Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Conceitos gerais das fraturas 
Conceitos gerais das fraturas
Princípios de osteossíntese ...

Os pacientes em tratamento de fraturas e/ou luxações do aparelho locomotor mostram estatísticas alarmantes tanto na prevalência quanto na incidência. Por esta razão, o correto entendimento dos fundamentos destas enfermidades instrumentalisa o médico para o bom encaminhamento de suas soluções.

DEFINICÕES

Fratura:
É a solução de continuidade de um osso.

Esta definição implica em que o osso precisa apresentar uma ruptura da continuidade normal, anatômica, de uma determinada peça óssea.

Luxação:
É a perda permanente das relações ósseas de uma determinada articulação.

Em primeiro lugar devemos dizer que esta perda pode ser total (luxação) ou parcial (sub-luxação). Também, existem casos em que a luxação apresenta-se já reduzida no ato do primeiro exame do médico. Esta luxação já reduzida não entra em contradição com a definição porque uma outra força provocou a redução. No caso de luxações da coluna cervical por mecanismo de “chicote”, a própria força traumatizante reduz, em movimento oposto àquele que luxou, a articulação afetada.

Consolidação óssea
O termo será utilizado para definir a cicatrização mecanicamente competente dos fragmentos fraturários. A consolidação mecanicamente incompetente, chamamos de consolidação viciosa.

Os ossos cicatrizam de acordo com uma seqüência histo-patológica bem conhecida. O tempo médio de cicatrização varia de osso para osso. O atraso em alcançar a consolidação, chamamos de retardo de consolidação. A falta de união óssea demonstrada por radiografias seriadas e com tempo de evolução que atinge ou ultrapassa o tempo normal de consolidação do osso chamamos de pseudartrose.

EPIDEMIOLOGIA

As enfermidades provocadas por ‘Causas Externas’ apresentam aspectos epidemiológicos distintos dependendo da região e do momento dessa região. Evidentemente não é possível comparar áreas conflitadas com pequenos e pacatos vilarejos. Mas as diferenças nem sempre são tão óbvias. Nos paises mais desenvolvidos observa-se um aumento da incidência de trauma no idoso e uma diminuição da incidência de trauma por acidentes automobilísticos. As razões são claras. Se por um lado, as condições de vida aumentam a sobrevida média da população, aumentando o contingente de pessoas com fragilidade óssea; por outro lado, as melhores condições de trafegabilidade com melhores estradas e melhores veículos associadas com a melhor conscientização dos motoristas nos quesitos tais como ingestão de drogas e limites de velocidade diminuem o risco de traumas graves nestes indivíduos.
Infelizmente, apesar de ser a principal causa de morte do adulto jovem, o Trauma ainda pode ser considerada uma doença negligenciada. Basta ver os Currículos dos Cursos Médicos. Estatísticas norte-americanas revelam 100 mil mortes por causas externas além de 500 mil desabilitados permanentes, 5,6 milhões de fraturas e 14 mil lesados medulares.
As curvas epidemiológicas mostram que as fraturas apresentam tipicamente dois picos de incidências bem claras. Num primeiro momento, os homens apresentam índices de fraturas maiores. A explicação é clara: os homens jovens se arriscam mais. Depois estes valores gradativamente vão caindo até que na sexta década se cruzam. O principal motivo é o aumento da incidência de fraturas nas mulheres decorrentes da fragilidade óssea provocada pela osteoporose. Desse momento em diante, as mulheres apresentam curva com valor angular maior que os homens.
Por outro lado, as fraturas apresentam características epidemiológicas próprias. As razoes destas diferenças são decorrentes das diversas diferenças anatômicas e funcionais destes ossos.
No Brasil, as taxas de mortalidade específica variam de acordo com a faixa etária e mostram os mesmos picos que as curvas anteriores. A maior taxa ocorre na terceira década. A partir de então a taxa cai lentamente quando ocorre um novo pico na sétima década.

DESCRIÇÃO DAS FRATURAS

Uma das características da linguagem técnica é a precisão dos termos utilizados. Isto tem sua finalidade. A linguagem precisa melhora a comunicação entre os colegas no momento do atendimento e no futuro (durante a recuperação dos dados). Para tanto, temos que nos acostumar com estes termos.
Assim quando vamos descrever uma fratura no prontuário ou quando vamos passar ou comentar um caso com um colega, devemos ser precisos na descrição da:
Localização: Uma fratura pode estar localizada na região proximal ou distal de um osso. Podemos ser mais específicos e dizer que a fratura está na região trocanteriana do fêmur, por exemplo.
Direção do traço de fratura: A direção do traço de fratura diz muito sobre o tipo de trauma a qual o osso foi submetido. Assim um traço transverso ocorre em traumas diretos e um espiral em forças torcionais.
Simples ou cominutiva; Esta informação acrescenta a idéia de quantidade de energia cinética absorvida pelo osso. Quanto maior a fragmentação maior a energia transferida ao osso.
Completa ou incompleta: Além da quantidade de energia, esta informação traz informações sobre a maturidade do esqueleto. Os esqueletos imaturos, por suas características físico-químicas, podem apresentar fraturas incompletas. São as chamadas fraturas em galho verde entre outras.
Com ou sem desvio: Muitas vezes as fraturas desviadas apresentam tratamento e prognósticos diferentes. Da mesma forma, as lesões que podem ocorrer nos tecidos em volta do osso podem ser imaginadas em decorrência do grau de desvio e da direção do desvio. Assim, uma fratura supra-condiliana do úmero da criança com desvio póstero-lateral pode lesar o nervo mediano e as fraturas com desvio póstero-medial pode lesar o nervo radial.
Expostas ou fechadas: As rotinas terapêuticas de uma fratura exposta são completamente diferentes das realizadas na mesma fratura, porém sem exposição do foco fraturário. Igualmente, o prognóstico dessas fraturas pode ser diferente.
Traumática ou não traumática: Sempre existe trauma na origem de uma fratura. O que define uma fratura como não traumática é a intensidade de trauma que provocou a fratura. A intensidade de força normalmente não provocaria a fratura. O ato de levantar-se de uma cadeira implica em aumento da carga nos ossos do quadril, por exemplo. Este aumento de carga, no entanto, não poderia provocar uma fratura. Se isto ocorrer, significa que outros fatores estão presentes. Podemos estar frente a uma metástase óssea, ou um tumor primário ósseo ou, ainda, osteoporose. Este tipo de fratura é chamada de fratura não traumática ou, melhor, fratura patológica.

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

Toda e qualquer atitude médica tem que ter razões de ser. Quando classificamos uma fratura temos que ter um objetivo prático que implique em melhores resultados.
Podemos utilizar uma classificação para nomear ou descrever uma fratura. Estas são duas razões importantes e práticas para classificar as fraturas pelas razões de clareza descritiva que comentávamos anteriormente. Com esta finalidade, a classificação não necessita ser validada; nem a concordância inter e intra-observador precisa ser confirmada. Chamamos de concordância inter-observador àquela em que diversos profissionais de áreas afins concordam significativamente com determinada classificação. Concordância intra-observador nos diz quando o mesmo médico classifica, em momentos diferentes, da mesma forma, a mesma situação.
Porém, se a finalidade da classificação é a de ser guia para o tratamento ou para que possamos elaborar prognósticos, então necessitamos que as relações entre a classificação e esses dados sejam validados e sua reprodutibilidade seja afirmada. Para esta finalidade existem testes estatísticos específicos.
Existem várias classificações das fraturas. Algumas são particulares como a classificação de Neer para as fraturas da extremidade proximal do úmero ou a classificação de Gardner para as fraturas da extremidade proximal do fêmur. Existem vários estudos de validação destas classificações. Também temos a classificação da AO. Esta classificação tem um caráter mais abrangente e tenta criar regras gerais para classificar qualquer tipo de fratura tanto no esqueleto maduro como, recentemente, no esqueleto imaturo. Da mesma forma, existem inúmeros trabalhos que mostram a confiabilidade desta classificação no encaminhamento do prognostico e do tratamento desses casos. Outro exemplo clássico é a classificação de Gustilo para as fraturas expostas. Como poderemos ver de forma mais detalhada em outra seção, a classificação de Gustilo pode efetivamente orientar o tipo de rotina terapêutica de um caso assim como estabelecer critérios para pensarmos na evolução do paciente.


ASPECTOS CLINICOS DAS FRATURAS

De uma maneira geral, as fraturas apresentam-se com o paciente queixando-se de dor, perda funcional. O exame físico revela deformidade do membro e, frequentemente, apresenta uma atitude anormal daquela extremidade. A região traumatizada mostra uma mobilidade anormal e, à movimentação deste foco, pode-se perceber crepitação provocada pelo atrito das extremidades ósseas.
Obviamente, estes sinais e sintomas não estão sempre presentes. Podemos ter uma fratura minimamente deslocada e a deformidade não ser evidente. Da mesma forma, algumas pessoas têm limiar de dor mais elevado e a relação clinica entre a dor demonstrada e as evidências imaginológicas de fratura ser pouco evidente.
A importância destes detalhes está na capacidade do médico de ter sua suspeição ativada. Da mesma forma como podemos ter pacientes com fratura e sinais clínicos e/ou radiográficos pouco expressivos, podemos ter pacientes com grandes queixas clínicas e sem fratura. Principalmente em ambientes de emergência, quando muitos fatos ocorrem ao mesmo tempo, com muitos pacientes, devemos ter alto índice de suspeição nos pacientes traumatizados.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS FRATURAS

O correto estudo imaginológico dos pacientes que sofreram trauma diminui a probabilidade de erro diagnóstico.
Este correto estudo compõe-se de incidências em dois planos (no mínimo) incluindo SEMPRE as articulações proximal e distal. Em algumas regiões especificas, como o ombro e a pelve, outras incidências são imprescindíveis. Estas regiões e incidências serão apresentadas em outro capítulo.

ASPECTROS CLINICOS E RADIOLÓGICOS DAS LUXAÇÕES

Como qualquer traumatizado, estes pacientes apresentam-se basicamente com do e perda funcional. A deformidade do membro e a atitude alterada desta região também costumam ser muito evidentes. Nestes pacientes, a avaliação do estado neuro-vascular do membro é mandatória.
Por mais evidente que seja o diagnóstico (e a luxação pode ser clinicamente muito óbvia), o estudo radiográfico correto é obrigatório porque necessitamos ter certeza sobre a presença (ou não) de fraturas associadas, tipo e direção da luxação. Também, não podemos esquecer a necessidade jurídica de mantermos registros de nossos casos.

TRATAMENTO EMERGENCIAL DAS FRATURAS

Discutir o tratamento emergencial das fraturas implica em fazer uma distinção inicial fundamental. Necessitamos saber se o paciente é vítima de trauma de alta energia ou baixa energia. Também precisamos saber se essa energia foi absorvida em uma região específica do corpo ou se várias regiões foram atingidas. As conseqüências dessas variáveis são evidentes. É completamente diferente realizar o primeiro atendimento de um atleta que torceu seu tornozelo e arrancou a base do 5o. metatarsiano com o paciente que foi atropelado numa estrada em alta velocidade e apresenta várias fraturas. Da mesma forma, é diferente o atendimento emergencial de uma vitima de acidente automobilístico com 24 anos, hígido, do atendimento de vitima do mesmo acidente de 82 anos e com várias comorbidades. Todas estas variáveis estão agrupadas num conjunto que costumamos chamar de “Personalidade da Fratura”.
Naqueles pacientes em que a quantidade de energia absorvida foi grande (variável medida pelo Injury Severety Score - ISS) e/ou a personalidade da fratura é ruim, temos que utilizar a rotina preconizada pelo ATLS. Essa é a melhor forma de prevenirmos erros de avaliação e tratamento nessas situações em que os níveis de estresse são sempre elevados.
Terminada esta avaliação inicial fundamental, a fratura deve ser imobilizada e encaminhada para seu tratamento definitivo. As regras básicas destes tratamentos serão vistas adiante.

TRATAMENTO EMERGENCIAL DAS LUXAÇÕES

Terminada a avaliação radiográfica e constatada a luxação da articulação, a junta DEVE ser reduzida; ou seja, a junta tem que restabelecer suas relações anatômicas. Algumas vezes lesões associadas impedem uma redução anatômica. Fraturas associadas, interposição de tecidos vizinhos entre outros motivos impedem que a articulação retorne às suas relações habituais. Nestes casos, a luxação tem que ser posicionada o mais próximo possível do normal e o tratamento das lesões associadas deve ser considerado se deve ser realizado em caráter de urgência ou não. Como REGRA, a luxação tem que ser reduzida em caráter de urgência. Por esta razão, algumas vezes, a redução de uma luxação pode necessitar de procedimento cirúrgico cruento para retirar os obstáculos que se interpõem no trajeto de retorno das superfícies articulares à situação normal.
Depois de obtida a redução, a articulação deve ser imobilizada e o paciente encaminhado para a rotina do serviço.

TRATAMENTO DEFINITIVO DAS FRATURAS

Após período de tratamento emergencial, as fraturas devem ter seu tratamento definitivo estabelecido. Geralmente, os serviços ou o traumatologista têm as devidas rotinas para cada tipo de fratura. Infelizmente não existem muitos consensos sobre a melhor forma teoricamente disponível para cada tipo de fratura. O médico deve seguir sua experiência e procurar pelas melhores evidências terapêuticas para cada caso.
Como regra geral, as fraturas nos adultos tendem a ter tratamento cirúrgico e as fraturas nas crianças têm tratamento não cirúrgico. Apesar de a frase anterior correr o risco de ser exagerada, creio que, como regra, a afirmação não se afasta muito da realidade.
A criança, o adulto jovem, o adulto idoso e o adulto muito idoso apresentam rotinas diferenciadas que serão apresentadas no decorrer das explanações.
Antes porém da estabilização da fratura, independentemente do tipo de tratamento que será instituído, devemos conseguir a redução da lesão.
Chamamos de redução da fratura ao reposicionamento dos fragmentos ósseos de tal forma que, com a união óssea, a função do membro tenha sido restabelecida. Diversas manobras devem ser realizadas para obtermos a redução da fratura. Grande parte destas manobras está descritas, porém, como regra básica, deve-se realizar o chamado mecanismo inverso da lesão. Assim, se determinado osso foi fraturado através de uma força torcional medial, a manobra de redução deve ser realizada através de forca torcional lateral e assim por diante.
A redução obtida deve ser conduzida de tal maneira que o alinhamento alcançado possa ser controlado até a consolidação da lesão.

Tratamento conservador
Chamamos tratamento conservador àquele em que a redução e manutenção da redução são realizadas por meio externos, sem invasão cruenta dos grandes fragmentos ósseos fraturados.
Assim, o gesso ou outros dispositivos externos não gessados que mantêm os fragmentos da fratura estáveis permitindo a consolidação óssea são formas de tratamento conservador.
Outro tipo de tratamento, que consideramos como conservador, é a manutenção da estabilidade fraturária através de tração esquelética. Um pino metálico é colocado transversalmente numa das extremidades do osso fraturado ou de outro osso vizinho com a função de, sob tração, manter tensão longitudinal permitindo a estabilidade dos fragmentos e assim permitir a consolidação óssea.
Algumas vezes o tratamento conservador é realizado deixando o membro fraturado sem movimento ou sem carga e sem nenhum dispositivo que estabilize a fratura. Isto pode ocorrer, por exemplo, quando o paciente que está com fratura da extremidade proximal do fêmur e não apresenta condições clinicas de submeter-se a tratamento cirúrgico.
O tratamento conservador muitas vezes é o primeiro tratamento instituído enquanto o cirurgião espera condições ideais para o tratamento cirúrgico definitivo. Este tipo de tática chamamos de fixação temporária.
Não existe tratamento isento de complicações. O tratamento conservador das fraturas não é exceção. As complicações advêm diretamente do tipo de tratamento ou são decorrentes do tipo de fratura. As complicações que ocorrem em função do tratamento conservador instituído podem ser provocadas pelo contato do aparelho gessado causando escaras de pressão; pelo tempo em que as juntas permaneceram imobilizadas levando a rigidez articular, entre outras. As complicações provocadas pela tração esquelética podem ser devidas a infeção do trajeto do fio de tração. De uma forma geral, uma complicação comum a todo tratamento conservador é a perda da redução obtida com a conseqüente consolidação viciosa ou pseudartrose.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico das fraturas ocorre quando o cirurgião controla, de maneira cruenta, interna ou externamente os principais fragmentos fraturários.
O controle externo dos fragmentos da fratura é alcançado através de um conjunto de dispositivos que recebem o nome de Fixador Externo. Com regra geral, os fixadores externos compõem-se de pinos de aço que são fixados aos principais fragmentos ósseos e um sistema que une externamente (acima da pele) estes pinos metálicos. Existem várias formas de fixadores externos. Temos os fixadores lineares em que os pinos não atravessam o membro e são fixados por sistema de barras lineares. Este sistema de barras lineares pode formar figuras geométricas em um único plano ou em mais de um plano. Geralmente, quanto mais complexa a estrutura montada mais difícil a sua construção e mais estável a fixação. Também temos os fixadores circulares. Estes sistemas caracterizam-se por pinos transfixantes ou não que são unidos por um complexo sistema de anéis e barras metálicas. O sistema circular de fixação externa tem uma enorme capacidade de corrigir e fixar deformidades ósseas.
As complicações mais freqüentes deste tipo de fixação são a infecção no trajeto dos pinos e perda ou incapacidade de manutenção da redução obtida.

Fixação Interna:
Entendemos como fixação interna àqueles sistemas de fixação das fraturas em que todos os componentes do sistema estão sob a pele. Quando um ferimento deixa aberto um sistema de fixação interna, dizemos que estamos com a fixação interna exposta. Porém fixação interna não significa, necessariamente, na abertura e visualização direta dos fragmentos ósseos fraturados. Conceitos modernos de fixação, chamados biológicos, sugerem que devemos deixar o envelope de partes moles que circunda a fratura o mais intacto e íntegro quanto possível, facilitando o processo de cicatrização da lesão.
Os implantes utilizados na fixação interna podem utilizar principalmente o espaço intramedular (referente ao canal medular de um osso longo) ou extramedular. Evidentemente, os implantes utilizam ambos os espaços, porém o que define é o local em que o maior trabalho mecânico é realizado. Por exemplo, um sistema com placa e parafuso, onde os parafusos prendem a placa junto ao osso, é um sistema extramedular apesar de os parafusos invadirem o espaço intramedular; por outro lado, uma haste bloqueada é um sistema intramedular não obstante as cabeças dos parafusos bloqueadores estarem no espaço extramedular. Diversos aspectos, alguns já plenamente esclarecidos outros não, definem se devemos utilizar um implante intramedular ou extramedular para fixação interna de uma fratura.
Portanto, os implantes intramedulares são todos os tipos de haste ou fios que preponderantemente exercem sua atividade mecânica no canal nedular; por outro lado, os implantes extramedulares são as placas, parafusos, fios de cerclagens ou grampos que atuam principalmente fora do espaço medular.
As fixações internas são, de longe, as mais utilizadas no tratamento das fraturas. Elas são mais cômodas para o paciente e permitem, dada a maior proximidade do sistema ao osso, uma fixação mais confiável. Contudo existem indicações precisas e cada fratura tem sua personalidade com seu tratamento.

Complicações do tratamento definitivo:
Como já dissemos, todo tratamento médico pode complicar. Para diferenciar de erro, falamos em complicação a todo resultado não esperado e não aceitável que independe da perícia, da prudência ou da correta atitude do médico.
Assim posto, existem varias complicações que podem decorrer do tratamento definitivo das fraturas. Consolidação viciosa, pseudartrose, tromboembolismo, infecção, etc. Dessas todas, vamos nos deter brevemente na infecção.
A infecção osteo-articular é um evento bastante grave e complicado de tratar. O processo infeccioso tem o prognóstico piorado quando se trata de um paciente que possui um implante para o tratamento de alguma afecção traumatológica ou ortopédica. Isto porque, o implante prejudica o eficiente combate do processo infeccioso. Toda a fisiopatologia deste processo será discutida adiante. O importante neste momento é salientar as principais atitudes médicas no sentido da profilaxia desta complicação.
Sempre temos que ter muito cuidado com as partes moles do membro. Esses tecidos dão suporte ao eficiente combate as bactérias que sempre tentarão colonizar a região. Devermos ter em conta que o instrumento menos agressivo, que menos lesa é a lamina do bisturi. Este instrumento deve ter a preferência do cirurgião sempre que o corte de partes moles seja necessário. Quando necessário, não devemos duvidar em chamar o cirurgião plástico para auxiliar no tratamento específico das partes moles.
Por outro lado, os fatores mais importantes na etiopatogenia da infecção pós-operatória são a presença de tecidos desvitalizados, os hematomas, os espaços mortos e os corpos estranhos.
É consenso que sempre que houver implante tem que existir antibioticoterapia profilática. Ela deve ser iniciada 1 hora antes do início do procedimento cirúrgico e continuada por 24 a 48 horas. Nós utilizamos a cefazolina para esta função.
Além da profilaxia com antibiótico correto, a fixação estável da fratura, uma nutrição balanceada e um perfil imunológico adequado são fatores que aumentam ou não as chances de infecção.

Anestesia no tratamento das fraturas:
O tratamento das fraturas deve ser o mais cômodo possível para o nosso paciente. A dor, apesar de fisiológica, deve ser controlada.
O tipo de anestesia depende do momento da fratura. Também varia se tivermos que reduzir uma fratura na emergência ou se vamos fixar uma fratura eletivamente.
Na emergência podemos utilizar bloqueios focais (injeção de anestésicos no hematoma fraturário), regionais ou de plexo.
Os agentes anestésicos mais utilizados são a bupivacaína e a lidocaína. Eles variam no tempo de latência e na meia-vida. O cirurgião deve avaliar as relações custo-benefício dos dois fármacos na escolha.

Reabilitação após as fraturas:
Devemos sempre ter em mente que o trauma não atinge apenas os ossos da região. Pele, tecido celular subcutâneo, músculos, ligamentos, tendões, nervos, vasos, enfim todas as chamadas partes moles da região também foram comprometidas. Além disso, muitas vezes, o tratamento também traumatiza o membro. Por estas razões, a reabilitação do membro traumatizado deve ser o mais precoce e eficiente possível. Devemos ter em mente que o médico faz parte de uma equipe multidisciplinar e que deve ter, no grupo, profissionais habilitados para encaminhar a reabilitação eficiente do membro.



Principios AO

1) Redução cirúrgica
a) Desvios de fragmentos, deformação do osso
O objetivo da redução no osso diafisário é o de reposicionar as epífises em uma relação correta entre si. Isso significa restaurar o comprimento ósseo, o eixo em ambos os planos e a rotação.
O grau de fragmentação em qualquer fratura depende exclusivamente da velocidade de impacto e da magnitude de forças e momentos pelos quais o osso recebeu carga.
A análise cuidadosa do local e da extensão da deformação óssea, bem como a direção e grau de desvios, é crítica no processo de escolher entre as diferentes opções de tratamento.

b) Objetivo da redução da fratura

O objetivo é restaurar, o mais precisamente possível, o comprimento total do osso, bem como os alinhamentos axial e rotacional.
No segmento articular, para evitar osteoartrose pós-traumática, é mandatória a redução anatômica da superfície articular, com elevação das áreas impactadas. Uma convenção amplamente aceita define como aceitável qualquer redução na qual o desvio residual seja menor que a metade da espessura da cartilagem articular.

c) Técnicas de redução

Devem ser gentis e atraumáticas. Preservar qualquer vascularização remanescente. A consolidação óssea será retardada ou irá parar se um ou dois dos seguintes fatores forem afetados: as condições mecânicas na fratura (pressão) e a capacidade para reação biológica.
A exatidão da redução em nível articular e a estabilidade alcançada por implantes são pré-requisitos mecânicos para a resposta biológica, ou seja, o tipo de consolidação.
2 técnicas para redução de fraturas: direta ou indireta.
O termo redução direta implica que a área de fratura seja cirurgicamente exposta ou já esteja amplamente aberta. A redução dos fragmentos de fratura é feita pela aplicação de forcas e momentos dirigidos à vizinhança da zona de fratura.
Nos padrões simples de fraturas diafisárias, a redução direta é tecnicamente fácil e o resultado é fácil de controlar.
Em fraturas diafisárias mais complexas, a abordagem clássica das técnicas de redução direta pode induzir a tentativas malguiadas de expor e fixar cada fragmento individual. O uso repetido de pinças de osso e de outras ferramentas de redução pode desvitalizar completamente os fragmentos na área cominuitiva, o que pode ter conseqüências desastrosas para o processo de consolidação, incluindo consolidação retardada, ausência de consolidação, infecção ou falha do implante.
O termo redução indireta implica que as linhas de fratura não são diretamente expostas e vistas, e que a área de fratura permanece coberta pelas partes moles circundantes.
Na prática, a redução correta pelas técnicas indiretas é muito mais difícil de se obter. Isso requer a avaliação exata da lesão de partes moles, a compreensão do padrão de fratura e um planejamento pré-operatório meticuloso, necessita de uso de intensificador de imagens ou de radiografia transoperatória. Em termos biológicos, oferecem enormes vantagens porque causam lesão cirúrgica mínima aos tecidos já traumatizados pela fratura.
Para conseguir a redução, costuma-se aplicar tração no eixo longo do membro. Isso funciona somente quando os fragmentos ainda estiverem conectadas às partes moles.

d) Instrumentos para redução
- Pinças de redução normais e com ponta: usado para redução direta. Pinças colocadas em cada fragmento maior. Vantagem: capacidade de ver que a redução desejada foi alcançada. Desvantagem: tendência da pinça de deslizar na superfície do osso, lesionando ainda mais o envoltório periosteal.
- Pinças especiais de redução: o clampe de Farabeuf é feito para segurar as cabeças de parafusos introduzidos em cada lado de uma linha de fratura. Pinça de redução pélvica (clampe de Junbluth) é fixada aos fragmentos com parafusos corticais de 4,5mm.
- Outros instrumentos úteis para redução: no osso cortical, o afastador de Hohmann de ponta pequena pode ser usado como uma alavanca para alcançar a redução.

e) Implantes usados para redução
Um implante deve contribuir para a redução e para a estabilização de uma fratura. A redução pode ser obtida com um implante através da interferência com o osso (ex: haste intramedular).
- Redução com joystick: a inserção de fios de Kirschner rosqueados ou pinos de Schanz permite a manipulação do fragmento ósseo com ou sem visão direta (pp fraturas articulares: rádio distal, úmero proximal, acetábulo).
- Cerclagem temporária: útil na redução de uma fratura multifragmentar.
- Redução de Kapandji: com um fio de Kirschner introduzido através da linha de fratura, o fragmento distal de uma fratura distal do rádio pode ser distraído e rodado, similarmente à técnica com Hohmann.
- Fixador externo: pode ser usado para redução indireta, mas o alongamento suave é mais difícil do que com o distrator.

f) Avaliação da redução
Assim que a redução de uma fratura tiver sido feita por técnicas diretas ou indiretas, ela deverá ser verificada (visão direta, palpação, observação clínica, radiografia ou intensificador de imagens, visão indireta com artroscópio, ...).

2) Parafuso de Tração

Ferramenta muito eficiente de fixação de uma fratura por compressão interfragmentar ou por fixar um dispositivo de imobilização como uma placa, uma haste ou um fixador ao osso.
A força axial produzida por um parafuso resulta da rotação horária deste, de tal forma que as superfícies inclinadas de suas roscas deslizam ao longo da superfície correspondente no osso. A inclinação da rosca deve ser pequena o suficiente para prover o “autobloqueio” do parafuso, ou seja, evitar que o parafuso vire e solte-se.
Dois componentes de força estão em atividade, um junto à circunferência da rosca e um junto ao eixo do parafuso. O primeiro resulta do torque ao apertar, o segundo produz tensão axial.
A compressão aplicada por um parafuso afeta uma área comparativamente pequena do osso pelo qual ele esteja circundado. Assim, um único parafuso comprimindo uma fratura oblíqua não se opõe de forma muito eficaz `a rotação dos fragmentos ósseos ao redor do eixo daquele parafuso. A alavancagem da compressão induzida ao redor do parafuso é pequena. Similarmente, um único parafuso aplicado a uma superfície achatada não é muito resistente ao torque entre dois fragmentos de osteotomia. Tais situações requerem um segundo parafuso bem longe do primeiro. A alavancagem então corresponde à distância entre os parafusos e mais duas vezes a alavanca de um único parafuso.

a) Tipos de parafusos ósseos
- Esponjosos: têm um diâmetro externo maior, uma rosca mais profunda, um passo maior que os parafusos corticais e têm suas aplicações no osso metafisário ou epifisário.
- Corticais: feitos para diáfise.

b) Parafusos de haste lisa

c) Modo de aplicação de um parafuso de tração com rosca completa
Um parafuso de rosca completa pode ser usado como um parafuso de tração, desde que a rosca não seja encaixada dentro da cortical perto da rosca do parafuso (cortical cis = proximal). Isso é feito ao se perfurar, dentro da cortical cis, um espaço ou um orifício de deslizamento com diâmetro levemente maior que o diâmetro externo da rosca do parafuso. Assim, o parafuso de tração cortical é aplicado com um orifício piloto menor ou rosqueado na cortical trans (cortical mais afastada) e um orifício de saída ou deslizamento maior dentro da cortical cis.

d) Aperto dos parafusos e chaves de parafuso com limitador de torque
Quando um cirurgião experiente aperta os parafusos a um grau que ele considere ideal e compatível com a força do parafuso e/ou a força do osso, ele obtém, em média, 86% do torque de espanamento da rosca.

e) Quantidade e manutenção da compressão
Torque de 2000-3000 N de compressão axial. Diminui lentamente com o passar dos meses.
In vivo, o afrouxamento de parafusos bem posicionados é induzido pelo micromovimento na interface entre a rosca e o osso.

f) Modos de falência
Podem falhar por causa de arrancamento axial, forcas de flexão ou ambos.

g) Considerações especiais
Geralmente, um parafuso não deve ser apertado até os limites de força ou ductibilidade, mas aproximadamente até dois terços desses limites, para permitir a resistência a qualquer carregamento adicional.

2.1.) Aplicações clínicas do parafuso de tração
- Posicionamento do parafuso com respeito ao plano de fratura:
Os parafusos de tração produzem a sua melhor eficiência quando estiverem orientados perpendicularmente em relação à superfície da fratura. A inclinação ideal é algo mais perpendicular ao eixo longo do osso. Quando forem usados vários parafusos de tração em uma fratura espiral longa para melhorar a estabilidade, o posicionamento dos parafusos deve seguir o plano espiral da fratura.

- Parafusos de tração nas regiões metafisária e epifisária:
As fraturas articulares e justa-articulares habitualmente necessitam de redução anatômica e de estabilidade absoluta para obter congruência perfeita da articulação. Nessa região, a fixação com parafuso de tração é o procedimento dominante.

- Parafusos autotrefinantes:
São usados para aplicações onde o parafuso é aplicado somente uma vez. Não são recomendados para uso como parafusos de tração.
3) Placas

A osteossíntese com placas fornece fixação rígida e ainda tem um lugar sólido no tratamento de fraturas. As fraturas com envolvimento articular são melhor abordadas com fixação interna rígida, habitualmente incluindo placas. Nessas fraturas, a redução anatômica é essencial e a formação de calo abundante não é desejável.
Embora o desenvolvimento de um calo seja desejável na fixação menos estável, seu aparecimento após a fixação rígida pode ser preocupante, pois aponta para algum grau de instabilidade que, depois, pode levar à fadiga e à falência do implante. Após a osteossíntese estável, a consolidação óssea, sobretudo na região diretamente sob uma placa comum, provavelmente levará mais tempo do que outras técnicas. O processo de remodelação e revascularização osteonal é lento e pode ser observado como uma condição porosa do osso cortical espelhando as impressões da placa.

A) Formas de placas

a) Placa de compressão dinâmica (DCP) 3,5 e 4,5
Introduzida em 1969. Apresentou um desenho dos orifícios permitindo compressão axial por inserção excêntrica do parafuso. A placa funciona de modos diferentes: compressão, neutralização, banda de tensão ou como suporte. DCP está disponível em três tamanhos para ossos grandes e pequenos:
- DCP 4,5 larga para fraturas do fêmur e, excepcionalmente, do úmero.
- DCP 4,5 estreita para fraturas da tíbia e do úmero.
- DCP 3,5 para as fraturas do antebraço, da fíbula, da pelve e da clavícula.

Princípios de compressão dinâmica: os orifícios da placa têm o formato de um cilindro inclinado e transverso. Tal como uma bola, a cabeça do parafuso desliza para baixo pelo cilindro inclinado. Uma vez que a cabeça do parafuso é fixada ao osso pela haste, ela pode somente se mover verticalmente em relação ao osso. O movimento horizontal da cabeça, ao impactar-se contra o lado angulado do orifício, resulta em movimento do fragmento ósseo em relação à placa e leva à compressão da fratura.
A DCP 4,5 mm é usada com parafusos corticais de 4,5 mm, com parafusos de haste lise de 4,5 mm e com parafusos esponjosos de 6,5mm. A DCP 3,5 mm, é usada com parafusos corticais de 3,5 mm, com parafusos de haste lisa de 3,5 mm e com parafusos esponjosos de 4,0 mm.

b) Placa de compressão dinâmica de contato limitado (LC-DCP) 3,5 e 4,5
Evolução da DCP e, a placa está disponível tanto em aço inoxidável como em titânio puro. A área de contato placa-osso da LC-DCP está grandemente reduzida. A rede capilar do periósteo é, assim, menos comprometida, levando a uma melhora relativa da perfusão cortical, que reduz as alterações poróticas sob a placa.
A geometria da placa, com sua superfície inferior “estruturada”, resulta em uma distribuição equilibrada de rigidez, tornando a moldagem mais fácil e minimizando a tendência de “angular” nos orifícios quando dobrada.

c) Placas tubulares (4,5/3,5/2,7)
A placa de um terço de tubo existe somente na versão 3,5. Disponível em titânio ou aço inoxidável. Pode ter somente 1,0 mm de espessura, sua capacidade de conferir estabilidade é um pouco limitada. Entretanto, pode ser útil em áreas com cobertura mínima de partes moles, como o maléolo lateral, o olecrano e a extremidade distal da ulna.

d) Placa de reconstrução 3,5 e 4,5
As placas de reconstrução são caracterizadas por sulcos profundos entre os orifícios, que permitem a moldagem acurada da parte achatada, bem como a dobra clássica da placa. Os orifícios são ovais para permitir a compressão dinâmica.
Especialmente úteis em fraturas de ossos com geometria tridimensional complexa, como as encontradas na pelve e no acetábulo, no úmero distal e na clavícula.

B) Princípios clássicos da fixação interna rígida com placas
A estabilidade absoluta das fraturas tratadas com placas depende da compressão interfragmentar, que pode ser estabelecida por meio de parafusos de tração, de compressão axial por placa ou de ambos. A compressão estática entre dois fragmentos é mantida durante várias semanas e não incrementa a reabsorção ou necrose óssea. A compressão interfragmentar leva a uma estabilidade aumentada mediante fricção, mas não tem influência direta sobre a biologia óssea ou sobre a consolidação da fratura.
A fim de alcançar estabilidade absoluta, a compressão sobre toda a seção transversal de uma fratura deve ser suficientemente alta para neutralizar todas as forças (inclinação, distração, cisalhamento e rotação).
Há quatro maneiras de obter compressão interfragmentar com uma placa:
- compressão com o compressor.
- compressão com o principio da compressão dinâmica.
- compressão pela moldagem (aumentada) da placa.
- parafusos de tração adicionais através dos orifícios da placa.

a) Fixação rígida com parafuso de tração e placa de neutralização (proteção)
A função da placa é neutralizar as força de angulação.
Nas fraturas diafisarias simples: uso de parafusos de tração combinados com uma placa de neutralização.
Nas fraturas longitudinais metaepifisárias, a fixação com parafuso de tração freqüentemente precisa ser combinada com uma placa de suporte para proteger os parafusos das forças de cisalhamento.

b) Compressão com o compressor
Em fraturas transversas ou obliquas curtas da diáfise, nem sempre é possível colocar um parafuso de tração. A maioria dessas fraturas é, de fato, melhor tratada com fixação intramedular, exceto no antebraço. Se o encavilhamento não for possível ou não estiver indicado, deverá ser usada uma placa de compressão. O compressor removível foi desenvolvido para alcançar compressão adequada.

c) Compressão por pré-moldagens
Se uma placa reta for tensionada em um osso reto, o braço transversal de fratura irá abrir-se por causa das forças que agem excentricamente.
Se a placa for levemente pré-moldada antes da aplicação, o espaço na cortical oposta irá desaparecer com o aumento da compressão, de forma que, por fim, toda fratura será firmemente fechada e comprimida.

d) Compressão com DCP ou LC-DCP

C) Funções diferentes das placas

a) Placa de suporte
Na fratura metafisária/epifisária de cisalhamento ou separação, a fixação somente com parafusos de tração pode não ser suficiente. Um parafuso de tração deve, então, ser combinado com uma placa com função de suporte ou antideslizante. Em placas com orifícios DCP, os parafusos dever ser inseridos na posição de neutralização.

b) Placa como banda de tensão
Quatro critérios devem ser preenchidos para uma placa atuar como banda de tensão:
- o osso fraturado deve ser excentricamente carregado, como, por exemplo, o fêmur.
- a placa deve ser colocada no lado de tensão.
- a placa deve ser capaz de suportar as forças de tensão.
- o osso deve ser capaz de suportar a força compressiva que resulta da conversão das forças de distração pela placa. Deve haver uma escora óssea em oposição à placa para evitar o arqueamento cíclico.

c) Placa em ponte
A fim de respeitar a biologia de uma fratura multifragmentar complexa e minimizar qualquer lesão adicional de partes moles, é defendida atualmente a chamada placa em ponte, que é fixada somente aos dois principais fragmentos, deixando a zona de fratura intocada.

4) Principio da banda de tensão

Frederic Pauwels observou que uma estrutura curva e tubular sob carga axial sempre tem um lado de compressão e um lado de tensão. A partir dessas observações, desenvolveu-se o principio da banda de tensão, que descreve como forças tênseis são convertidas em forças de compressão aplicando-se dispositivo excentricamente no lado convexo de um tubo curvado ou no osso.
Em fraturas em que a tração muscular durante o movimento tende a distrair os fragmentos, como, por exemplo, em fraturas da patela ou do olécrano, a aplicação de uma banda de tensão irá neutralizar essas forças, e até mesmo convertê-las em compressão, quando a articulação for flexionada.
- Conceitos de aplicação:
Qualquer implante interno ou externo deve ser aplicado no lado de tensão para neutralizar essas forças. A união óssea irá, então, ocorrer com bastante consistência. Isso demonstra que, além das alças de fios, arames, materiais de sutura absorvíveis ou não, uma placa ou um fixador externo pode preencher a função de uma banda de tensão.
Uma banda de tensão que produza compressão no momento da aplicação, como por exemplo, no maléolo medial, é chamada de banda de tensão estática, já que as forças no local da fratura permanecem relativamente constantes durante o movimento do tornozelo.
Entretanto, quando as forças de compressão aumentam com o movimento, como, por exemplo, na patela com a flexão do joelho, a banda de tensão é chamada de dinâmica.

5) Encavilhamento intramedular

a) Haste de Küntscher clássica (encaixe justo, não-bloqueada)
A fresagem da cavidade medular aumenta a área de contato entre a haste e o osso e, por conseguinte, estende a indicação a fraturas que sejam mais complexas ou mais proximais e distais na diáfise. A fresagem também melhora as propriedades mecânicas da interface osso-implante ao permitir o uso de implantes com maior diâmetro. Contudo, o processo de fresagem em si tem também algumas desvantagens biológicas inerentes, sobretudo quando excessivamente executada, incluindo aumento considerável da pressão intramedular, aumento de temperatura causando camadas corticais desvitalizadas e necrose óssea.

b) Haste universal (encaixe justo, bloqueada)
A adição de parafusos de bloqueio à haste, melhorou as propriedades mecânicas do implante intramedular e ampliou o leque de indicações a fraturas até mais proximais ou distais, bem como os padrões mais complexos e instáveis. Os parafusos de bloqueio evitam o encurtamento também.

c) Encavilhamento sem fresagem ou bloqueio
Fraturas da diáfise com lesões significativas de partes moles, tendo encaixe mais frouxo.

d) Encavilhamento sem fresagem, com bloqueio (“haste não-fresada sólida)
Haste sólida de menor diâmetro, bloqueada. Suscetibilidade menor à infecção.

- FISIOPATOLOGIA

- Encavilhamento com fresagem: a fresagem da cavidade medular causa lesão ao suprimento sanguineo cortical interno, o qual, mostrou-se reversível dentro de 8 a 12 semanas. Risco aumentado de infecção. Alterações gerais, como embolia pulmonar, alterações do sistema de coagulação relacionadas com a temperatura e com reações humorais, neurais e inflamatórias.

- Encavilhamento sem fresagem: implantes de menor diâmetro. Os benefícios incluem menos produção de calor e menos distúrbios do suprimento sanguíneo endosteal, menos necrose óssea e infecção.

- TÉCNICAS GERAIS
O uso da mesa ortopédica ira manter uma redução definida durante o procedimento, que pode ser útil no posicionamento das hastes fresadas. Com a haste não-fresada, a manutenção de uma redução exata é somente necessária para o curto periodo de tempo requerido para passar a haste do fragmento proximal para o fragmento distal. No fresado, é necessária a preservação da redução da fratura em cada passagem da fresa, bem como da haste.
A ordem recomendada para o tratamento de fraturas fechadas é: 1) fêmur; 2) tíbia; 3) pelve ou coluna; 4) membro superior.

6) Placas em ponte

Em geral, a fixação com placas das fraturas representa uma forma de estabilização com propriedades de apoio e divisão de carga. O tratamento funcional do membro com a preservação da força muscular, da coordenação e da mobilidade articular depende da estabilidade fornecida pelo conjunto placa-osso. A consolidação da fratura deve ser esperada se a mecânica da fixação e a biologia da fratura forem compatíveis e mutuamente benéficas.
As placas em ponte ou biológicas usam a placa como um tutor extramedular fixado aos dois principais fragmentos, enquanto a complexa zona de fratura é praticamente deixada intocada, ou melhor, transposta em ponte, pela placa. Esse conceito combina a estabilidade mecânica adequada, oferecida pela placa, com a biologia natural da fratura não comprometida, a fim de alcançar a rápida formação de um calo interfragmentar e a consolidação da fratura. As técnicas de placa em ponte são aplicáveis a todas as fraturas de ossos longos em que a fragmentação complexa esteja presente e que não sejam adequadas para o encavilhamento intramedular.
A exposição ampla, com desperiostização para redução precisa dos fragmentos, a fixação por compressão interfragmentar e placa tem o risco de complicações de consolidação em fraturas do tipo C da diáfise. São provavelmente responsáveis pela maioria dos insucessos o pensamento e a técnica mecanicistas, juntamente com a má aplicação e com a interpretação inadequada dos princípios da compressão interfragmentar.
As fraturas simples tipo A requerem um alto grau de estabilidade mecânica, que pode ser bem obtida pela placa com compressão ou por encavilhamento intramedular. Em fraturas do tipo C envolvendo não apenas dois fragmentos principais, mas numerosos pedaços intermediários, o dispositivo de fixação deve permitir algum micromovimento entre os diferentes fragmentos, estimulando, assim, o processo de consolidação como, por exemplo, a formação de calo. A deformação no tecido dentro de uma faixa mínima estimula a consolidação pela produção de calo ósseo.
Em geral, a maioria das placas é adequada para ser usada em modalidade de ponte ou convencional. No caso de ser usada uma placa angulada, ela é primeiro colocada no plano submuscular e, então, inserida no fragmento metafisario antes da redução. Subsequentemente, a redução é obtida com o auxilio da placa.
O denominador comum no uso de placas em ponte é o seu uso como um tutor por fora do osso, da mesma maneira que a haste imobiliza o osso por dentro.
A placa em onda, com seu segmento central curvo, fornece três vantagens teóricas para o tratamento das fraturas:
a) Reduzir a interferência com o suprimento vascular no local da fratura ao evitar o contato ósseo.
b) Fornecer um excelente acesso para a aplicação de um enxerto ósseo no local de fratura.
c) Alterar a carga para forças de tensão pura na placa.

Os novos implantes (LC-DCP, PC-Fix, LISS) foram feitos para minimizar a área de contato entre a placa e o osso, e também mostram uma distribuição uniforme da pressão em toda a placa, eliminando, assim, os aumentadores de estresse em um orifício de parafuso.
Sempre que for estabelecida a indicação para o uso de placa em fraturas complexas e multifragmentares, as técnicas de redução indireta, em combinação com placa em ponte, tem-se provado, experimental e clinicamente, como otimizadores dos resultados gerais. O antigo conceito clássico de redução anatômica direta de fixação rígida por compressão interfragmentar deve ser reservado para fraturas simples do tipo A e B que não forem consideradas para encavilhamento intramedular. Com os implantes recentemente desenvolvidos (PC-Fix e LISS), a tendência para a cirurgia de acesso minimo continua, de forma que a tuneização submuscular e a introdução da placao serão facilitadas com outros instrumentos de redução e visão endoscópica. Um pré-requisito para a colocação biológica da placa com êxito é, contudo, um profundo conhecimento embasado pela experiência pratica na arte de colocação de placas convencionais.

7) Fixação externa

Um fixador externo é um dispositivo colocado por fora da pele que estabiliza os fragmentos do osso através de fios ou pinos conectados a uma ou mais barras/tubos longitudinais.
Vantagens:
- menos lesões ao suprimento sanguíneo do osso.
- interferência mínima com a cobertura de partes moles.
- útil para estabilizar fraturas expostas.
- rigidez de fixação ajustável sem cirurgia.
- boa opção em situações de infecção.
- requer menos experiência e habilidade cirúrgica.
- seguro para usar em casos de infecção óssea.

Desvantagens:
- pino e fios penetrando em partes moles.
- movimento articular restringido.
- complicações no trajeto do pino na fixação externa duradoura.
- incomodo e nem sempre bem-tolerado.
- rigidez limitada em certas ocasiões.

Componentes:
- pinos de Schanz/ fios de Steinmann.
- tubos de aço ou hastes de fibra de carbono.
- uma variedade de conectores para fixar pinos/ fios às hastes/ tubos.

Dois principais sistemas:
a) Fixador externo padrão tubular: empregado para o tratamento de fraturas em ossos grandes, para a artrodese e para os sistemas de alongamento e transporte ósseo.
b) Fixador externo pequeno: usado principalmente para fraturas do rádio distal e do antebraço, bem como para fraturas em crianças e adolescentes.

Rigidez da moldura
Depende dos seguintes fatores:
Distância dos fios/ pinos de Schanz:
- da linha de fratura, quanto mais perto, melhor.
- em cada fragmento principal, quanto mais longe entre si, melhor.
Distância do tubo/ barra longitudinal de conexão do osso: quanto mais perto, melhor.
Número de barras/ tubos: dois é melhor que um.
Configuração: moldura unilateral/ forma de V/ bilateral ou triangular.
Combinação de fixação interna limitada (parafuso de tração) com fixação externa.
A fixação externa insuficientemente estável pode retardar a consolidação da fratura e levar ao afrouxamento dos pinos. Entretanto, muita rigidez da montagem do fixador externo pode também levar à consolidação retardada da fratura, especialmente fraturas expostas.

Fixador externo híbrido
É uma montagem usada em fraturas perto de uma articulação. Chamado de “híbrido” porque combina a fixação com fio (fixador com anel de ¾) com fixação com pino (fixador unilateral na diáfise).
Vantagens:
- alinhamento minimamente invasivo de fraturas articulares simples.
- melhor ancoragem dos fios finos que os pinos convencionais no osso esponjoso.
- movimento articular pós-operatório livre.
- pode ser combinado com parafusos de tração.

Desvantagens:
- risco de infecção articular.
- o anel radiopaco pode obstruir a avaliação radiológica da redução nas incidências radiográficas normais.

Têm sido usadas principalmente nas fraturas tipos A e B da tíbia proximal e distal, isoladamente ou para proteger uma fixação interna com parafuso de tração.

Fixador pinless
O principal objetivo era o de evitar a penetração do canal medular, reduzindo, assim, o risco de infecção profunda no caso de encavilhamento medular secundário.

Fixadores híbridos e pinless são mais usados para a estabilização temporária de fraturas em casos de condições críticas de partes moles.
Mefisto
Projetado especialmente para alongamento de membros e transporte ósseo. Útil também para o manejo de fraturas.

Técnica cirúrgica
- Diáfises: importante evitar lesão térmica no osso ao inserir um fio ou um pino de Schanz nas corticais duras. Um fio ou pino corretamente inseridos devem pegar a cortical oposta, mas não protruir demais ao passá-la.

- Metáfises: a geração de calor não é um problema. Uma vez que é fácil perder o orifício já perfurado, o uso de pinos autoperfurantes pode ser mais seguro. O envolvimento articular, contudo, deve ser evitado por causa do risco de infecção do trajeto do pino, que poderia progredir até a articulação.

Indicações para a fixação externa
- Fraturas expostas: oferece a possibilidade de inserção atraumática, evitando lesão adicional às partes moles e à vascularização óssea, já comprometidas pela lesão.
- Fraturas fechadas: raramente indicado, exceto no trauma grave (ISS>40), em contusões graves fechadas ou desenluvamento, para fixação articular temporária em ponte, bem como em crianças.
- Politraumatismo: as principais vantagens residem na obtenção rápida de estabilidade, o que auxilia no controle da dor, diminui o sangramento e facilita os cuidados de enfermagem.
- Fraturas em crianças
- Indicações especiais – fraturas articulares/ em ponte nas articulações, artrodese, infecção, alongamento de membro/transporte ósseo, osteotomias corretivas.

8) Fixadores internos: uma nova tecnologia

Para abolir os efeitos ruins de qualquer placa em contato com o osso, foi escolhida uma abordagem completamente diferente. Com a introdução de parafusos ou pinos que se bloqueiam rigidamente dentro do orifício da placa quando parafusados, a placa não é mais pressionada contra o osso subjacente. De forma similar ao fixador externo, essa nova e bastante diferente técnica de aplicar uma placa foi denominada sistema de fixador interno, já que o implante funciona mais como um fixador do que como uma placa, enquanto todo o conjunto está coberto por partes moles e por pele. Oferecem maior resistência contra infecção e contra outras complicações.

PC-Fix (fixador de contato puntiforme)
Consiste de uma placa estreita com uma superfície inferior especialmente desenhada, tendo somente pequenos pontos que entram em contato com o osso. Os parafusos são autotrefinantes e estão disponíveis em apenas um tamanho. A cabeça do parafuso bloqueia-se firmemente no orifício da placa com uma rosca fina.
Como no uso biológico de placas, os implantes longos com poucos parafusos são aplicados a fraturas que já tenham sido adequadamente reduzidas e axialmente alinhadas, porque a placa como tal não pode ser usada como instrumento de redução ou para obter compressão interfragmentar.

LISS (less invasive stabilization system, sistema de estabilização menos invasivo)
Enquanto o sistema PC-Fix apresenta limitações de aplicação nas áreas metafisárias e epifisária, o LISS foi concebido precisamente para essas regiões. Seu formato adapta-se aos contornos anatômicos da área específica do osso, de forma que implantes separados são necessários para os lados direito e esquerdo.
Tal como o PC-Fix, a fratura deve ser adequadamente reduzida e alinhada antes da aplicação do LISS. Pode acomodar parafusos autotrefinantes longos e de rosca total, que são bloqueados nos orifícios da placa quando parafusados, fornecendo os atributos de um dispositivo de ângulo fixo.

LISS e PC-Fix:
- preservam a vascularização do osso de uma forma ideal.
- devem ter uma resistência melhor a infecção que as placas convencionais.
- são projetados para serem inseridos em uma forma minimamente invasiva (somente o LISS).
- formam um dispositivo de parafuso-placa com ângulo fixo, consistindo de dois componentes para fácil aplicação em fraturas.
- são, devido à natureza autotrefinante, parafusos unicorticais, fácil e rapidamente aplicados a uma fratura reduzida.

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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:05
Tipo do Texto: Conceito básico
Category: Área básica
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