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 Tumores da coluna 
Tumores da coluna
Prevalentes ...

Tumores metastáticos, que migram de locais distantes por qualquer linfática ou hematogênica rotas, são responsáveis ​​por 97% de todos os tumores na coluna vertebral.
Neoplasias primárias e metastáticas tendem a se originam no corpo vertebral, envolvendo um ou ambos os pedículos.
Lesões dos elementos posteriores são mais comumente benigna.

Os sintomas apresentados

Dor nas costas: progressiva e implacável, não relacionados à atividade e não responder ao resto, bem localizada para o segmento da coluna vertebral envolvido, reproduzida pela palpação ou percussão sobre a área envolvida, e mais grave ou perturbador à noite.
Dor e causa disfunção neurológica: fratura patológica; Expansão do córtex vertebral e os tecidos circundantes ao tumor; compressão ou invasão de raízes nervosas; instabilidade segmentar; compressão da medula espinhal
Deformidades associadas com tumores podem surgir subitamente e progredir rapidamente.
Básicos workup: hemograma completo (CBC), diferencial, velocidade de sedimentação, exame de urina, eletrólitos, cálcio, e um painel de química básica; soro e eletroforese de proteínas na urina, se pesquisa, positiva óssea e aspirado de medula óssea; ultra-som renal ou tomografia computadorizada abdominal ( CT); TC de tórax; cintilografia óssea, exame físico: mamas, próstata, reto, fezes guaiac, tireóide.

IMAGING

Radiografias simples

Radiografias simples irá demonstrar anormalidades em 80% a 90% dos pacientes com neoplasia da coluna vertebral

Scans nuclear

Tecnécio osso scans tela para volume de negócios óssea que pode detectar a presença de tumores antes que se tornem aparentes em radiografias simples. Porque as provas radiográficos de destruição óssea não é aparente até depois de 30% a 50% do osso trabecular foi desmineralizada ou destruídos, cintilografia óssea são muito mais sensíveis para pegar o envolvimento precoce.

Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada podem fornecer informações de diagnóstico sobre focos pequeno tumor no início de seu desenvolvimento, antes da destruição óssea extensa ou extensão intramedular ocorreu, e antes de erosão cortical tem avançado até o ponto de fratura iminente.

Imagem por Ressonância Magnética

A ressonância magnética (MRI) é não-invasivo, seguro e prontamente disponível para a maioria dos pacientes. MRI imagens diretamente da medula espinhal, cauda eqüina e as raízes nervosas, sem o auxílio de contraste intratecal (24). Com realce pelo gadolínio pode diferenciar fracturas de compressão osteoporóticas de doença metastática (13). Características dos tumores na ressonância magnética são (a) convexo córtex posterior, (b) a massa epidural, (c) sinal T1 de baixa intensidade, (d) da intensidade de sinal heterogênea ou T2, (e) do sinal de alta intensidade após a injeção de gadolínio (13 , 69).

Mielografia

Quando a RM não pode ser feito, mielografia com postmyelogram CT pode fornecer a mesma informação.

BIÓPSIA

Há três abordagens básicas para biópsia:

Percutânea agulha ou trocarte de biópsia: vantagens são que agulha de biópsia é minimamente invasivo e utiliza anestesia local.

Aberta, a biópsia incisional: A incisão deve ser longitudinal, nunca transversal. Lidar com os tecidos delicadamente, e fornecer hemostasia meticulosa para evitar a disseminação do tumor. Evitar o uso de bisturi elétrico na amostra da biópsia em si.

Aberto, a biópsia excisional inclui a remoção de todo o tecido do tumor no momento da biópsia.

Obs: metástases de células renais deve ser abordado de forma mais cautelosa do que a maioria de outros tumores, apesar de tireóide metastático, melanoma, e algumas lesões de mama também pode ser altamente vascular

TIPOS DE TUMOR

Os tumores primários

Tumores primários representam menos de 3% de todas as lesões da coluna vertebral. Taxas de sobrevivência são mais diretamente, mas não inteiramente, relacionada ao tipo de tumor, algumas lesões de baixo grau pode permitir uma sobrevivência a longo apesar de sua natureza maligna, enquanto algumas lesões histologicamente benignos podem revelar-se letal por causa de sua localização na coluna vertebral.

Os tumores primários benignos

Osteocondroma

7% dos osteocondromas. Oitenta por cento dos osteocondromas sintomáticos ocorrem na coluna cervical, acima de T-6 (41). RM demonstra a tampa da cartilagem radiolúcida, que geralmente provoca compressão da medula espinhal. Excisão do tumor, em bloco ou por partes, fornece a recuperação neurológica confiável, com pouco risco de recorrência.
Encondromas desenvolver uma estrutura bem definida, a margem benigno-aparecendo cortical, mas calcificações puntiformes da lesão pode sugerir condrossarcoma, levando uma biópsia excisional (46).

Osteoma osteóide e Osteoblastoma

Originários ou a partir dos elementos vertebrais posteriores (35,43). Osteóide osteoma excisão da lesão de forma confiável e imediatamente alivia a dor do paciente. Osteoblastoma é consideravelmente maior do que a dois centímetros osteoma osteóide, é caracterizado pela expansão do osso cortical sobrejacente e uma borda fina de osso reativo entre as trabéculas. Quando a excisão completa do osteoblastoma não é viável curetagem e enxerto ósseo pode fornecer um resultado a longo prazo aceitável (27,43). Escoliose relacionados a essas lesões é muitas vezes flexíveis e geralmente melhoram ou desaparecem após a lesão é removida.

Hemangiomas

A ressonância magnética mostra que hemangiomas vertebrais são comuns, ocorrendo em aproximadamente 10% de todos os adultos. Relatórios de deformidade ou dor associada com hemangioma são raros, e os cirurgiões devem hesitar antes de atribuir os sintomas da dor mecânica ou crónicas dessas lesões. Follow-up é desnecessário (19). Radiografias simples geralmente mostram estrias verticais indicativas de trabéculas espessadas dentro do corpo vertebral envolvido, e geralmente CT demonstra estas trabéculas mesmo que pontilham a região da lesão. Respondem à radioterapia ou embolização vascular sozinho. Se colapso vertebral ou compressão neural ocorre, a descompressão cirúrgica e reconstrução através de uma abordagem anterior são indicados.

Tumor de células gigantes

Tendência a recorrer. Geralmente visto na terceira ou quarta década de vida, os tumores aparecem lucent em radiografias simples, com esclerose marginal e um padrão geográfico de destruição óssea. Estes tumores de crescimento lento são geralmente anterior e pode expandir a cortical osso circundante à medida que crescem.
Devido à tendência dos tumores de células gigantes de recorrência local, TC e RM são particularmente importantes no planejamento de uma operação que irá proporcionar uma margem tão ampla quanto possível.

Granuloma eosinofílico

Crianças com idade inferior a 10 anos. Três síndromes: granuloma eosinofílico isolado, Hand-Schüller-Christian doença, e Letterer-Siwe doença. A apresentação clássica radiográfica é causada por quase completo colapso do corpo vertebral, resultando em uma vértebra plana, ou "moeda" da lesão.

Cisto ósseo aneurismático

Envolvem os elementos posterior e são mais comumente visto na coluna lombar. Pode se estender entre os níveis segmental de envolver duas ou até três vértebras adjacentes. Curetagem geralmente elimina a lesão, e recorrências, que não tendem a invadir estruturas vitais, pode ser tratada com sucesso pela curetagem ou excisão repetida.

Elementos posteriores: Cisto ósseo aneurismático, osteoblastoma, osteoma osteoide.

Tumores malignos PRIMARY

Cordoma

Exclusivamente no esqueleto axial. Derivados de restos de tecido notocordal que residem na base do crânio, região sacrococcígea, e os segmentos vertebrais entre (49). Lenta, mas inexorável progressão local. É metastasizes tarde, mas ele tem uma tendência agressiva se repita no local da cirurgia, o que torna altamente letal. Embora incomum em crianças, são mais chordomas histologicamente variável e mais clinicamente agressiva nesta faixa etária do que em adultos (11). Devido ao seu desenvolvimento insidioso, chordomas pode atingir o tamanho notável antes de serem reconhecidos. A ressecção cirúrgica é o único procedimento curativo para chordomas. A margem é crucial para o controle local, porque essas lesões são geralmente não respondem à radioterapia e quimioterapia. Realização de biópsia de um cordoma suspeita através de uma abordagem posterior, após todos os estudos de preparação que as outras pessoas fizeram. Nunca biópsia de uma lesão sacral através da abóbada rectal; violação da parede retal requer colectomia.

Osteossarcoma

Diagnóstico sobrevida após variou de 6 a 18 meses, independentemente da abordagem cirúrgica (1,58,65). Osteosarcoma da coluna vertebral geralmente surge no corpo vertebral. As radiografias revelam destruição cortical, calcificação dos tecidos moles e reação periosteal. A massa de tecido mole paravertebral pode ser extensa e pode encerrar ou investir grandes vasos ou outras estruturas contíguas. Extensão intra da massa de tecidos moles pode resultar em qualquer cabo ou compressão da cauda eqüina.

Condrossarcoma

Resistente a radioterapia e quimioterapia, esses tumores são de crescimento lento, localmente invasivo, e difícil de erradicar a partir da coluna vertebral. Radiograficamente, a massa de tecido mole de destaque pontilhado com calcificações floculantes (33).

Sarcoma de Ewing

Sarcoma de Ewing pode surgir na coluna como uma primária ou uma lesão metastática. 3,5% das lesões de Ewing são pensados ​​para surgir na coluna vertebral principalmente. Estes tumores produzem um padrão permeative destrutiva que pode ser difícil de discernir em radiografias simples, de modo que o primeiro achado radiográfico pode ser o colapso vertebral e vértebra planum (51). Extensão intramedular pode produzir sintomas neurológicos antes envolvimento ósseo se torna aparente na radiografia simples. MRI irá demonstrar a lesão e sua extensão, bem como mostrar metástase epidural ocasionais que não envolvem óssea.
Terapia eficaz para sarcoma de Ewing gira em torno de um programa de poliquimioterapia e altas doses de radioterapia. O tratamento cirúrgico é indicado para descomprimir estruturas neurológicas e estabilizar a coluna vertebral. Laminectomia torácica e toracolombar deve ser instrumentado para evitar cifose (28).

Plasmocitoma solitário

Plasmocitoma solitário e mieloma múltiplo representam dois extremos de um continuum de B-cell doenças linfoproliferativas. O mieloma múltiplo é rapidamente progressiva e altamente letal, exigindo pouco mais de cuidados de suporte para o envolvimento da coluna vertebral. Plasmocitoma solitário pode permanecer localizado por anos antes de, eventualmente, divulgar. Sobrevivência prolongada é possível se o controle local pode ser obtido (44).
Plasmocitoma e mieloma são tumores radiossensíveis. O tratamento cirúrgico é indicado para estabilizar a coluna e reduzir a dor mecânica e para descomprimir elementos neurológicos em pacientes com sintomas rapidamente progressiva. A cirurgia é também garantida para aqueles pacientes com doença recorrente ou tumores que não responderam à radioterapia (Fig. 152,4). Follow-up com eletroforese de proteínas séricas e MRI fornece o primeiro indício de recorrência ou disseminação.

Linfoma

Linfoma pode ocorrer como uma lesão isolada ou como manifestação focal de uma doença disseminada. Tal como acontece com plasmocitoma, o tratamento cirúrgico é um adjuvante à terapia sistêmica e radioterapia. Descompressão cirúrgica é indicada para descomprimir cabo, cauda eqüina, ou raiz nervo lesado por extensão do tumor ou fratura patológica, e estabilizar segmentos da coluna danificada.

Doença metastática

A coluna vertebral está predisposto a doença metastática por sua anatomia vascular, sua arquitetura, e sua proximidade a fontes comuns da doença. Pacientes com câncer de mama, próstata, renal, tireóide ou carcinoma gastrointestinal podem experimentar sobrevivências estendida com os atuais protocolos de coadjuvante, apesar de metástases estabelecida. Pacientes com mieloma múltiplo ou carcinoma pulmonar tipicamente deteriorar-se e morrem logo após a metástase. Mama, próstata, renal e carcinomas tendem a estabelecer metástases da coluna vertebral no início do processo da doença, enquanto que carcinomas gastrointestinais normalmente semente o fígado e os pulmões em primeiro lugar.
Metástase Mais Frequente: mama; pulmão; prostata

Tumores pediátricos
Doença metastática é o tumor maligno mais comum da coluna vertebral em crianças; contas neuroblastoma por quase um terço de todos os tumores pediátricos vertebral (20,39). Sarcoma de Ewing é a malignidade mais comum primário, mas ainda é mais frequentemente uma metástase do que uma lesão primária (73). No entanto, 70% dos tumores primários pediátricos são benignos.

Neuroblastoma

Neuroblastoma é um tumor maligno agressivo, que pode se espalhar para a coluna ou por disseminação vascular ou disseminação contígua da lesão primária. Tratados com uma combinação de quimioterapia, radioterapia e excisão cirúrgica, mau prognóstico geral.

Leucemia

A maioria desses pacientes tem dor nas costas, e alguns podem ter colapso vertebral no momento da apresentação (53). Queixas inespecíficas de dores musculares e dores, fadiga, letargia e febre, assim como achados de anemia, deve desencadear uma procura para a doença subjacente. Radiografias não são característicos: Eles podem apresentar colapso vertebral, alterações focais líticas, ou esclerótica, lesões geográfica, ou podem ser totalmente normal. Cintilografia óssea também pode ser equívoco, mas MRI vai demonstrar de forma confiável o infiltrado (10).

TRATAMENTO

STAGING GERAL: A: B intra-óssea: extensão extraosseous e grau C: metástases à distância.

Um tumor que adere ou invade a dura ou aorta pode ser difícil ou impossível para ressecar, e um tumor que envolve a veia cava geralmente é ressecável.

Principais indicações para o tratamento cirúrgico incluem o seguinte:

• Incapacidade de obter um diagnóstico do tecido por outros métodos
• compressão neurológica devido a fraturas patológicas ou invasão óssea
• instabilidade mecânica, com dor ou lesão neurológica incapacitante
• A progressão tumoral, apesar, ou após, a radioterapia
• tumor Conhecido radiorresistente
• tumor maligno primário
• metástases ressecáveis ​​solitário em paciente com sobrevida a longo prazo potenciais

Ressecção

Mesmo em lesões metastáticas, a ressecção completa pode conferir uma melhor sobrevida e qualidade de vida.

Weinstein sistema de teste (72), que divide o corpo vertebral em quatro zonas e três graus de extensão do tumor (Fig. 152,7):
• Tumores nas zonas 1, 2 e 3 envolvem os elementos posterior, processo de pedículo e transversal, e do corpo vertebral anterior, respectivamente.
• Zona 4 lesões envolvem a porção posterior do corpo vertebral e que porção do córtex anterior apenas para a medula espinhal ou elementos neurais.
• Para resolver qualquer lesão envolvendo zona 4, o cirurgião deve atravessar a zona 3 e deve liberar a vértebra da pedículos, ressecando as zonas 1 e 2 também.
• Zona 4 lesões freqüentemente requerem um vertebrectomy total ou parcial para a obtenção de uma margem limpa. Isso pressupõe que o tumor ainda é intra-óssea (grau A), sem espalhar extraosseous (grau B), ou metástases à distância (grau C).

Escolher a abordagem adequada cirúrgico para o tipo de tumor e localização:
• Zona 1 lesões são melhor abordados através de uma incisão padrão posterior, com a extensão da incisão com base na extensão da massa de tecidos moles, se houver.
• Zona 2 lesões requerem uma abordagem póstero-lateral (Fig. 152,8). A laminectomia e ressecção óssea necessária para a excisão do tumor geralmente resulta em algum grau de instabilidade segmentar, e instrumentação posterior e fusão é geralmente necessário.
• Zona 3 lesões muitas vezes pode ser tratada através de uma abordagem anterior sozinho.
• Zona 4 lesões requerem uma abordagem combinada cirúrgica se uma margem de marginais ou de largura deve ser obtida. Zonas 1, 2, e / ou 3 deve ser cruzada para ganhar acesso à lesão zona 4, e mais de uma zona é geralmente envolvidos com o tumor.

Descompressão

Compressão pode ocorrer quando uma ampliação invade tecidos moles em massa de raízes nervosas ou medula, ou quando um resultado fratura patológica em retropulsão de fragmentos ósseos dentro do canal, o colapso vertebral, ou cifose. Tecidos moles metástase para as meninges ou espaço epidural pode comprimir diretamente elementos neurais.
Os pacientes freqüentemente se queixam de dor nas costas persistente e progressiva, os sintomas radicular ou "cintura" dor, fraqueza dos membros inferiores, perda sensorial e disfunção intestinal ou da bexiga. Compressão da medula espinhal aguda normalmente resulta de crescimento tumoral rápido ou fratura patológica causada pela destruição óssea extensa.
Radioterapia continua a ser o tratamento mais adequado para a maioria dos pacientes com metástases na coluna vertebral.


• neoplasias da próstata e linforreticular são tipicamente radiossensíveis.
• neoplasias gastrointestinais e renais, por outro lado, são muitas vezes não respondem a irradiação.
• Um número de tumores primários (por exemplo, condrossarcoma, cordoma) não são radiossensíveis, e, conseqüentemente, comprometimento neurológico resultante dessas lesões é melhor tratado por métodos operatórios.

Reconstrução

Instrumentação da coluna vertebral e fusão são muitas vezes necessários após a ressecção do tumor para restaurar a estabilidade, prevenir deformidade progressiva, e facilitar a incorporação do enxerto e de fusão.
Instrumentação distração (varas de Harrington) podem ser combinados com sublaminar ou fios Drummond para proporcionar uma fixação segmentar da coluna vertebral torácica, mas não de contorno bem para a coluna lombar e eles tendem a achatar a lordose lombar normal, resultando em uma deformidade dolorosa lombar.
Hastes de Luque, usado em conjunto com os fios sublaminar, proporcionar uma melhor fixação do que o sistema Harrington em osso de baixa densidade (14,16). O sistema de fios hastes de Luque sublaminar tem sido utilizado com sucesso no tratamento de doenças degenerativas e neoplásicas da coluna vertebral cervical, torácica e lombar.
Fixação de parafusos do pedículo é particularmente útil em pacientes que se submeteram a laminectomia anterior. Eles permitem que o cirurgião para minimizar o número de segmentos instrumentado, limitando a necessidade de alargar fusões de níveis adicionais de apoio.
Parafusos pediculares são mais úteis nas regiões toracolombar e lombar, onde pedículos são relativamente grandes e da medula espinhal não está em risco.
Reconstrução da coluna anterior pode ser necessário, além de procedimentos posterior, ou como tratamento primário em alguns pacientes. Polimetilmetacrilato (PMMA) é freqüentemente usado para reconstruir a coluna vertebral na doença metastática. É resistente à compressão, mas porque ela não tem potencial para incorporação biológica tem uma tendência para soltar e expulsar ao longo do tempo.

TRATAMENTO DE metastático tumores medulares

Quando a terapia conservadora não consegue controlar a doença metastática, o médico deve determinar se a cirurgia é susceptível de melhorar a função do paciente, qualidade de vida, ou longevidade. Em casos de dor intensa, instabilidade segmentar, ou comprometimento neurológico, intervenção cirúrgica pode ser indicada.
Pacientes que podem necessitar de cirurgia incluem aqueles com tumores conhecidos radiorresistente, metástase solitária com potencial para ressecção de largura, tipo de tumor desconhecido apesar workup sistêmica e biópsia de agulha, compressão óssea de elementos neurais e instabilidade mecânica e destruição óssea.

Pacientes com instabilidade mecânica e sem déficit neurológico precisa de tratamento para restaurar a estabilidade e função.
• Tratar pacientes com instabilidade mecânica e pescoço ou dor nas costas com órtese e irradiação, a menos que outros fatores determinam a cirurgia.
• Considerar reconstrução cirúrgica, uma vez destruição óssea é avançado.
• Se o tumor é radiossensíveis, estabilizar a coluna vertebral com instrumentação posterior crescimento do tumor e de controlo com radioterapia adjuvante.
• Se o tumor não é radiossensível, ou se a destruição óssea é avançada, realizar uma descompressão anterior / posterior ou póstero-lateral e estabilização, e mobilizar o paciente mais cedo.

Uma vez que os elementos neurais estão envolvidas, a necessidade de descompressão direta se torna a principal indicação para a cirurgia.
Se o tumor é radiossensíveis e progressão neural é gradual, a radioterapia é o tratamento inicial de escolha. Se a progressão é rápida, não responde à radioterapia, ou secundária a ósseos, por oposição à invasão dos tecidos moles, descomprimir a medula ou as raízes através da abordagem mais direta.
Use a abordagem cirúrgica posterior da coluna vertebral cervical, acima do nível do C-3.
Abaixo C-3, a abordagem posterior deve ser limitada a lesões dos elementos dorsal. Lesões endereço do corpo vertebral com sucesso através da abordagem apropriada anterior.

TRATAMENTO de tumores benignos

As principais razões para operar tumores benignos são para tratar a dor e impedir a expansão do tumor local.
• Tratar tumores localmente agressivo (agressivo benignos e malignos de baixo grau) rigorosamente, garantindo uma margem clara, sempre que possível. Como os tumores recorrentes são mais difíceis de erradicar a lesão primária, essas lesões podem se tornar agressivos localmente irressecável se não forem adequadamente tratadas, em primeiro lugar.
• ressecção de tumores de células gigantes em bloco quando possível, e verificar as margens óssea para tumor residual.
• curetments Repita se necessário, para obter uma margem limpa, e considerar a crioterapia adjuvante ou radioterapia pós-operatória para garantir uma cama limpa tumor (42,55).

Tratamento primário de tumores malignos

Em neoplasias primárias, o principal objetivo do tratamento cirúrgico é o controle local da doença. Planejar a abordagem e ressecção de dar a melhor chance de uma margem de ressecção adequada com o mínimo de perturbação da estabilidade vertebral.
Se o S-2 raízes podem ser poupados bilateralmente, ou se S-2 e S-3 raízes são poupados de um lado, do intestino e da bexiga deve ser mantido.
Uma vez que a metástase tenha ocorrido, a sobrevida do paciente se torna dependente de terapia sistêmica. Controle local ainda é importante para prevenir o comprometimento neurológico e dor, mas o ímpeto em direção a procedimentos mais agressivos e potencialmente perigosos é reduzida. Reconstruir os segmentos envolvidos com cuidado, no entanto, dirigindo-se colunas anterior e posterior para garantir que o colapso final, cifose e dor não irá ocorrer.

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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 10:29
Tipo do Texto: Conceito básico
Category: Tumor e osteometabólicas
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