Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
Search

 Lesão dos tendões flexores da mão 
Lesão dos tendões flexores da mão
. ...

Definição
-tendão é um componente intermediário entre o músculo e o osso (formado por colágeno tipo1)

Epidemiologia
-20% de todas as lesões traumáticas ocorrem na mão, destas 4,2% são lesões tendíneas: 3,8% tendões extensores, 0,4% tendões flexores (extensores lesa mais que flexores)
-lesões tendões flexores: maioria na zona II, maioria no 4 PD (lesão fechada zona I), 50% lesão de nervos

Fisiopatologia
-nutrição: líquido sinovial, circulação vincular (as vínculas curtas sempre estão presentes, a vascularização do tendão é dorsal por isso a sutura deve ser na face mais volar)
-cada artéria é acompanhada por duas veias (1A:2V)
-cura: mecanismo extrínsico-fibroblastos periféricos, mecanismo intrínsico-fibroblastos do tendão; as aderências NÃO são essenciais para o processo de cura; o epitendão é o primeiro a reagir ao trauma com espessamento e produção de colágeno
-lesão tendínea pura não produz aderências, para tal é necessário lesão conjunta da bainha sinovial
-tensão cíclica aplicada no tendão estimula resposta de cura intrínsica mais do que a falta de tensão, mobilização passiva estimula remodelação da cicatriz, acelera maturação tendinosa, melhora o deslizamento e promove cicatrização mais rápida
-no punho: primeiro plano- nervo mediano, FS 3, FS 4 / segundo plano- FS 2, FS 5 / último plano- flexor longo polegar, FP 2, 3, 4 e 5
-polegar: 3 polias (A1-na MCF / Polia Oblíqua- parte média FP / A2-na IF)
-dedos: 6 polias anulares (AP-aponeurose palmar no colo MTC / A1-na MCF / A2-parte média FP / A3- IFP / A4-parte média FD / A5-base FD. A mais importante é A2, depois A4) e 3 polias cruciformes, sendo que C1 fica entre A2 e A3 (total: 9 polias).

Quadro Clínico e Exame Físico
-perda da cascata natural dos dedos, examinar FSs e FPs, nervos digitais ulnar e radial, perfusão

Imagem
-RX

Classificação
-Zonas de Verdan: I- da inserção do FP na FD até a inserção do FS na metade da FM / II- da inserção do FS na metade da FM até a prega palmar distal (=polia A1) / III- da prega palmar distal à parte distal do túnel do carpo *(esta zona contém a origem dos músculos lumbricais) / IV-túnel do carpo / V-zona proximal ao túnel do carpo.
-Polegar: PI-área da articulação IF e inserção FLP / PII-até imediatamente proximal MCF (área da FP) / PIII-zona músculos tênares no MC / PIV-túnel do carpo / PV-proximal ao punho
-Reparação segundo Matev: Nas 1as 24hs: Reparação Primária / Até 2 semanas: Reparação Primária Retardada (abre ferida c/ instrumento rombo) / Entre 2-4 semanas: Reparação Secundária(consegue aproximar cotos) / Mais de 4 semanas: Reparação Secundária Tardia (não consegue aproximar cotos. Enxerto).

Tratamento
-via: acesso volar em ziguezague de Bruner
-fio: náilon 4-0 complementado pelo 6-0 (chuleio ancorado) OU poliéster trançado (Ticron, Mersilene)
-sutura: ponto de Kessler-Mason-Allen ( Bunnel: críticas pelo efeito estrangulante, porém é usado em suturas tipo “pull-out” / Bunnel modificada por Kleinert ainda tende a por em risco a circulação intratendínea / Pulvertaft ou boca de peixe: discrepância de diâmetro entre os cabos, são as mais fortes e adequadas para antebraço distal e palma)
-via de regra todos os tendões flexores (FS e FP) devem ser reparados em qualquer nível que forem seccionados
-reparo primário pode ser feito em: lesão tendínea pura, lesão tendínea+lesão nervo, lesão tendínea+Fx em que se consiga redução satisfatória com leito tendinoso preservado.

-ZonaI
/ sutura ou reinserção direta ou com avanço de no máximo 1cm (alongamento junção miotendinosa)
/ gaps maiores que 1cm faz-se tenodese com IFD fletida 30 graus (preferência) ou artrodese (pacientes mais velhos) ou enxerto (pacientes entre 10 a 21 anos extremamente motivados)
/ Classificação Leddy (lesões zona I, mais frequente no 4 PD): Tipo 1-tendão retrai na palma (reparar em no máximo 7 dias) / Tipo 2-retrai até IFP, víncula longa está intacta (reparar até alguns meses) / Tipo 3-grande fragmento ósseo não retrai por não passar no túnel osteofibroso, fica na FM (reinserção precoce dá bom resultado)
/ Complicações: regularização e avanço excessivos podem resultar em dedo mais fletido que os outros quebrando a cascata / efeito quadriga-tensão desigual ao ventre comum dos FPs pode levar a flexão limitada dos tendões profundos restantes (só o dedo mais tensionado encosta na palma os outros não fecham a mão por inteiro)
-ZonaII
/ via de regra todos os tendões flexores (FS e FP) devem ser reparados em qualquer nível que forem seccionados
/ reparar a bainha é controverso, porém recomendado; é essencial que as áreas A2 e A4 sejam preservadas para evitar corda de arco
/ laceração parcial: <50% tendão é desbridado e bainha reparada / >50% tendão é tratado da mesma forma que rotura completa; complicações: ruptura, gatilho e compressão (Pardini- lesão parcial na zona II é NÃO-cirúrgico)
/ zona de pior prognóstico devido às vínculas e vasos que são frequentemente lesados, sendo esse o fator responsável pelos maus resultados cirúrgicos; aderências são frequentes
/ se reparo for feito em condições apropriadas pode-se esperar função satisfatória em 80%
/ melhores resultados em <40 anos
*se a lesão do FS ocorre na metade do quiasma de Camper (região proximal a IFP), devido ao arranjo espiral do quiasma, as extremidades proximal e distal estarão rodadas 90 graus em direções diferentes, se isso não for reconhecido e ocorrer a sutura errada vai obliterar o quiasma diminuindo a excursão do FP
-ZonaIII
/ zona de segundo melhor prognóstico devido à presença de tecido aureolar frouxo que permite maior deslizamento se ocorrer aderências
/ ventres musculares dos lumbricais são frequentemente lesados, porém não se deve repara-los para evitar “dedo em lumbrical mais” (Sd de Parkes: extensão paradoxal da IFP com a tentativa de flexão do dedo; mais comum no 3 e depois no 2 PDs, rara no 4 e 5 porque os lumbricais nascem de 2 FPs nesses dedos; causas: quando a tração da unidade musculotendínea do profundo é aplicada pelo lumbrical e não pelo FP como pode acontecer no na lesão do FP distal à origem do lumbrical ou no enxerto distal à origem do lumbrical não tensionado corretamente ou nas amputações na FM)
-Zona IV
/ zona de segundo pior prognóstico
/ freqüente a presença de aderências
/ o retináculo dos flexores pode ser liberado para reparar os tendões e demais estruturas
/ os FPs nesta zona podem não ser distintamente separados devido a diversas conexões intra-tendíneas
-Zona V
/ zona de melhor prognóstico devido à presença de tecido aureolar frouxo que permite maior deslizamento se ocorrer aderências
/ os FPs nesta zona não são distintamente separados devido a diversas conexões intra-tendíneas
-Polegar
/ PI e PII não provocam retração
/ PIII pode provocar retração (migração)
/ lesão irreparável: enxerto tendão ou transferência FS IV

Pós-operatório
-Método de Duran-Houser: imobilização com tala dorsal com punho em 40 graus flexão e MCF em 70 graus, a partir do quinto dia faz-se flexão passiva dos dedos (com a mão boa) e extensão ativa até a tala, a partir da terceira semana faz-se flexão ativa e passiva e a partir da sexta semana libera-se a extensão passiva (sem tala)

Complicações
-Enxertos:
/ Quando? Com mobilidade passiva normal ou perto do normal, teste de Peacock (pele apertada no dorso ao ser solta permanece apertada), tempo mínimo varia desde 2 sem a 2 m a 6 m
/ Polias- método de Michon: lingüetas FS através osso / método Kleinert: palmar longo passando várias vezes por orifícios no osso / espaçadores de silicone: criam pseudobainha madura em torno de 8 a 12 sem, procedendo-se então ao segundo estágio, do enxerto propriamente dito
/ Fontes-palmar longo, plantar delgado, extensores dedos do pé
-Aderências-Tenólise: espera amadurecimento (diferenciação de tecidos) da aderência( 6 meses ou 4 meses quando for reparo primário), apenas quando a mobilidade passiva ultrapassar a ativa, pode ser necessária em 18-25% casos, pode melhorar a função do dedo em até 50%.


*CRIANÇAS: IMOBILIZAR POR 4 SEM

Para baixar os arquivos de aulas e vídeos e ver as imagens explicativas, acesse os adicionais, clicando aqui.
Author: marcio
Date: 24/2/2020, 09:45
Tipo do Texto: Trauma
Category: Mão e microcirurgia
Veja os adicionais: 3 - Escreva um comentário
Views: 9357

Jump to:   


 

A página foi atualizada para www.TraumatologiaeOrtopedia.com.br => plataforma mais moderna, com mais interação. Todos os artigos e arquivos foram renovados. Os usuários agora podem:
- Atualizar os artigos;
- Promover seus consultórios;
- Criar grupos privados para sua residência ou liga de medicina;
- Treinar com questões e avaliar sua performance;
- E muito mais, confira, participe e contribua.
Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

Mapa do Site    FAQ    Crie um site como este

Copyright © 2012 - 2020 TraumatologiaeOrtopedia.com | Desenvolvido em phpBB

Search: