Traumatologia e Ortopedia
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 Doença de Blount 
Doença de Blount
Tibia vara ...

Osteocondrite similar a coxa plana e deformidade de Madelung mas localizada na epifise tibial proximal
É um encurvamento da tíbia maior que 10º.
A causa exata é desconhecida, mas a ossificação encondral parece alterada. Sugerem que as causas são: trauma, infecção, osteonecrose, riquetsiose latente.
A causa mais aceita é que fatores hereditários e do desencolvimento associados são a principal causa. A marcha é um fator contribuidor, já que pacientes não deambuladores não apresentam essa doença
A causa verdadeira é controversa, mas os achados clínicos e radiológicos são consistentes
A anormalidade inicial é o varo associado a torção interna da tíbia com recurvato
50-75% bilateral


Diagnóstico Diferencial

Osteomielite, Doença de Ollier, fraturas, Displasia fibrocartilaginosa focal,
Osteogenese imperfecta, raquitismo hipofosfatêmico
É dividido em 2 tipos:

- Infantil que se inicia antes dos 8 anos de idade. Pode iniciar antes dos 2 anos de idade,
é simétrica e bilateral em 60% dos pacientes. O varismo é progressivo, o arco de movimento tende a resolver com o crescimento.

 Adolescente: inicia após os 8 anos de idade, já com esqueleto maduro
Subdivide em 2 grupos: 8-13 anos com causada pelo fechamento parcial da fise pós trauma ou infecção
Começo tardio da tibia vara ocorre em crianças obesas, especialmente negras e sem causa distinta

As forças compressivas assimétricas sobre a tíbia promove ruptura da fise tibial proximal e causa compressão e desvio normal da ossificação intercondilar
Ocorre hipertrofia do menisco medial depressão póstero medial na superfície articular da tíbia.
A extensão completa com o joelho estável, mas a flexão do joelho progride com o côndilo medial afundando posteromedialmente e relaxando o ligamento colateral tibial.
No RN o alinhamento normal do joelho é de 10 a 15º de varo que é corrigido até os 18 meses de idade.
A dor geralmente é referida quando o paciente tem um ângulo tibiofemoral de 14º- eixo longo que passa pela diáfise de tíbia e fêmur.
O ângulo metáfise-diafisário , que é traçado pelo eixo da diáfise da tíbia com uma linha perpendicular no eixo longitudinal da tíbia, até 11º pode ser considerado fisiológico, nesse valor é necessário acompanhamento de perto
A epífise da metade medial está encurtada, fina e em cunha, a fise tem contorno irregular e slope medial.
Ângulo de Drennan's = ângulo metáfise-diafisário
Teste do desalinhamento no plano sagital → no fêmur é a linha que vai desde o centro da cabeça do fêmur até junção dos terços anterior e médio da linha da articulação femoral distal. AFDP → ângulo femoral distal posterior – 83º +/- 4º. Na tíbia é a linha desde ponto médio da articulação tibial distal até junção dos terços anterior e médio da linha da articulação tibial proximal. ATPP → ângulo tibial proximal posterior 81º +/- 3º
ATDA → ângulo tibial distal anterior 80º +/- 2º
A ângulação do colo femoral em perfil é de 15º, a angulação posterior do joelho é de 10º e do tornozelo é de 5º.


Anatomia Patológica do Blount no adolescente
Inibição do crescimento póstero-medial proximal tíbia → varo → procurvação da tíbia com RI → deformidade valga compensatória do fêmur

Classificação

Langenskiöld
primeiras alterações irregulares e reversíveis de ossificação metafisária em estágios I e II
I – 2-3 anos. A deformidade em varo é caracterizado por irregularidade de ossificação na zona metafisária, com separação de ilhas de radioluscência de tecido calcificado no osso metafisário
II - 2,5 – 4 anos. Depressão lateromedial na linha de ossificação do 1/3 medial da metáfise formando a “beak”
III – 4-6 anos. Depressão da cartilagem na metáfise com radioluscência com aparência de escada.
IV – 5- 10 anos. Com aumento da maturação óssea, o crescimento da epífise óssea alarga. A escada na metáfise aumenta de profundidade e a epífise óssea ocupa a depressão na parte medial da metáfise. Ocorre formação de barra óssea pela cartilagem fisária vertical deformada, difícil de ser detectada só na RNM
V – 9-11 anos. A banda clara transversa medialmente para porção lateral da placa epifisária separa a epífise óssea em 2 porções dando a aparência de “placa epifisária dupla parcial”. A superfície medial superior do final da tíbia é deformadada, o slope medial e distal da àrea intercondilar. Ocorre ainda profunda desorganização do crescimento da cartilagem fisária e tecido ósseo adjacente normal. Barra óssea visível ao Rx
VI – 10-13 anos. Os ramos da parte medial duplo da placa epifisária ossificada, onde o crescimento continua normal na parte lateral. A porção medial da epífise funde num ângulo de 90º com depressão articular. Fecahmento epifisário medial, só cresce lateral.
Nos estágios V e VI a deformidade estrutural é irreparável.

Tratamento

A osteotomia só é indicada em criança maior quando a expectativa de crescimento espontâneo não é de crescer pouco
2 anos com Langenskiöld I -II, ângulo metáfise-diafisário(AMD) >16º (apresenta sinal de risco), AMD 10-16º (risco relativo)
O tratamento da doença de Blount depende da idade.
2-5 anos é indicado observação e BRACE- Kafo mas deformidades progressiva requer osteotomia. Tem boa resposta no Blount unilateral e Langenskiöld tipo I ou II
Deve-se fazer acompanhamento semestral por 4 anos no tipos II e III.

Tratamento Cirúrgico
A partir de III -> OTV em cúpula, derotatória logo abaixo da TTA.
V e VI > fusão da fise medial. Osteotomia trasepifisária mais hemiepifisiodese de tíbia e
fíbula

Langenskiöld até III → corrigir alinhamento anormal do membro, que restaura indiretamente o crescimento proximal-medial mais normal em crianças até 4 anos
Crianças mais velha e Langenskiöld IV em diante, o objetivo é a correção direta do alinhamento anormal do membro inferior das alterações ósseas patológicas, seja na cartilagem da fise tibial proximal medial , seja na superfície articular da tibia proximal.

Varo moderado → osteotomia se não houver correção com órtese após os 4 anos de idade ou se confluência das coxas relativemente grossas e/ou envolvimento bilateral ou idade > = 3 anos – OTV

Agravamento da deformidade vara → recorrência após osteotomia antes de 4-5 anos de idade. Os fatores predisponentes são Langenskiöld III-IV, obesidade (percentil > 95), frouxidão ligamentar, meninas negras

Deformidade grave → tíbia apresenta-se subluxada, com grande deformidade do compartimento medial da tíbia. Langenskiöld V -VI; maiores de 10 anos.

Recomenda-se a osteotomia após 4 anos se a deformidade persistir ou progredir. A osteotomia tem baixa taxa de recorrência em crianças novas. É recomendado a osteotomia valgizante de tíbia proximal e fíbula com média correção em crianças novas.

Rab → corte oblíquo plano metafisário em um plano associado a correção do varo e rotação interna.Faz-se RE e valgo. Se corte mais vertical, corrige mais varo do que RI e se mais horizontal, corrige mais RI que varo. Corrige até 45º. Gesso por 4 sem e descarga de peso após, se calo vísivel ao Rx. Se não manter por 8 sem ou até calo no Rx.

Laurecin → osteotomia em cunha de fechamento incompleta oblíqua com placa de tensão.

Greene → osteotomia de Chevron com abertura e fechamento das cunhas em deformidade moderada a grave. Depois, modificou fazendo um alinhamento em valgo. Produz maior estabilidade e minimas chances de encurtamento. Gesso por 4 sem, tirar fios e gesso mais 4-6 sem dependendo da idade do paciente.

Zayer → osteotomia tibial hemicondilar de adição. Corrige o slope medial da epifise tibial e enquanto permite a fise (a crescer)

Lehman → osteotomia com FE -Ilizarov, são indicadas no encurtamento do membro, obesidade, deformidade femoral.

Price, Staniski, Gaudinez e Adar → FE uniplanar. Especialmente nas deformidades em um plano frontal isolado. Vantagens: fácil aplicação, descarga de peso precoce, fácil ajuste e mantem comprimento dos membros.

Bell, Coogan e Alekberov → Ilizarov para encurtamento em adolescentes.
Autor → osteotomia metafisária e elevação de hemiplatô com possível correção de encurtamento, correção de deformidades rotacionais.

Ingram, Canale, Beaty → osteotomia epifisária e metafisária
Fios por 6 sem da osteotomia são retirado e os do platô medial em 12 sem. Gesso por 12 sem

Stiffert, Storen → osteotomia intraepifisária

Jones → osteotomia de hemielevação da epífise com uso de Ilizarov para encurtamento de membros
Distração iniciada 3-5 dias P.O., descarga de peso assim que tolerar.


Critérios de Greene pra determinar a presença de barra óssea pré operatória:
>5anos, slope fisário medial de 50-70º, Langenskiöld IV, curva acima do percentil 95, garotas negras.

Maior de 9 anos → com envolvimento grave, osteotomia sozinha com barra de ressecção óssea ou epifisiodese tibial lateral e da fíbula( tem de ter esqueleto maduro).

Hemiepifisiodese → se placas de crescimento abertas e deformidade vara que não seja muito grave.

Complicações neurovasculares das osteotomias altas
Sindrome compartimental
Lesão nervo fibular
Lesão da membrana interóssea
Oclusão da artéria tibial anterior


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:39
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Pediátrica
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