterais. Se instabilidade, reconstrução ou fixador externo articulado

- Artroplastia de desbridamento
- Olécrano, fossa do olécrano, cabeça radial, coronóide e fossa coronóide são desbridadas de osteófitos e tecidos moles

- Artroplastia ulnoumeral de Outerbridge-Kashiwagi: método de artroplastia de desbridamento
- Indicação principal para rigidez de osteoartrose primária ao invés da traumática
- Via posterior, divulsão do tríceps, incisão da cápsula posterior, excisão da ponta do olécrano
- Perfuração de orifício de 1 cm que permite desbridamento do compartimento anterior

- Artroplastia de interposição
- Indicação:
- Perda de > 50% da articulação ulnoumeral
- Adesão que avulsionou ou delaminou > 50% da superfície articular
- Consolidação viciosa com incongruência articular
- Excisão da cabeça radial se mau consolidada e com restrição da rotação do antebraço
- Se perda da estabilidade óssea ou ligamentar  fixador externo articulado com distração de 3-5 mm e construção ligamentar colateral


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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:12
Tipo do Texto: Deformidades adquiridas
Category: Ombro e cotovelo
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