Traumatologia e Ortopedia
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 CIFOSE POSTURAL 
CIFOSE POSTURAL
DOENÇA DE SHEUERMANN ...

DOENÇA DE SHEUERMANN

• INTRODUÇÃO

- causa frequente de cifose na coluna torácia e tóraco-lombar
- 0,4% - 8% na pop geral dos EUA
- distribuição igual entre sexos, detcção clínica entre 10 e 12 anos.
- raramente problemática no adulto se não houver deformidade significativa
- diagnóstico no exame físico e comprovada no RX
- CONFIRMADA se encunhamento anterior superior a 5º em pelo menos 3 corpos consecutivos
- diagnóstico diferencial com cifose postural do adolescente (evolução benigna e sem alterações do corpo vertebral ao RX), traumáticos, espondilite anquilosante, sind de morquio.
- se identificada antes da maturidade esquelética responde bem ao tto conservador

• ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

- causa verdadeira desconhecida
- alta influência genética
- pensava-se em necrose avascular da apófise anular, herniação dos nódulos de Shmorl através da placa de crescimento e persistência do sulco vascular anterior - REFUTADA
- fatores mecânicos que contribuem; ligamento longitudinal anterior espessado agindo com bloqueio sobre elementos anteriores resultando em crescimento anterior reduzido conforme lei de Hueter-Volkmann.
- pcte são mais altos que a média e idade esquelética ultrapassa idade cronológica.

• ACHADOS CLÍNICOS

- início na puberdade com cifose aumentada torácica ou tóracolombar
- nos adolescentes a dor pode estar presente e é agravada pela posição ereta, sentada ou atividade física intensa.
- Entre 65 e 85 graus a sintomatologia e mais evidente.
- dor não costuma ser intensa e regride com maturidade esquelética. Se a def for significativa (>80º ) e não tratada no adulto há manutenção do quadro álgico.
- dor, quando presente: perto do ápice da deformidade ou na região lombossacra.
- Exame físico:
. cifose torácica ou tóracolombar angular bem circunscrita acompanhada de hiperlordose compensatória lombar ou cervical.
. teste de Adams: por visualização lateral, cifose nitidamente angular que se opõe a cifose postural que é arredondada
. hiperextensão: deformidade continua evidente (Sheuermann) X desaparece (cifose postural)
. 1/3 dos pctes escoliose Leve a moderada
. contratura de peitoral, ísqiotibiais e flex do quadril
-50% espondilólise (Fx por estresse na pars)
-Anormalidades neurológicas não costumam estar presentes.


• ACHADOS RADIÓGICOS:

- baseia-se no RX em perfil com MMSS com 30º a 45º abaixo da horizontal (?)
- Valores normais:
. cifose torácica (T1 a T12) – 20º a 45º
. lordose lombar (L1- S1) – 45º a 70º
. toracolombar (t10 – L2) – neutra ou levemente lordótica
- diagnóstico estabelecido se: mínimo de 5º de acunnhamento anterior em 3 ou mais vértebras consecutivas
- observa-se nódulos de Schmorl- irregularidade das placas, achatamento das placas terminais e estreitamento do espaço intervertebrais
- defini-se a natureza da deformidade realizando RX em perfil com pcte em posição supina com hiperextensão sobre uma almofada
- em adultos observa-se degeneração importante associada
- na cifose postural: def não estrutural, angulação da def menos aguda e ausência de acunhamento
- constatada espondilolistese ístmica de L5 em um pequeno número de pctes
*presença de Rx normal não exclui presença de Scheurmann porque alterações radiográficas podem não ser aparentes até 10-12 anos de idade
- cifose torácica >45º

• CLASSIFICAÇÃO
- 2 tipos:
/ 1-torácica: a curva se inicia em T1 ou T2 a T12 ou L1 ápice em T7ouT8 (mais comum),
/ 2-toraco-lombar: inicia em T4 ou T5 a L2 ou L3 ápice em T12 ou L1 (rara, mais flexível, responde menos ao tto conservador e dá mais dor)

• HISTÓRIA NATURAL:

- pode estar presente durante toda a adolescência com pouca deformidade e sintomatologia mínima
- se não tratados os pctes podem desenvolver cifose progressiva durante toda a adolescência. Pode haver progressão na vida adulta.
- sintomas desaparecem, normalmente, com maturidade esquelética
- dois padrões distintos com base na localização do ápice:
. torácico com ápice médiotorácico (mais comum) – pouca probabilidade de progressão ou dor significativa se cifose <75º. Se > 80º há maior risco de progressão e dor
. tóracolombar com ápice T10-L1. esse padrão é mais flexível e provável de progredir e tornar-se doloroso se a magnitude da curva aproximar-se de 60º - 65º. Com freqüência o equilíbrio sagital é prejudicado
- complicações neurológicas relacionada a deformidade ou herniação discal é rara
- 5% de dor lombar por espondilolistese ístimica.

• TRATAMENTO:

CONSERVADOR:
- cifose leve: programas de exercícios (aumentar flexibilidade) e RX periódicos
- >55º torácico ou >40º toracolombar: exercícios + órtese (20 horas até correção plena da deformidade e melhora do acunhamento seguido de 12-14 horas diárias até 1 ano após Risser V)
- ápice em T7 ou acima: colete de Milwaulkee
- ápice abixo de T7: TLSO
- a melhora inicial pode ser significativa mas observa-se perda após eliminação da órtese com uma correção a longo prazo apenas moderada

CIRÚRGICO:
- Indicações:
. deformidade progressiva de 80º na torácica e 65º na toracolombar
. torácica sintomática > 75º ou toracolombar > 60º
. desequilíbrio sagital significativo
- Princípios básicos para correção:
. alongamento das estruturas anteriores por meio de discectomia e liberação anterior e apoio anterior com enxertia óssea estruturada
. encurtamento e estabilização posterior com instrumentação rígida
- Objetivos:
. maximizar a correção da cifose com segurança
. alcançar equilíbrio sagital
. proporcionar fixação rígida

- Acompanhamento pós-op:
. nenhuma órtese é necessária
. programa de deambulação para os primeiros 2 meses seguido por um programa de exercícios aeróbicos leves e, a seguir, exercícios plenos por volta de 6-12 meses
. risco de lesão neurológica pela cirurgia < 0,5%
. cifose juncional é possível se a correção ultrapassar 50º.


CIFOSE CONGÊNITA

A cifose causada por anomalias vertebrais é incomum, embora muito deformante e incapacitante.
Classificação de Winter:
- Tipo I: falha congênita da formação do corpo vertebral
- Tipo II: falha da segmentaç ao do corpo vertebral
- Tipo III: combinação de ambas condições.
As deformidades do tipo I são mais comuns e encontradas principalmente na coluna torácica e toracolombar, raras na cervical. A progressão é mais rápida na tipo III, seguida pela tipo I. Em 25% dos pcts com o tipo I pode haver déficits neurológicos. O mesmo se observa para deformidade na coluna torácica superior, anomalias a partir de T12 não produzem anormalidades neurológicas. O tipo II é menos comum e apresenta uma progressão mais leve, de aproximadamente 5 graus/ano.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOLÓGICA

Avaliação global, pesquisar associações freqüentes como: sind. Klippel-Feil, anormalidades genitourinárias, anomalias cardíacas e anormalidades intra-espinhais.

TRATAMENTO
Tto consercador com órtese é ineficaz.
O procedimento operatório depende da deformidade, da idade, do tipo e presença de sintomas neurológicos.

Tipo I:
• Pct até 5 anos, com deformidade menor que 50 graus – fusão posterior tipo Moe. A criança deve permanecer em repouso no leito por 4 meses, qdo então poderá deambular.
• Pct > 5 anos: fusão anterior e posterior. Realiza-se a via anterior com remoção dee estruturas encurtadas e colocação de enxerto autógeno – pilar anterior. A fusão posterior é sempre maior que a anterior e deve abrager ao menos um nível acima e abaixo da deformidade, pode-se instrumentar com o tipo compressão.
• Pct com grande déficit neurológico necessitam de descompressão anterior da medula espinhal com fusão anterior e posterior.
• Laminetomia é contra-indicada em pcts com o tipo I.

TipoII:
• Crianças jovens: artrodese posterior.
• Adolescentes com deformidades moderadas: fusão posterior com instrumentação compressiva. Em jovens que não podem ser submetidos a instrumentação recomenda-se imobilização rígida com gesso por 01 ano.
• Deformidades graves: operação anterior e posterior com osteotomia em todos os níveis da barra anterior e artrodese anterior e posterior – posterior compressiva.

CIFOSE POSTURAL

Deformidade flexível da coluna dorsal, passível de correção ativa ou passiva, ocorrendo com relativa freqüência na segunda infância. Não está associada a dor. Radiologicamente não há alterações.
Em geral, regridem com o crescimento, não estando indicado o colete. Pode-se orienta a ginástica postural e práticas desportivas.
Os casos devem ser acompanhados até o final da adolescência para descartar Sheurmann.


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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:52
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Coluna
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