Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

microcirurgia ...

REIMPLANTES

O 1º reimplante ocorreu em 1962
No Brasil ocorreu em 1965
Zumiotti em 1978, focou não so o reimplante e sim a função do mesmo

DEFINIÇÃO
É o procedimento cirúrgico realizado nos caos de amputação total ou parcial, onde há necessidade de se realizar anastomose de artérias e veias sem as quais não haveria viabilidade para o membro
Revascularizacao é o termo usado nas amputações parciais aonde a anastomose arterial é indispensável, mas há algumas veias integras que são suficientes para restabelecer um retorno venoso adequado

CLASSIFICACAO

Nível da amputação:
braço e 2/3 proximais do antebraço
1/3 distal do antebraço e mão
dedos
quanto mais proximais forem as amputacoes, piores são os resultados pois nestas regiões as lesões nervosas são mais proximais, a grande quantidade de massa muscular suporta menos o tempo de isquemia, geralmente são traumas graves, avulsões.
Já as amputações quanto mais distais melhor são os resultados do ponto funcional, geralmente são amputacoes por agentes cortantes, as lesões nervosas são mais distas e a massa muscular é menor

Tipos de lesão:
Cortocontusas: predomina a lesão cortante ( lamina, serra)
Por esmagamento: são as de maior gravidade ( prensa)
Por avulsão: levam a lesões teciduais mais difusas e dsitantes do nível de amputação

Tempo de isquemia:
Quanto menor o tempo, principalmente nas amputações proximais, melhor é o resultado
Amputações proximais: nas amputações normotermicas não devem exceder seis horas sendo o tempo aumentado para 10 a 12 horas com o resfriamento do membro
Amputações distais: nas amputações normotermicas o tempo não deve exceder 8 horas sendo prolongado por ate 18 horas com o resfriamento do seguimento amputado

INDICAÇÕES

Ira depender de alguns fatores:
Nível da amputação
Tipo de lesão
Numero de partes amputadas
Tempo de isquemia
Idade do paciente
Profissão do paciente
Doenças associadas
Alterações psiquiátricas

Indicação absoluta:
Braço, antebraço, mão e polegar
Dedos nas amputações, principalmente múltiplas, da zona III ( entre a MF e a IFD)
Amputação isolada de dedos tem indicação relativa

Nas amputações distais a inserção do flexor superficial, os resultados são muito bons, estando indicados nas lesões isoladas

Nas lesões cortocontusas os prognósticos são melhores, porem dvemos avaliar o reimplante no esmagamento e avulsão em alguns casos

CONTRA-INDICAÇÕES

Lesões associadas extensas
Doença sistêmica grave
Anestesia de alto risco
Lesões graves por esmagamento ou avulsões
Tempo de isquemia prolongado
Alterações psiquiátricas

MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS

A extremidade amputada deve ser conservada ao redor de 4º C
Avaliar previamente a área lesada para ver a indicação do reimplante

PROCEDIMENTO CIRURGICO

Sequência (antiga, a atual está nos adicionais) :
Limpeza cirúrgica
Desbridamento e reconhecimento das estruturas
Osteossintese ( o mais estável posivel)
Anastomoses vasculares, termino-terminal geralmente ( veias e depois a artéria, nas extremidades, se difícil,realizar a arteriorrafia e soltar o clamp e realizar a venorrafia da veia de melhor fluxo)
Neurorrafia
Tenorrafia e miorrafia
Sutura da pele

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Membro elevado, curativos diários
Analgésicos, ATB e aspirina
Heparina e Dextran
O membro deve ser imobilizado para evitar contraturas e posicao vicosas dos membros
Mobilização passiva o mais precoce possível e ativa em três semanas

MICROCIRURGIA

Técnica microcirúrgica
Instrumento de aumento (lupa e microscópio)
Fios especiais( 8-0 a 11-0)
Treinamento intensivo por pelo menos seis meses

Tipos de anastomoses:
Termino-terminais: quando os vasos são do mesmo tamanho e não houver o prejuizo de irrigação sanguinea para o membro com o sacrifício para o vaso ecolhido
Termino-laterais: indicado nos casos de desproporção entre os diâmetro dos vasos escolhidos ou no caso de não se poder sacrificar a ateria da área receptora

MEDIDAS PÓS-OPERATÓRIAS
Repouso
Ambiente aquecido
Membro elevado
Não fumar
Monitorização do reimplante
Analgésicos
Anticoagulantes ( com critérios devido os efeitos colaterais)
Aspirina ( anti-adesivo plaquetario)
Dextran ( diminui a viscosidade sanguinea)
Heparina ( impede a formação de trombo)
Vasodilatadores ( com critérios devido os efeitos colaterais)
Fibrinoliticos ( com critérios devido os efeitos colaterais)
Drogas que removem ou inibem a formação de radicais livres ( em estudos)

CAUSAS DE TROMBOSE VASCULAR
Causas de técnicas
Anastomose de ma qualidade
Anastomose em área com lesão vascular
Lesão da intima não diagnosticada
Lesão pelos clamps
Causas sistêmicas
Hipotensão
Hipovolemia
Ma oxigenação
Acidose metabólica
Drogas vasoconstritoras
Causas locais
Vasoespasmo
Hematoma
Infecção
Fenômeno não-perfusao: anastomose arterial pervio com o retorno venoso prejudicado, levando a obstrução da anastomose em algumas horas. A principal causa deste fenômeno é a isquemia pois leva a formação de radicais livres, lesão do endotélio e trombose do vaso

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