Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Infecções da coluna vertebral 
Infecções da coluna vertebral
e TBC ...

• Epidemiologia:

- 1:250.000 casos por ano
- 2% - 7% de todos os casos de osteomielite
- ocupa 3º lugar após fêmur e tíbia
- incidência está aumentando: envelhecimento da pop, > número de usuários de drogas injetáveis, imunocomprometidos, procedimentos terapêuticos e diagnósticos invasivos – particularmente procedimentos urológicos.
- diagnóstico tardio por causa da clínica inespecífica

• Etiologia da Discite e da Osteomielite Vertebral:
- Criança: vascularização estende-se para dentro do núcleo pulposo, tornando possível a deposição direta de êmbolos bacterianos dentro do núcleo do disco
- Adulto: a vascularização estende-se somente para o anel fibroso, limitando a deposição de êmbolos na metáfise dos corpos vertebrais, resultando em isquemia, infarto e eventual propagação para o espaço discal.

• Fatores Causais:
- Fatores de risco:
. Sistêmicos: imunodeficiência, DM, idade avançada
. Traumáticos: traumatismos penetrantes
. Infecciosos: infec. TGU
. Iatrogênicos: procedimento no TGU recente, infecção profunda da ferida.
. História: tabagismo, obesidade, desnutrição, esteróides, irradiação

- Microorganismos causais:
. S. aureus – 60%
. S. epidermidis – 15%
. Strepto hemolyticus – 5%
. Strepto viridans – 5%
. E. coli – 5%

- Localização
. Lombar (50%) > Torácica > Cervical
. TBC: lombar
. Usuário de drogas: cervical

• Dados Clínicos e Laboratoriais:
- Sinais e Sintomas:
. dor focal nas costas: 97% pio, 90% TBC
. febre: 16% - 46%
. fraqueza muscular: 33% - 68%
. dificuldade na marcha: 55%
. queixas sensoriais: 49%
. distúrbios esfincterianos: 25%
. paralisia: associada a > idade, AR, DM, infecção por S. aureus.

- Achados Laboratoriais:
. Leucocitose: 1/3 dos casos
. > VHS: 95% - pode estar aumentado no pós-op e normaliza em 2 semanas
. > PCR: quase todos - pode estar aumentado no pós-op e normaliza em 6 dias
. Hemocultura: deve ser pedido em todos os casos. Positiva em 50% - 75%
. Biópsia

• Diagnóstico por Imagem:
- RX:
. alterações após 2-4 semanas do início da infecção
. alterações: estreitamento discal e apagamento da placa terminal.

- TC:
. revela áreas de hipodensidade
. destruição trabecular, cortical e da placa terminal

- Cintilografia:
. Tecnécio: alta sens, baixa esp
. Gálio: menos sens, mais esp

- RNM:
. mais sens (95%) e esp (96%)
. T1: < intesidade da medula e disco
. T2: > intensidade da medula e disco
. após discectomia, é normal uma alteração no anel posterior, mas é anormal uma mudança da medual/núcleo pulposo

• Abcesso Epidural:
- raro na ausência de infecção
- maioria de acúmulo anterior, com exceção na disseminação hemato
- necessário tto cirúrgico na maioria dos casos exceto no lombar sem déficit

• Tratamento Conservador:
- menores que 60 anos, queda de VHS, infec não estafilo têm melhores resultados
- 75% - melhora da dor e 60% - anquilose espontâea
- Imobilização: órtese ou colete gessado
- ATB venoso seguido por oral *
- deambulação precoce
* Antibióticoterapia:
- associada a imobilização
- suspender quando não houver abcesso purulento, quando VHS baixar até metade de seu valor original
- escolha depende do agente:
. Estafilo: penicilina, se alérgico usar cefalosporina de 1ª ou 2ª.
. S. aureus meticilina-resistente: vanco
. Pseudomonas: dois fármacos – ceftazidima + tobramicna ou genta

• Tratamento Cirúrgico:
- Indicações:
. p/ biópsia
. falha do tto conservador
. compressão neural sistemática
. deformidade: potencial ou progressiva
. dor intensa e persistente

- Princípios:
. desbridamento completo
. provisão de fluxo sanguíneo adequado
. restauração e manutenção da estabilidade vertebral.

- Descompressão Posterior:
. S/ artrodese:
Evolui potencialmente para progressão da deformidade, instabilidade e déficit neuro
Reservada para os raros casos de abscesso posterior sem comprometimento da vértebra
.C/ artrodese e instrumentação:
Conduta indicada raramente
Casos de descompressão póstero-lateral de um foco anterior de infecção

- Descompressão Anterior:
. C/ artrodese com auto-enxerto:
Promove consolidação local, proporciona estabilidade e previne deformidade
Artrodese in-situ s/ instrumentação é eficaz em TBC
. C/ artrodese com estabilização posterior:
MAIORIA DOS CASOS
Enxerto anterior promove consolidação e retorno vascular
Estabilização posterior
Estabilidade circunferencial
Melhor result funcional
Reduz dor
. C/ artrodese e estabilização anterior
Viável na TBC
Casos cervicais

• Resumo:
- o diagnóstico baseia-se na suspeita clínica e na confirmação por imagem (RNM)
- diagnóstico e tto precoces limitam as complicações
- identificação do microorganismo, ATB EV e órtese em geral são suficientes
- Se tto cirúrgico preferir fontes ósseas autólogas
- evitar instrumentação no local infectado
- sempre considerar estabilidade circunferecial.









TURBERCULOSE NA COLUNA VERTEBRAL


• Epidemiologia:
- 1/3 da população mundial - +/- 3.000.000 de óbitos por ano
- 95% têm resulação na fase primária, 5% evoluem para forma disseminada
- 10% com acometimento ósseo dentre eles 50% afetam a coluna
- incidência aumenta com número de imunodeprimidos
- Fatores de risco:
. HIV
. Imunossupressão – ex. transplantados
. Alcoolismo e uso abusivo de drogas
- Causa mais comum de paralisia não traumática nos países desenvolvidos.

• Agentes Etiológicos:
- Mycobacterium tuberculosis: disseminado por inalação do ar contento o bacilo
- Mycobacterium avium-intracellulare: ingestão do leite contaminado
- Actinomyces israelii: causa fístulas
- Nocardia asteróides: PP em pctes imunocomprometicos
- Brucella: adiquirido pelo contato direto com animais domésticos ou produtos contaminados

• Patologia:
- Inflamação Granulomatosa:
. resposta imune humana causa a patologia
. não há produção de endotoxinas, exotoxinas ou enzimas histolíticas
. natureza crônica
. reação de hipersensibilidade tipo tardia mediada por céls. T
. formação de granuloma
. granuloma tuberculoso com necrose caseosa central

• Acometimento da Coluna:
- comprometimento da coluna é geralmente secundário à disseminação a partir de focos distantes tipicamente os pulmões e mais raramente TGU.
- Tipos mais comuns:
. Peridiscal (50%):
Início nas metáfises
Dissemina-se sob o ligamento longitudinal anterior
Frequentemente preserva espaço interdiscal
. Anterior:
Dissemina-se sob lig longitudinal anterior
Erosão das colunas anterior de várias vértebras adjacentes
. Central:
Geralmente restritas a um segmento
- Lesão posterior é rara

• Acometimento Neurológico:
- pode ocorrer durante o curso da doença ativa ou resolução
- Infecção ativa:
. pressão externa
. deformidade cifótica
. subluxação
. deslocamento
- Infecção Crônica:
. granulomas persistentes
. fibrose
. deformidade progressiva
- envolvimento medular ou meníngeo é raro

• Apresentação Clínica:
- sistêmicas: perda de peso, febre e adinamia
- Dor – correspondente ao local acometido – torácico>lombar>cervical
- Fístulas cutâneas
- Deformidade
- Déficit neurológico
- Paraplegia:
. déficit + freqüente
. PP em comprometimento cervical e torácico
. mais comuns em adultos mas mais extensa nas crianças

• Diagnóstico:
- desconfiar na presença de sinais, sintomas e radiologia cracterísticos e identificado bacilo no escarro
- Biópsia - microorganismo isolado na lesão da coluna
- bacilo álcool-acidorresistente nos materiais colhidos e confirmação com cultura (6-8 semanas)
- Reação em Cadeia da Polimerase (PCR):
. rápido
. pouca esp.
. deve-se pedir de todas as mmicobacterias suspeitas
- PPD (teste de derivado de proteína purificada):
. melhor como método de rastreamento
. indica somente exposição prévia
. não indica doença ativa ou infectividade
- VHS é geralmente elevada mas não específica

• Quadro Radiológico:
- RX:
. achados precoces:
Frequentemente negativos
Rarefação óssea
. achados tardios:
Peridiscal:
- redução no espaço discal
Anterior:
- aspecto recortado em vários níveis adjacentes
Central:
- rarefação no corpo vertebral frequentemente confundidas com metástases
* no momento da apresentação, frequentemente observam-se deformidade cifótica ou colapso do corpo.
- RNM:
. Modalidade de ESCOLHA
. distingue infecção de TBC e de TU
. espaço discal é normalmente relativamente poupado
. grandes massas paravertebrais
. RNM c/ Gadolínio (contraste):
Granulomas são realçados difusamente
Abscessos piogênicos são realçados na periferia
Combinação de preservação do espaço e tecido granulomatoso realçado – altamente suspeito mas não patognomônico

- TC:
. utilizada para biópsia minimamente invasiva
. avaliar extensão da destruição óssea
. extensão para partes moles

- Cintilografia óssea:
. não tem papel importante na infecções granulomatosas

• Tratamento Conservador:
- Farmacoterapia:
. importante: longo prazo, regime de múltiplas drogas
. adesão do pcte
. baseada nos microorganismos da TBC intra e extracéls
. Isoniazida (INH):
Droga de escolha primária
Atua intra e extra
Associa-se Piridoxina (vit B6) para prevenção da neurite periférica
. Rifampicina:
Sempre adicionada por causa da resistência da Isoniazida (10%)
Atua intra e extra
. Pirazinamida (PZA):
Atua intra
. Estreptomicina:
Atua exta
. Etambutol:
Áreas endêmicas e grupos de alto risco. Quando optado por 4 drogas

• Tratamento Cirúrgico:
- Indicações:
. déficit neurológico
. diagnóstico incerto (biópsia)
. instabilidade da coluna
. deformidade cifótica – possibilidade ou progressão
. recidiva da doença

- Opções:
. desbridamento anterior e enxerto ósseo isolado ou associado a instrumentação e atrodese posterior
. cirurgia posterior sem desbridamento anterior
- Comprometimento neurológico:
. melhora com descompressão
. tto farmacológico isolado produz maus resultados – 38% dos pcte com paraplegia melhoram
. correlação direta entre duração dos sintomas neurológicos e recuperação
. desbridamento precoce conduz a boa recuperação
. Cirurgia precoce:
Mais fácil
Resposta rápida à terapia farmacológica
Mortalidade cirúrgica global em torno de 3%.

- Abordagem anterior:
. resultados pouco favoráveis
. índice de consolidação baixo
. progressão da deformidade cifótica em 18%

- Abordagem Posterior:
. Artrodese Posterior:
Isoladamente não controla cifose progressiva – é essencial desbridamento radical
Pode ser com ou sem instrumentação – instrumentação NÃO afeta a disseminação
. Descompressão posterior:
Somente para dç posterior isolada.

• Conclusão:
- causa mais freqüente de paraplegia ñ-traumática nos países desenvolvidos
- 1/3 da pop mundial infectada
- tto difere das infecções piogênicas devida a natureza lenta e insidiosa da doença
- diag definitivo é necessário para tratamento
- déficits neurológicos devem ser tratados rapidamente
- desbridamento anterior e a reconstrução no local têm mostrado bons resultados

-> Mal de Pott

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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:51
Tipo do Texto: Conceito básico
Category: Coluna
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