Traumatologia e Ortopedia
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 Doenças reumatológicas na coluna 
Doenças reumatológicas na coluna
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Artrite reumatóide da coluna
- Doença sistêmica inflamatória linfoproliferativa da sinóvia
- Destruição de cartilagem, erosão periartricular, atenuação de ligamentos e tendões
- Pannus na coluna também causa compressão
- Raro dar doença lombar ou torácica - 2x M : H - Idade do diagnóstico entre 30-50 anos
- Instabilidade cervical: problema mais grave e potencialmente letal
- Alterações de instabilidade ao RX de 20-88%
- Doença da coluna mais comum em pacintes com doença erosiva periférica grave e longa duração
- 3 tipos de instabilidade cervical presentes
- Instabilidade atlanto axial: mais comum – 19-70%
- Impressão basilar ou impação atlanoaxial: 38% - Subluxação subaxial – 7-29%
- Avaliação clínica:
- Sintomas: dor, seqüela neurológica ou instabilidade - Função das mãos prejudicadas
- Dor cervical geralmente é occipital e pode ser associada com cefaléia
- Sintomas mielopáticos: fraqueza precoce e distúrbios de marcha
- Alterações de sensibilidades e esfincterianas são tardias
- Na instabilidade atlantoaxial, pode ter insuficiência vertebrobasilar causando tontura, tinido ou distúrbio visual que leva a perda de equilíbrio
- RX AP, lateral, odontóide e lateral com flexão e extensão
- Instabilidade com seqüela neurológica em potencial melhor avaliada pelo intervalo atlanto odontóide posterior (PADI)
- PADI não dá o espaço disponível para a medula pois tecidos moles não estão incluídos na medida
- Medida da distância entre a superfície ventral da lâmina de C1 e a borda dorsal do odontóide
- deve ser > 14 mm
- sensibilidade de 97% para paralisia
- se paralisia pré-operatória por subluxação atlantoaxial com < 10 mm: não deve ter melhora
- Se espaço disponível para medula < 14 mm: considerar descompressão
- Se coexistir impressão basilar:
- recuperação ocorre somente se espaço disponível para medula > 13 mm
- Intervalo atlanto odontóide
- Distância entre a borda posterior do corpo de C1 e a borda anterior do odontóide:
- Nl < 3 mm em adultos - 10-12 mm: sugere ruptura do ligamento transverso
- Não é útil para predizer seqüela neurológica causada pela instabilidade
- Subluxação lateral: implica alguma rotação do atlas
- Presente quando massas laterais de C1 estão 2 mm ou mais laterais do que as de C2
- Impacção atlantoaxial: medida pela linha de McGregor
- Construída da base do palato duro até a tábua cortical externa do occipício
- A ponta do odontóide é medida perpendicular a esta linha
- Migração superior: > 4,5 mm acima desta linha em homens
- Subluxação subaxial: aparência de escadaria na coluna
- Qualquer desvio > 4 mm ou mais ou 20% do corpo vertebral adjacente
- Mielografia com TC e RNM
- Útil em doente com RX com evidência de instabilidade e ou déficit neurológico
- Definem o tamanho correto do espaço disponível para a medula
- Instabilidade cervical
- Risco
- FR (+)
- Sexo masculino - Correlação com a doença apendicular
- Longa duração da doença - Uso de corticoesteróides

- Mielopatia
- 100% dos que não operam morrem em 7 anos
- Morte súbita da impressão basilar e instabilidade atlantoaxial de 10%
- Subluxação atlanto-axial: mais comum (11-46%)
- Pode ser anterior, posterior, lateral com instabilidade anterior predominante
- Instabilidade posterior em 20% - Lateral em 7%
- Resulta de sinovite erosiva das articulações atlanto-axial, atlanto-odontóide e atlanto-occipital
- Pode resultar em trombose da artéria vertebral
- Subluxação subaxial
- Mais sutil e frequentemente múltipla - Afeta 10-20%
- Resulta da sinovite das articulações facetárias e uncovertebrais
- Acompanhada da erosão das placas terminais ventrais
- Podem causar compressão de raiz por estreitamento foraminal
- Mielografia com TC e RNM
- Sintomas: dor, rigidez, envolvimento do trato piramidal, insuficiência vertebrobasilar, radiculopatia e sintomas similares ao sinal de Lhermitte da esclerose múltipla
- Hiperreflexia, Hoffman e Babinski

- Tratamento

- Conservador
- Se assinstomático:
- Tratamento medicamentoso durante crises - Órtese cervical pode ser útil se dor persistir
- Exercícios isométricos ajudam a estabilizar o pescoço sem ADM ampla
- Acompanhamento

- Cirúrgico
- Indicações
- Déficit neurológico, instabilidade e dor
- Artrodese para pacientes com ou sem déficit:
- subluxação atlantoaxial e intervalo posterior atlanto odontóide ≤ 14
- subluxação atlantoaxial com pelo menos 5 mm de invaginação basilar
- subluxação subaxial com diâmetro do canal espinal sagital ≤ 14 mm
- TC com compressão da medula para um diâmetro < 6 mm
- Instabilidade atlanto axial: artrodese posterior C1 / C2
- Artrodese com amarrilho + enxerto seguido de imobilização externa
- Parafusos transarticulares
- Fazer TC axial com reconstrução sagital para ver se há massa adequada
- Confirmar se não há anormalidades das artérias vertebrais
- Estabilização isolada resulta em redução do panus
- Excisão do odontóide não é necessária a não ser que haja compressão anterior persistente após artrodese ou se compressão puramente óssea
- Se impressão basilar:
- Tentativa de redução com halo
- Se redução: artrodese occipitocervical posterior isolada
- Se não reduzir: fusão posterior após descompressão anterior transoral ou descompressão posterior que inclui a descompressão do forame magno
- Estabilização posterior pode ser feita com cerclagem, enxerto, Luque, placas de massa lateral, placas em Y, sistemas haste-parafuso
- Prognóstico ruim se déficit neurológico
- Subluxação subaxial sintomática
- Fusão posterior
- Tração com halo pode ser usada pra redução pré-operatória, especialmente se mielopatia ou paraplegia

Espondilite anquilosante
- Acomete coluna, sacroilícas, articulações perficéricas, enteses, possivelmente causa conjuntivite e uveíte
- Espondiloartropatias enteropáticas são associadas com RCU e Crohn
- Artrite reite reativa ou síndrome de Reiter também podem acometer a coluna
- 4H : 1 M - Rigidez matinal - Associação com HLA-B27 - 2-3ª década de vida
- Prevalência em homens brancos 0,5 – 1 / 1000
- Pode ocorrer insuficiência aórtica, cavitações pulmonares, defeito de condução cardíaca
- Pode causar deformidade grave na coluna
- Geralmente caudal para cefálico - Após anquilose há melhora dos sintomas
- Outros sintomas podem ser relacionados a artrite do quadril
- Deposição de amiloide  ICC
- Uveiíte
- Restrição de respiração por fusão costocondroal e costovertebral
- RX: inicialmente mostram anquilose das sacroilíacas que geralmente ocorre bilateral
- Corpo vertebral:
- Reabsorção óssea nas enteses causa osteopenia periartricular
- Deixa as bordas vertebrais quadradas
- Ossificação subseqüente pode ocorrer no ânulo fibroso poupando o ligamento longitudinal anterior e disco
- Dá impressão de coluna em bambú
- Elementos posteriores similarmente afetados
- Ossificação das articulações facetárias, ligamentos interespinosos e supra-espinhosos e ligamento amarelo
- Instabilidade atlantoaxial deve ser identificada especialmente em doentes que farão cirurgia

- Tratamento
- Manter a flexibilidade com alongamento dos flexores do quadril e isquiotibiais
- Manter alinhamento espinal com exercícios
- AINH para sintomas
- Fratura de coluna em EA: grave, risco de vida
- Geralmente ocorrem na cervical baixa, geralmente instáveis e descobertas tardiamente

- Tratamento conservador com tração e halo a não ser que haja desvio e dano neurológico
- Tração deve restabelecer a deformidade prévia do doente
- Tratamento não operatório parace ter melhor resultado do que a cirurgia
- Pseudoartrose é uma complicação freqüente

- Osteotomia da coluna lombar
- Descrita para corrigir deformidade em flexão que desenvolve-se frequentemente na EA e ocasionalmente na AR
- Deformidade em flexão  abaixa o eixo da visão
- Respiração torna-se completamente diafragmática
- Sintomas TGI por compressão
- Correção em 1 ou 2 procedimentos
- Risco de lesão da aorta, veia cava inferior e nervos maiores dos membros inferiores
- Geralmente é feita no nível lombar superior pois canal é largo e distal à medula

- Osteotomia da coluna cervical
- Feita quando queixo chega ao esterno: abrir a boca fica difícil
- Indicações
- Elevar o mento do esterno - Aliviar distorção traqueal e esofágica
- Prevenir subluxação atlantoaxial e subluxação cervical
- Prevenir irritação a tratos medulares ou tração excessiva nas raízes


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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:51
Tipo do Texto: Adulto
Category: Coluna
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