Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Deformidades dos membros inferiores 
Deformidades dos membros inferiores
discrepância de membros inferiores, geno valgo, geno varo... ...

Variação rotacional
- Componentes estáticos e dinâmicos
- Estáticos
- Avalia o movimento rotacional disponível
- Habilidade maior para rotação interna do que externa do quadril é referida como anteversão
- Se grau maior de rotação interna – maior chance de marcha com dedo para dentro
- Rotação medial
- Normal: 40º, em média, nos lactentes – maior nas meninas
- Rotação lateral normal:
- lactentes: 70º em média - 10 anos: 45º em média
- Alinhamento do pé em relação à coxa segurada em rotação neutra determina o ângulo coxa-pé
- Descreve a contribuição do segmento da perna ou o grau de torção tibial
- Deformidades do pé podem ser avaliadas adequadamente nesta posição
- Deve-se avaliar a adução/abdução do antepé e varo ou valgo do retropé
- Normal:
- lactentes: 5º de rotação interna (-30º a +20º)
- 8 anos: 10º de rotação externa (-5º a +30º)
- Dinâmicos: avalia as forças torcionais durante o movimento
- Ângulo de progressão do pé
- Muita variedade até 5 anos de vida - Marcha com o dedos para fora predomina
- Patológico: > 2 desvios-padrão da média, de acordo com Staheli
- Diagnósticos diferenciais de rotação anormal
- Deformidade residual do pé - Doenças do quadril - Doenças neuromusculares
- Hálux para dentro
- Metatarso aduto - Pé torto - “skew” foot
- Se somente aparente na fase de balanço:
- força maior do tendão tibial posterior (visto na hemiplegia espástica)
- Diplegia ou quadriplegia espástica
- Pode ser combinação de anteversão femoral excessiva com contratura de adutores e da pata de ganso
- Valgo ou pronação excessiva do pé contribuem para marcha com hálux para fora
- Algumas crianças com espasticidade com postura de rotação extrema são compensatórias pela ADM restrita de joelho, quadril e / ou tornozelo
- Hálux para fora
- Pé plano valgo grave associado a torção tibial
- Pode se secundário a coalizão tarsal
- Epifisiolistese: principalmente se unilateral e de instalação recente
- Coxa vara
- Avaliação: maioria das avaliadas será normal
- Qualquer criança com queixa de distúrbio de marcha:
- AP de bacia: DDH, epifisiolistese
- Perfil através da mesa é essencial para epifisiolistese pouco desviada
- Geralmente há normalização da marcha aos 5-6 anos de idade
- Torção tibial interna é mais comum do que externa nos que engatinham
- Geralmente associada a geno varo fisiológico que pode ocasionalmente persistir na pré-adolescência
- Torção externa é menos comum e persiste com maior freqüência
- Nenhuma está associada a risco de osteoartrose
- Normal
- Hálux para dentro na marcha com 20º de rotação externa do quadril
- Hálux para fora na marcha com 20º de rotação interna do quadril
- Tratamento: raramente indicado
- Osteotomias
- Fêmur: equaliza-se a rotação interna com a externa
- Proximal: melhor se deformidade em valgo ou varo asscoaida
- Tíbia: preferência pela supramaleolar
- menos risco de lesão neurovascular do que da tíbia proximal
- tibia cortada 2-3 cm acima da fise e fixada com FK + gesso por 6 semanas
- alinha-se o 2º MTT com o tubérculo tibial
- deformidade combinada da tíbia e fêmur: tratamento primeiro do fêmur
Geno varo

- Nascimento: 10-15º de varo - 14 meses: neutro - Fisiológico: > 10º bilateral após os 18 meses
- Maioria dos casos é fisiológico
- História familiar é comum
- Geralmente varo bilateral com hálux para dentro: avaliar marcha, geralmente é normal
- Algumas vezes: doença de Blount (tíbia vara infantil)
- RX:
- Geralmente não diferencia Blount de varo fisiológico antes dos 15 meses
- Importante se:
- > 15 meses
- Deformidades > 20º
- Thrust lateral do joelho à marcha
- Característico de varo patológico - < percentil 20 de altura
- Suspeita de doença osteometabólica
- RX é feito com paciente em pé com patela apontada para frente
- Diagnóstico diferencial
- Fisiológico
- Varo com distribuição difusa no fêmur e na tíbia
- Evolução: resolve com o crescimento
- Patológico
- Doença de Blount (tíbia vara infantil): não é fácil na criança muito pequena
- Alterações de Langenskiöld: diagnósticos
- Nem sempre visível antes dos 2 a 3 anos de idade
- Varo concentrado na tíbia proximal
- Ângulo meta-diafisário não é diagnóstico: ajuda a diferenciar estágio I de Blount de fisiológico
- Se < 10º: 95% é fisiológico - > 16º: 95% é Blount
- Entre 10-16: segmento de 1 a 2 anos: se progressão  Blount
- Razão entre ângulo M-D do fêmur / tíbia
- Se > 1: varo proporcionado entre o fêmur e tíbia e o remodelamento deve ocorrer
- Se < 1: provavelmente doença de Blount
- Doença osteometabólica
- Raquitismo: a mais provável de ter início na criança que engatinha
- Mais frequentemente o hipofosfatêmico ligado ao X
- Crianças são pequenas com altura < 10 percentil
- Fises devem aparecer anormalmente largas com metáfises “flared out” e ao redor da fise em forma de trompeta
- Densidade óssea reduzida com cortical pouco definida entre a diáfise e metáfise
- Displasias esqueléticas
- Condroplasia metafisária (Tipo Schmid e McKusick) apresentam-se com varo e baixa estatura em uma criança que parece normal
- Altura < 5º percentil - Fises aparecem normais e densidade óssea normal
- Acondroplasia: geralmente apresenta varo no joelho com fíbula alongada
- Pseudoacondroplasia: também terão estatura baixa e frouxidão ligamentar
- Displasia fibrocartilaginosa focal: muito rara
- Unilateral e progressiva
- Pode correr na tíbia proximal ou fêmur distal
- Lesão fibroblástica com tecido cartilaginoso
- Produz angulação aguda abaixo da metáfise

Doença de Blount infantil -> http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=26

Doença de Blount do adolescente
- > 11 anos
- Na maioria das vezes ocorre em obesos
- Crescimento é mais afetado na fise medial - Alterações radiográficas menos intensas do que no tipo infantil
- Inibição do crescimento posteromedial leva ao varo
- Geralmente deformidade no fêmur e na tíbia
- Deve ser diferenciada do diagnóstico tardio da tibia vara infantil
- Tibia vara infantil: geralmente deformidade avançada na tibia proximal medial
- Adolescentes: geralmente varo não é acompanhado de depressão medial ou formação de barra
- Quadro clínico
- Adolescente, sexo masculino, obeso
- Deve-se avaliar epifisiolistese associada - Pode ter dor no joelho e instabilidade ligamentar
- Deformidade da tíbia:
- Varo, rotação interna e antecurvato
- Também ocorre varo na porção distal do fêmur, que faz distinção da tíbia vara infantil em que pode ocorrer compensação em valgo do fêmur proximal
- Avaliação radiológica
- RX panorâmico
- RX P da tíbia para avaliar antecurvato
- AP dos tornozelos para avaliar valgo distal da tíbia
- Eixo mecânico: centro da cabeça femoral com centro do tornozelo
- Tratamento
- Não cirúrgico não é eficaz
- Problemas para serem corrigidos
- Varo do fêmur, varo da tíbia e valgo do tornozelo
- Discrepância de comprimento
- Hemiepifisiodese
- Se fise ainda aberta e deformidade leve
- Osteotomia
- Nos pacientes próximos à maturidade esquelética
- se eixo mecânico medial ao 1/3 central do joelho
- Ângulo tibial proximal medial
- Ângulo lateral distal femoral
- Osteotomia tibial é feita distal ao tubérculo tibial
- Fêmur distal: corrigido se ângulo distal femoral lateral for > 5º de varo (ângulo normal: 87º)
- Valgo do tornozelo
- Se 5-8º: hemiepifisiodese - Se > 8º: osteotomia

Geno valgo -> http://traumatologiaeortopedia.com/viewtopic.php?t=21
- Geralmente leva a preocupação entre 3-5 anos: ângulo fêmuro-tibial é está no seu maior valgo
- Normal
- 3-4 anos: varo de 2º a valgo de 20º - 7 anos: 0-12º de valgo
- Fisiológico: geralmente bilateral e simétrico
- Geralmente corrige com a idade - Pode estar associada a marcha com hálux para fora
- Subluxação patelar lateral pode ocorrer com deformidades maiores
- RX indicado para ângulos femoro-tibiais grandes, fora da faixa normal para a idade, deformidade assimétrica ou < 10 percentil de altura
- Geno valgo: condição patológica
- Geralmente desenvolve-se na adolescência por crescimento assimético da fise distal do fêmur
- Diagnóstico diferencial
- Doença osteometabólica como raquitismo
- Vago pós-traumático
- Pós fratura tibial proximal (Fratura de Cozen) por crescimento rápido
- Lesão fisária de fêmur distal lateral
- Displasia esquelética
- Mais comuns associadas são displasia condroectodermal (Ellis-van Creveld), mucopolissacaridose tipo IV e displasia espondiloepifisária tarda
- Exostose hereditária múltipla e displasia fibrocartilaginosa focal
- História natural
- Fisiológico: remodelamento até o alinhamento normal aos 7 anos
- Geno valgo na adolescência: dor no joelho é comum
- Pode ter subluxação patelar: raro - Maioria com percentil > 90 de altura e peso
- Avaliação radiológica
- RX panorâmico
- Medida do eixo mecânico
- Desvio lateral do eixo além da porção média do planalto lateral  sobrecarga do compartimento lateral
- Deformidades graves podem levar a alterações degenerativas precoce
- Se geno valgo for grave a ponto de desviar o eixo além da margem lateral da tíbia, é patológico e deve ser corrigido
- Tratamento
- Fisiológico: observar - Se dor: palmilha
- Se associado a raquitismo: órtese se < 4 anos
- Tratamento cirúrgico: pode esperar até 10-11 anos
- Indicação
- Eixo mecânico lateral ao planalto tibial lateral
- Eixo mecânico pela zona 2 com dor no joelho
- Se esqueleto imaturo, pode-se tentar hemiepifisiodese
- A decisão de fazê-la no fêmur distal, tíbia proximal ou ambas depende do local da deformidade e do crescimento esperado.
- Geralmente a deformidade é primária do fêmur

Arqueamento da tíbia -> http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=38

Luxação congênita do joelho -> http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=125

Marcha no hálux idiopática
- Mais comum no sexo masculino e com história familiar - > 3 anos é patológico
- Geralmente associado encurtamento de tendão calcâneo
- Quadro clínico:
- Flexão plantar passiva normal - Ausência de espasticidade
- Dorsiflexão passiva limitada por encurtamento do tendão calcâneo
- Músculos da panturrilha muito desenvolvidos
- Diagnóstico diferencial: diplegia espástica e outras anormalidades neurológicas
- Quando desenvolve-se antes do padrão de marcha maduro, deve ser diferenciado de doença muscular primária e anormalidades do SNC
- ENMG: útil para diferenciar a forma idiopática da diplégica espástica leve
- Diplégica espástica: atividade gastrocnêmio – solear fora de fase
- Tratamento
- Alongamento do tendão calcâneo: se persistir  órteses
- Se falha, tratamento cirúrgico entre 6-8 anos de idade com alongamento de tríceps sural

Discrepância de MMII
- 2,5 cm não são significantes mas 1 cm já altera um pouco a marcha
- Alterações articulares
- Quadril::
- Risco de artrose por ficar com ↓ cobertura quando o doente fica com apoio nos dois pés
- Reduz ângulo CE: a cada cm de encurtamento, redução de 2,6º no ângulo CE
- Joelho: maior incidência de dor nos atletas
- Crescimento
- Crescimento do membro inferior: > parte nas fises próximas ao joelho
- Fêmur: responsável por 54% do comprimento total do membro inferior
- Lesão da fise proximal do fêmur: ↓ do crescimento de 15%
- Lesão da fise distal do fêmur: ↓ do crescimento de 38%
- Tibia: fise proximal: 28%
- Membro superior: maior nas fises mais longes do cotovelo
- Maturidade: usada para avaliar o potencial de crescimento
- Avaliação radiográfica através da idae óssea
- Correlação com sinais de maturidade e menarca
- Melhor correlação com o crescimento dos membros do que a idade cronológica
- Etiologia
- Alteração no comprimento direto do membro (Ex. Fratura com encurtamento)
- Alteração na velocidade de crescimento (Ex. osteomielite)
- Inibição do crescimento
- 3 mecanismos
- Osso curto congênito: cresce mais lentamente
- Lesão fisária
- Mudança no ambiente da placa
- Mal formação vascular: pode (-) ou (+) o crescimento
- Paralisia: encurtamento pelo desuso (Heuter-Volkmann)
- Ao nascimento: difícil saber se há hipertrofia ou atrofia de um membro
- Considera-se que a perna menor é atrófica
- 2 síndromes clínicas
- Displasia: geralmente acomete todo o membro com encurtamento de todos os componentes
- Osso curto congênito: geralmente alterações quantitativas e qualitativas
- Fêmur curto congênito pode ter coxa vara, hipoplasia do côndilo lateral, torção externa
- Pode estar associado a insuficiência de LCA, ausência de fíbula ou fíbula curta e ausência de raios do pé
- Tíbia arqueada congênita: associada a pé hipoplásico e discrepância de membros inferiores
- Trauma
- Lesão da placa fisária pode retardar a velocidade de crescimento por lesão direta às células ou por barra óssea
- Tipo I e II: geralmente não levam a discrepância
- Na tipo II, nos ossos de carga, está associado a redução do crescimento em 1/3
- Tipo III e IV: atravessam a zona de crescimento: maior risco de alteração de crescimento
- Na tipo IV pode ocorrer barra óssea quando o fragmento desvia na direção diafisária
- Tipo V: índice alto de distúrbio de crescimento
- Frequentemente não vistas ao RX
- Barras: geralmente discretas e bem definidas
- Podem ser excisadas se pequenas e na periferia
- Excisão: barras < 50% e ≥ 2 anos de crescimento remanescentes
- Lesões > 50%: considerar na criança muito pequena
- Infecção
- Geralmente osteomielite metafisária mas pode ocorrer na região epifisária em lactentes
- Tratamento da barra é mais difícil do que nas traumáticas:
- tendem a ser mais centrais, maiores, múltiplas e mau definidas
- Paralisia: mecanismo não é claro
- Lei de Heuter-Volkmann: forças de pressão podem mudar a direção do crescimento da placa
- Tumores
- Destruição da placa da por invasão - Dano da placa por irradiação no tratamento do tumor
- Tumores originados da fise que roubam o potencial do crescimento da placa
- Ex: encondromatose, doença de Ollier, osteocondromatose
- Necrose avascular: a circulação da fise é derivada da circulação epifisária
- Necrose avascular da epífise geralmente envolve a placa fisária também
Estímulo do crescimento
- Tumor
- Mal formação vascular promove crescimento aumentado
- Hemangiomatose - Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
- Tumores não vasculares: neurofibromatose, displasia fibrosa, tumor de Wilms
- Inflamação
- Osteomielite: pode ter crescimento ósseo aumentado pelo aumento da vascularização
- Artrite reumatóide juvenil pauciarticular
- Fratura: pode ser vista após fratura de osso longo
Avaliação
- Origem congênita tem maior risco
- Instabilidade articular adjacente impede o alongamento
- Fraqueza da perna: deve ser mantida curta para facilitar o desprendimento do solo na fase de balanço
- Dados de Green e Anderson: gráfico do crescimento normal dos membros inferiores
- Avaliação clínica
- Exame físico completo
- Tamanho real do membro: fita métrica para medir a EIAS até a ponta do maléolo medial
- Tamanho aparente do membro: cicatriz umbilical até a ponta do maléolo medial
- pode ser decorrente da obliqüidade pélvica e posição do quadril
- Correção da discrepância com blocos sob os pés
- Avaliar contraturas
- Contratura do joelho e quadril tendem a encurtar o membro e o eqüino do pé a alongá-lo
- Contratura em adução do quadril: encurtamento funcional
- Em pacientes com membro curto, uma limitação da abdução ipsilateral ou da abdução contralateral podem dificultar o tratamento
- Deformidade de coluna
- RX
- Discrepância de comprimento
- Mais precisos do que avaliação clínica - Muitos métodos, nenhum ideal
- Reparos ósseos utilizados: topo da cabeça femoral, côndilo femoral medial e tornozelo
- Técnicas
- Teleorradiografia: exposição única de ambas as pernas e filme longo
- Há magnificação das bordas
- Melhor para crinça < 5 anos, que não colabora com outras técnicas
- Ortorradiografia
- Evita o fator de magnificação por ter múltiplas exposições separadas do quadril, joelho e tornozelo
- Escanograma: impede o efeito de magnificação pelo mesmo motivo anterior
- Idade esquelética: acurácia moderada
- Greulich e Pyle: mão e punho esquerdos comparados com atlas
- Intervalos longos entre alguns marcos no atlas
- Algumas crianças não seguem o mesmo padrão de sucessão de maturidade
- Algumas crianças também tem anormalidades na mão e punho
- Tanner-Whitehouse
- RX mão e punho esquerdos
- Uso de procedimentos matemáticos - Mais preciso do que o método anterior
- Não foi correlacionado com o crescimento dos membros inferiores
- Avaliação do crescimento estimado
- Diversas técnicas
- Todas com o mesmo princípio: dados devem ser tomados por pelo menos 1 ano; de preferência 2 anos
- Análise do crescimento prévio
- Predição do crescimento futuro - Predição do efeito corretivo da cirurgia
- Método aritmético - Menelaus
- Feito somente para manejar a discrepância e determinar o tempo da epifisiodese
- Somente para idade cronológica e esquelética com diferença máxima de 1 ano
- Não descreve o crescimento - Discrepância avaliada por blocos
- Desvantagens
- Aproximações boas no último ano de crescimento mas não na criança pequena
- Baseada na aproximação da curva normal e não na própria curva
- Não utiliza idade óssea: risco nas crianças com desenvolvimento tardio ou precoce
- Padrões pré-definidos
- Crescimento / ano:
- Fêmur distal: 10 mm - Tíbia proximal: 6 mm - Discrepância ↑ 3 mm por ano
- Parada do crescimento: meninas: 14 anos; meninos: 16 anos
- A: avaliação do crescimento passado
- 1. Maior intervalo de tempo medido
- 2. Anos de crescimento restantes
- 3. Discrepância das pernas
- 4. Taxa de crescimento da perna longa no intervalo medido
- 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta)
crescimento da perna longa
- B: Predição do crescimento futuro
- 1. Crescimento futuro da perna longa = anos restante X taxa de crescimento da perna longa
- 2. Aumento da discrepância: crescimento futuro da perna longa x inibição do crescimento
- 3. Discrepância à maturidade: discrepância presente + aumento futuro
- C. Efeito da cirurgia = taxa de crescimento x anos remanescentes
- Método do crescimento remanescente: baseado na curva de crescimento de Green e Anderson
- Usado para prever o efeito da epifisiodese
- Demonstra o crescimento esperado para as fises do fêmur distal e tíbia proximal
- Vantagem de usar a idade esquelética e o uso de curva de crescimento
- A: avaliação do crescimento passado
- 1. Crescimento das pernas = medida atual – 1º medida
- 4. Discrepância atual = perna longa – perna curta
- 5. Inibição do crescimento = (crescimento da perna longa – crescimento da perna curta)
crescimento da perna longa
- B. Predição do crescimento futuro
- Colocar medida atual da perna longa no gráfico
- Determinar o comprimento maduro pelo gráfico
- Crescimento futuro: comprimento maduro – atual
- Aumento da discrepância =
- crescimento futuro longo x inibição
- Discrepância na maturidade =
- discrepância atual + aumento futuro
- C. Predição do efeito da cirurgia
- Efeito da epifisodese pode ser determinado pela curva do crescimento restante de Green-Anderson
- Efeito do alongamento não é afetado pelo crescimento
- Método gráfico de linha reta
- Usa uma modificação matemática do gráfico de Green e Anderson
- Usa idade óssea e o percentil de crescimento
- Pode prever o efeito de alongamento ou parada de crescimento do membro
- A. Avaliação do crescimento passado
- Marcar o ponto na linha da perna longa
- Desenhar linha vertical por este ponto
- Marcar o ponto para a perna curta na linha vertical
- Marcar o ponto da idade esquelética no normograma
- Repetir passos em visitas seriadas
- Ligar os da perna curta para traçar curva da perna curta
- B. Predição do crescimento futuro
- Desenhar linha horizontal no normograma ligando os pontos
- Mais importante encaixar o primeiro e último ponto
- Desenhar ponto na maturidade esquelética e traçar linha vertical
- Intersecção da linha vertical com a linha de crescimento das pernas define o tamanho do membro na maturidade
- C. Predição do efeito da cirurgia
- Após epifisiodese
- Desenhar 3 linhas à direita do último ponto para a perna longa e paralela às 2 curvas de referência
- Intersecção com a linha vertical da maturidade avalia o efeito de 3 tipos de epifisiodese
- Após alongamento
- Desenhar linha paralela à do crescimento da perna curta, mais alta com a quantidade de mm ganhos
- Objetivos do tratamento
- Comprimento igual: doentes com discrepância como problema isoldado
- Comprimento desigual: 1 a 2 cm de discrepância é melhor para doentes com paralisia
- Doentes que necessitam de órtese para caminhar: muitos podem fazer a correção na órtese
- Nível da pelve: doentes com alterações da pelve podem ficar com obliquidade se membros de comprimento igual
- Coluna lombar vertical: mais importante do que o nivelamento pélvico
- Tratamento
- Algumas vezes, deve-se corrigir as deformidades coexistentes antes do comprimento
- Correção de deformidade angular  ↑ da perna
- Correção do balanço espinal  obliquidade pélvica  mudança da correção da perna
- Guia para tratamento para a discrepância esperada
- 0-2 cm: não fazer nada
- 2-6 cm: palmilha; epifisiodese, encurtamento
- Na correção no calçado, até 2 cm podem ser colocados na palmilha
- o restante deve ser colocado no calçado
- 6-20 cm: alongamento pode ser combinado com outros procedimentos
- > 20 cm ou fêmur com 50% do tamanho contra-lateral: prótese
- Epifisiodese
- Tradicional: necessita de incisão lateral e medial no joelho
- Deve-se fazer a epifisiodese fibular se encurtamento tibial for > 2,5
- Encurtamento
- Mesma indicação da epifisiodese mas para doentes mais velhos ou com discrepância que não pode ser predita
- Pode-se fazer encurtamento femoral de 7,5 cm e de 5 cm na tibia
- Raramente é feito encurtamento > 5 cm no fêmur
- Segurança na tibia é de 3 cm
- Na tíbia, há maior risco de lesão neurovascular e pseudoartrose
- Epifisiodese de distração
- Força de distração pela fise até sua fratura
- Alongamento obtido por distração gradual
- Desvantagem de ser dolorosa, pode haver lesão fisária e alta taxa de complicações
- Somente deve ser indicada para crianças no final do crescimento
- Alongamento
- Sempre que possível, fazer na metáfise. Osso é mais ativo e de maior largura
- Começar a distração com 1 semana nos adolescentes e 10 dias nos adultos
- Ilizarov recomenda 1 mm/dia e Wagner de 1,5 mm /dia
- Alongamento com Ilizarov
- Alongamento sobre pino
- Desvantagem de não poder alterar o alinhamento do eixo
- Alongamento pode levar a desvio em valgo do eixo mecânico do membro inferior


Deficiência femoral focal -> http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=37

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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:42
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Pediátrica
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