Traumatologia e Ortopedia
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 FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL na criança 
FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL na criança
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1.) INTRODUÇÃO
- Padrões de fratura diferem nas crianças e adultos: crianças podem sofrer separação transfisária
- fraturas transcervicais e cervicotrocantéricas têm incidência altíssima de necrose avascular e coxa vara em comparação com adultos
- se ocorrer lesão da fise proximal pode desenvolver-se coxa vara ou coxa breva
- se ocorrer fechamento prematuro da apófise do trocânter maior pode desenvolver-se coxa valga
2.) EPIDEMIOLOGIA
- Extremamente raras, menos de 1% das fraturas pediátricas
- Meninos
- 30% tem lesão associada na cabeça, tórax ou abdome
3.) MECANISMO DE TRAUMA
- Carga axial, torção, hiperabdução, ou golpe direto
- trauma de alta energia
- pode ter origem patológica (cisto ósseo, displasia fibrosa ou tumor)
- <2 a: excluir maus-tratos
4.) QUADRO CLÍNICO
- Dor no quadril
- membro encurtado e em rotação externa
- dor à mobilização (principalmente rotação interna)
5.) EXAMES DE IMAGEM
- Incidências AP da pelve e perfil transversal à mesa evita deslocamento e desconforto da posição de rã
- para fraturas ocultas: cintilografia (após 48 horas) e RM
6.) CLASSIFICAÇÃO
Delbet:
- tipo I:
- separação transfisária
- são raras e constituem 8% das fraturas do quadril em crianças
- tendem a ocorrer em crianças pequenas após trauma de grande energia
- metade está associada à luxação de epífise (IB)
- 50%(IA)-100%(IB) dos pacientes são acometidos por osteonecrose da cabeça do fêmur e fechamento prematuro da placa de crescimento
- crianças com menos de 2 anos apresentam um prognóstico melhor do que as mais velhas
- tipo II:
- fratura transcervical
- tipo mais comum representando 46% das fraturas do quadril na criança
- risco de necrose vascular relacionado ao deslocamento inicial de fratura
- osteonecrose ocorre em 50-60% dos casos
- tipo III:
- fratura cervicotrocantéricas
- segundo tipo mais freqüente compreendendo cerca de 34%
- incidência de osteonecrose em torno de 20 a 30%
- 25% sofrem fechamento prematuro da placa de crescimento
- tipo IV:
- fraturas intertrocantéricas
- representam 12% das fraturas do quadril pediátricas
- é a que apresenta a menor taxa de complicações de todos os 4 tipos
7.) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- sinovite
- hemartrose
- pioartrite
- deslizamento da epífise da cabeça femoral
- síndrome da criança espancada
8.) TRATAMENTO
- tipo I:
- depende da idade e da estabilidade da fratura
- <2 anos com fraturas sem deslocamento ou deslocamento mínimo: GPP
- <2 anos com fraturas deslocadas:
- redução fechada com tração, abdução e rotação interna delicadas
- se fratura estável: GPP
- se instável: fixação com fios lisos que cruzam a fise e penetram a cabeça do fêmur
- crianças >2anos sempre devem ser submetidas à fixação cirúrgica, mesmo nas fraturas não deslocadas usando parafusos canulados
- fraturas irredutíveis por métodos fechados exigem redução aberta e fixação interna
- após cirurgia todas as crianças devem ser imobilizadas em GPP, exceto as mais velhas e os adolescentes
- o material de síntese pode ser removido logo após a consolidação da fratura (8 a 12 semanas) nas crianças pequenas para permitir a continuação do crescimento
- tipo II e tipo III:
- fraturas deslocadas do colo do fêmur invariavelmente devem ser tratadas com redução anatômica e fixação interna estável
- também é recomendada a fixação interna das fraturas transcervicais sem deslocamento (excetuando crianças com menos de 5 anos com fraturas sem deslocamento que podem ser tratadas com GPP)
- a manobra de redução fechada é feita com tração longitudinal, abdução e rotação interna
- se redução aberta a abordagem utilizada é Watson-Jones
- fixação com 3 parafusos canulados em triângulo invertido
- os parafusos podem penetrar a fise, se necessário, para ganho de estabilidade
- as fraturas cervicotrocantéricas sem deslocamento podem ser tratadas com GPP
- as deslocadas devem ser tratadas de forma semelhante ao tipo II devido ao índice de complicações parecido
- aplica-se GPP de rotina exceto em crianças mais velhas
- tipo IV:
- o tratamento conservador, com tração e GPP, costuma produzir bons resultados qualquer que seja o grau de deslocamento
- a impossibilidade de manter uma redução adequada e politraumatismo constituem indicações para fixação interna
9.) PÓS-OPERATÓRIO
- GPP nos pacientes com menos de 10 anos de idade por 6 a 12 semanas
- crianças com mais de 12 anos não usam gesso após a cirurgia e são estimuladas a andar com muletas precocemente
- para crianças entre 10 e 12 anos, o uso do gesso depende da estabilidade da fixação e do grau de adesão ao tratamento por parte do paciente
- em geral não há necessidade de fisioterapia
10.) COMPLICAÇÕES
- necrose avascular
- complicação mais grave e mais comum
- prevalência em torno de 30%
- risco relacionado ao grau de deslocamento inicial da fratura e comprometimento de irrigação sanguínea no momento da lesão
- o risco é maior após fratura deslocada dos tipos IB, II e III
- classificação de Ratliff:
- tipo I: envolvimento de toda a cabeça (piores resultados)
- tipo II: envolvimento parcial (PEGA EPÍFISE SUP)
- tipo III: área de necrose entre linha de fratura e placa de crescimento (POUPA EPÍFISE)-melhor prognóstico
- sinais e sintomas surgem no período de um ano após a lesão, podendo demorar até 2 anos
- 6sem depois RX PODE revelar: diminuição densidade e aumento espaço articular
- RM revela necrose poucos dias após a lesão
- se a RM não revelar necrose depois de 6 semanas, é pouco provável que venha a se desenvolver
- resultados a longo prazo são ruins em 60% dos casos
- crianças mais velhas (>10 anos) apresentam resultados piores
- coxa vara
- prevalência de 20 a 30%
- incidência diminui com fixação interna
- pode ser causada por consolidação viciosa, necrose avascular, fechamento prematuro da fise, ou combinação destes
- produz encurtamento e desvantagem mecânica dos abdutores, com conseqüente marcha basculante
- indicação de osteotomia subtrocantérica valgizante: idade >8 anos, ângulo de varismo <110º e coxa vara há mais de 2 anos
- fechamento prematuro da fise:
- observado em 28% das fraturas
- risco aumenta quando dispositivos de fixação penetram a fise ou quando há necrose avascular
- encurtamento não é significativo, a não ser em crianças muito pequenas
- pseudartrose
- incidência em torno de 7%
- não é observada nos tipos I e IV
- principal causa é malogro em obter ou manter redução anatômica
- deve ser tratada cirurgicamente o mais rápido possível


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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:46
Tipo do Texto: Trauma
Category: Pediátrica
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