Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Fraturas do fêmur distal 
Fraturas do fêmur distal
e supracondiliana ...

Epidemiologia:

• 4-7% fraturas do fêmur sendo que 8-38% casos são expostas
• Lesão do n.fibular comum em 3-4% casos.
• Acomete 2 grupos principais de pacientes: mulheres > 50 anos(osteoporose/baixa energia) e homens jovens(alta energia).
O n. de fraturas cresce exponencialmente com a idade.

Conceito:
Amatuzzi – compreende a área que vai de 7,5-15cm da superfície articular do fêmur distal até a área entre os côndilos.
Rockwood - Área supracondiliana do fêmur é definida como a zona entre os côndilos femorais e a junção da metáfise com a diáfise(9-15cm) distais.



• condilo lateral – Estende-se proximalmente.Mais largo,quase plana e ponto de inserção do lig colateral fibular.

• condilo medial – Mais longo e estende-se mais distalmente.É mais posterior que o lateral na incidência de perfil.A superfície externa medial é mais convexa e ponto de inserção do lig colateral medial.O tuberculo do adutor,onde se insere o adutor magno,localiza-se na sup media proximal.
Em perfil a diáfise se alinha com a metade anterior do condilo lateral.Ao se observar a superfície articular distal dos dois côndilos, nota-se que forma um trapézio
Tróclea(sup deslizante patelar) Fossa intercondilar

- A face lateral - Local inserção lig colat.lateral
- A face medial tem 2 relevos: Tub adutores(inserção adutor magno)
Epicôndilo medial(inserção lig oblíq posterior).
- Na fossa intercondilar inserem-se os lig cruzados.


Mecanismo de lesão:Variado.Não podemos separar o trauma indireto do direto como causador da fratura.
Fratura supracondilar – trauma em hiperextensão + flexão no plano sagital.A patela pressionada sobre a metáfise age como um fulcro.Neste tipo é extra-articular.

Fratura unicondilar do fêmur – condilo medial ,lateral ou Hoffa(posterior ao complexo medial ou lateral).Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo forçando o fêmur contra a tíbia.

Fratura supra-intercondilar – trauma direto com joelho fletido(mais comum.Neste caso o trauma geralmente é contra o painel do carro).Em idoso, ocorre queda sobre o chão com joelho fletido.A patela penetra entre os côndilos(área de predomínio de osso esponjoso)

- Existem algumas áreas suscetíveis a fratura:
 Fossa intercondilar profunda,em relação ao plano sagital
 Região metafisária junto a transição do osso cortical trabecular.

No plano frontal, as partes críticas de menor resistência biomecânica estende-se obliquamente de proximal para distal e de posterior para anterior.As partes de maior resistência são a linha áspera e cortical diafisária anterior.

- Nas fraturas em “T”,”Y” ou “V”, o fragmento proximal vai de encontro ao distal promovendo a separação dos côndilos e incongruência articular.

Deformidades – A deformidade característica é o encurtamento com angulaçõ posterior e deslocamento posterior do fgto distal .Quadríceps,isquiotibiais e gastrocnêmio atuam na deformação junto ao fragmento proximal.O gastrocnêmio age no fragmento distal,potencializando encurtamento,rotação e angulação..Os adutores adicionam varo .A maior parte das fibras do adutor magno e longo inserem-se no fragmento proximal.As fibras que inserem-se no distal promovem varo e rotação externa.



Lesões associadas :
• fratura acetábulo,diáfise e colo do fêmur e lesões ligamentares de joelho.(Quando acomete ligamentos do joelho(luxação) podem acometer a artéria femoral junto ao canal dos adutores(40%))
• 80% tem lesões craniofaciais,patelar ou platô tibial.
• art poplítea vaso mais fácil de ser lesado.A artéria femoral encontra-se medial.Os limites anatômicos da art poplítea são os m.adutor magno e sulco intercondilar.A art poplítea passa posterior ao joelho sobre o m.poplíteo.

Exame físico - avaliação completa do paciente
pulsos poplíteo e tibial distal assim como avaliação neurológica

Exames

• Radiodrafias AP e lateral do fêmur distal e oblíquas a 45o
• TC e arteriografia

Classificação das fraturas
supracondilares do fêmur – AO

A - extra-articulares
B - articulares parciais
C - articulares totais

A1 – suprac sem desvio
A2 – junto a metáfise,com desvio
A3 – supracond cominutiva

B1 – lateral marginal
B2 – vertival,acometendo o côndilo
B3 – ft de um côndilo

C1 – suprac não cominutiva em T ou V
C2 – suprac cominutiva
C3 – supra e interc cominutiva


Classificação de Neer – mais aceita nos EUA,mas não dá prognóstico

I – desvio mínimo – 31%
II – desvio dos côndilos
IIa – côndilo desviado medial(29%)
IIb – côndilo desviado lateral(21%)
III - cominutiva com acometimento supracondilar e diafisário(19%)



Classificação de Seinsheimer

I – desvio <2mm ou sem desvio
II – fraturas que acometem a metáfise distal,sem extensão intracondilar
IIa – em 2 partes
IIb – cominutiva
III – acomete a fossa intercondilar com acometimento de um ou os 2 côndilos
IIIa – com desvio côndilo medial
IIIb – desvio do côndilo lateral
IIIc – desvio dos côndilos lateral e medial
IV – envolve a sup articular
IVa- envolve côndilo medial
IVb – envolve o côndilo lateral
IVc – fratura complexa,cominutiva,envolvendo a fossa intercondilar ou os 2 côndilos


Seinsheimer concluiu:
I e II – elevado grau de osteoporose
IV – em jovens,alta energia
IIb – alta energia e pior que IIa
IIIa e IIIb – melhor prognóstico que tipo IIIc

Tratamento não cirúrgico

Fatores do paciente
• sem condições cirúrgicas
• não deambuladores

Fatores da fratura
• não deslocadas/ incompletas
• impactada estável
• não reconstruível
• osteopenia grave
• trauma raquimedular com fratura associada
• fratura exposta III Gustilo

Fatores do cirurgião
• inexperiência
• falta de instrumental

O ideal é que o paciente seja transferido para outra unidade com mais recursos.O tto não cirúrgico requer 6-12 com tração esquelética seguido por órtese e resultados ruins


TTo conservador:
Consiste em redução incruenta mantida por tração esquelética por 6-12 semanas e posterior imob gessada até consolidação da fratura.Tração na TAT e membro mantido no Splint de Thomas com joelho em 20-30º de flexão.A tração corrige encurtamento e â lateral.O único defeito não aceitável é o recurvatum.A direção da tração é em linha correspondente a bissetriz do â entre o eixo do fêmur e tíbia e joelho a 25º de flexão.Fazer Rx de 2/2 dias para avaliar a redução.Na 1ª semana , iniciar com mov ativa do pé e tornozelo.Na 2ª semana,contração do quadríceps.Final(4ª semana), iniciar exercícios de flexo-extensão joelho.No mínimo por 6-8 sem.A partir deste período pode iniciar a marcha com carga parcial ou trocar tração por imobilização gessada.
O objetivo do tto conservador não é a redução antõmica da fratura , mas a restauração do alinhamento axial e comprimento.



Eixos de alinhamento:

Vertical – tangente

Mecânico – passa através da cabeça do fêmur e metade da sup articular do joelho no plano frontal(faz 3º de varo com eixo vertical)

Anatômico – valgo de 7-11º(média 9º) em relação ao eixo vertical no plano forntal.

• O â entre os eixos mecânico e anatômico formam o valgismo fisiológico.
• Normalmente a art joelho fica em paralelo ao solo.O eixo anatômico - ângulo entre a diáfise e a art joelho tem em média valgo de 9o

• Eixo mecânico do fêmur => linha do centro do quadril até o centro do joelho
• Eixo mecânico do MMII => linha do centro do quadril até o centro do tornozelo
• Eixo anatômico do fêmur => linha da fossa piriforme até centro do joelho
• Eixo mecânico da tíbia => linha do centro do joelho até o centro do tornozelo (igual ao eixo anatômico da tíbia)
• Linha de orientação axial => tornozelo (através do pilão), joelho (côndilos femorais), quadril (da ponta do trocanter menor até centro da cabeça do fêmur)
• Ápice da deformidade => determinado pelo â formado pela interseção dos eixo mecânico do fêmur e mecânico da tíbia


TTo cirúrgico
A osteossíntese é dificultada por uma cortical fina,cominuição,osteopenia e canal medular largo

Planejamento pré-operatório sempre
1. Começa com a reconstrução da sup articular
2. acoplamento do segmento articular ao fgto proximal
3. enxertia óssea
Material cirúrgico:
1. placa lamina
2. placa de apoio condilar
3. placa de compressão DCP
4. pinos intramedulares Rush
5. pinos intramedulares Ender
6. pinos anterógrados travados
7. pinos retrógrados travados

Fraturas periprotéticas - se preocupar com a prótese apenas se não estiver bem presa.


Osteopenia grave - cimento ou compressão da fratura com encurtamento de 2-3cm para estabilizar

Parafusos -fraturas B e C

fraturas B
• parafusos de compressão interfragmentar - 6.5mm esponjoso para ft intercondilar

• parafusos de suporte - com arroela colocado no fgto prox no ápice da fratura


Placa laminada de 95º(mais usada) - baseia-se no conceito que a sup articular anatomica forma 95o com a cortical lateral.Determina-se o ponto onde deverá penetrar a placa que se localiza a 1.5-2.0cm da sup articular ;entre a junção do 1/3 ant com o 1/3 post da dimensão sagital mais longa do côndilo lateral ou ao ponto intermediárioda metade anterior do côndilo lateral.
A 1ª etapa é a reconstrução articular que pode ser feita com fio K.Após a redução anatõmica ,coloca-se a placa a 1,5-2cm da sup articular distal junto ao 1/3 médio da porção anterior dos côndilos,na posição de maior largura.O próximo passo é a fixação com parafusos de esponjosa 6.5mm(um anterior e outro posterior) na placa ou fora dela(parafusos interfragmentares)
• O posicionamento correto da lâmina exige:

1o fio K ao longo da sup articular distal
2o cruzando a sup anterior do fêmur sobre o sulco patelar.
3o fio K no côndilo lateral,distal ao ponto de penetração da lâmina e paralelo aos outros fios K.O 3o fio serve como guia para o trajeto da placa.Depois de preparado o caminho para a placa ,através de brocas,escolhe-se a placa exigindo o mínimo de 8 corticais no fgto prox



Parafuso condilar dinâmico(DCS) – Tem mesmo formato da placa condilar, mas a lâmina foi substituída por um parafuso.
• 1a etapa continua sendo a reconstrução articular.
• Coloca-se um fio K como guia ligeiramente mais prox a 2cm da sup articular,na junção entre o 1/3 ant e 2/3 post ou no meio da metade anterior do condilo lateral.
• O fio K deverá ficar paralaelo a sup articular distal no plano frontal e paralelo a sup lateral nocondilo lateral.
• Fresa-se o canal com profundidade de 10mm inferior a do fio embebido no osso,selecionando-se em seguida um parafuso 5-10mm mais curto que a fresa.
• Insere-se o parafuso de compressão interfragmentar e seleciona-se e coloca a placa lateral que deve permitir a colocação de pelo menos 8 corticais prox.Para garantir o controle rotacional adequado pelo menos 1 parafuso deve ficar no fgto distal - parafuso esponjoso de 6.5mm
A grande vantagem é a compressão adicional pelo parafuso nos côndilos.



Placas de suporte condilar(para fraturas C3) - não oferece estabilidade em varo ou valgo o que pode ser corrigido por outra placa contralateral.Essas placas tem lado!

Placas de compressão dinâmica(DCP ou LCDCP) – Consiste em uma placa de compressão que permite fixação com múltiplos parafusos de esponjosa e permite moldagem para adaptação ao côndilo femoral lateral.Não fornece fixação tão rígida quanto um aplaca angulada.Usada em faturas A,C1 ou C2 em que o componente mtafisário é extremamente proximal.Se possível 8 pontos de fixação cortical distal essa placa talvez seja suficiente

Pinos intramedulares – Rush / Ender / pinos travados(hastes)

Hastes intramedulares anterógradas - permitirem a colocação de 2 parafusos de bloqueio distal.Fraturas tipo C podem ser fixadas dessa forma se parte supracondilar for proximal o suficiente.O componente intercondilar deve ser fixado primariamente.

Haste intramedular retrógrada travada – (DFN – distal femoral nailing)
• hastes supracondilares curtas
• hastes de comprimento total
pelo menos 2 parafusos travamento

• As hastes são usadas para fraturas extra-articulares localizadas entre 8-10cm da superfície articular ou em caso de fraturas intra-articulares devidamente reduzidas e fixadas com parafusos

• A vantagem das hastes é a carga precoce


Dispositivo supracondilar de Zickel - par de hastes em forma de esqui com espansões terminais que acoplam parafusos de travamento.Assemelha-se aos pinos de Ender.


Fixador externo - unilateral ou híbrido
Raramente utilizado, exceto como fixação temporária em politraumatizados instáveisMelhores implantes


Protocolo para tto fraturas(Classificação AO)

Fraturas tipo A - HIM-B anterógrada se osso distal suficientes
Fraturas tipo B - B3(Hoffa) - RAFI com placa póstero-lateral ou póstero-medial
Fraturas tipo C1 - HIM-B anterógrada

Fraturas expostas
• debridar e lavar com 9-12 l sol salina
• congruência articular deve ser restaurada imediatamente
• I,II e IIIA - fixação definitiva
• IIIB - fixador uniplanar com meio pino cruzando a articulação

Vias de acesso cirúrgico:

Paciente em decúbito dorsal.A maioria é abordado por incisão lateral(parapatelar).

Abordagem lateral (padrão) ou parapatelar

A incisão é longitudinal centrada na porção mediana do côndilo femoral lateral(anterior ao lig fibular colateral).Extensão proximal na porção diafisária do fêmur e extensão distal de inclinação anterior até a TAT.Após incisar a pele,incisar a fáscia lata identificando o vasto lateral.Se necessário extender a incisão , divulsionar as fibras do trato iliotibial e identificar a artéria geniculada lateral superior que deverá ser ligada.




Abordagem lateral modificada

Usada para para melhor exposição articular(fraturas C3) através da osteotomia da TAT.
• Macheia-se previamente o orifício de anterior para posterior para a fixação da TAT no fim da cirurgia.Usa-se uma pequena serra para obter um bloco de 1.5x3.0x0.5cm.
• No final este bloco é fixado com um parafuso 6.5mm de esponjosa.

Outra opção para fraturas C3 é a tenotomia do tendão infra-patelar em forma de "Z".

Abordagem lateral minimamente invasive

• Para fraturas não C3 - limita a visualização da sup articular
• Exige experiência
• O material fica limitado ao parafuso DCS ou a placa de suporte condilar

Abordagem medial

• Para fraturas do côndilo medial(B2 e B3 medial)
• C3 com necessidade de placa medial
• Incisão medial reta ao longo da coxa que se prolonga até o tub adutores
• Incisa-se a fáscia profunda, em linha com a incisão cutânea elevando-se o vasto medial e tendo acesso ao côndilo - tentativas de ampliar proximalmente podem lesionar a art e veria femorais

Abordagem antero-lateral

• É uma via menos utilizada e a fratura é abordada entre o vasto lateral e reto femoral.
• Oferece boa visualização articular sem precisar de osteotomia.
• Desvantagem de se lesionar o vasto intermédio
• Sua principal indicação é para fixação do côndilo medial(B2).Pode ser usada como via auxiliar para colocação de um placa medial.

Dupla via
Incisão anterior ao tubérculo dos adutores.Afasta o vasto medial anteriormente ao adutor magno,expondo-se a diáfise do fêmur.Identifica-se a art.geniculada medial.Para melhor exposição, liberar o retináculo medial e cápsula tomando cuidado para não lesar o menisco medial.O maior risco para a via medial é a lesão das artérias e veias femorais



Via de Olerud – “Mercedes-Benz” – Abandonada por necrose da ferida frequente


Fixação intramedular retrógrada - via transtendão ou parapatelar

Independente do que for usado, o resultado cirúrgico deve atender aos princípios

• fratura articular - estabilidade absoluta
• fratura metáfise - estabilidade absoluta
• fratura diáfise - estabilidade relativa

Complicações

Agudas

• vasculares - lesão da art poplítea e vasos geniculados
• infecção(0-28%)
• perda da redução
• quebra material de síntese
• limitação da mobilidade – frequente e tem como fatores predisponentes:

- redução inaceitável da superfície articular
- aderência intra-articular
- contraturas capsuloligamentares
- atrito do quadríceps e m.isquiotibiais
- artrite pós-traumática




Tardias
• infecção
• pseudartrose - não tão frequente (0-22%),para cirurgia(14-19%)

a) ps epifisária - rara( exceção - articulares parciais - tipo B que têm fixação difícil devido a forças de cisalhamento e fgtos distais pouco vascularizados)-fixação rígida com compressão fgtos

b) ps metafisárias - se tornam tipo A pois tem fgtos articulares já consolidados .Usa-se placa com lâmina 95o também com fixação rígida.

Uma vez com pseudartrose,lembrar que o joellho é que fica rígido e o que move é a pseudartrose!!!.

• consolidação viciosa - varo mais frequente(rotação fragmento distal) - correção com osteotomias/ilizarov(alongamento ósseo).â de 10-15º / desvio de afastamento ou encurtamento entre os fragmentos.Com hastes intramedulares, a tendência é consolidação em valgo.

• dor - só retirar a síntese toda após 18-24 meses


• rigidez de joelho - melhor abordagem é a prevenção.Flexão sob anestesia em casos mais graves ou aberta com luxação medial do mecanismo extensor e ruptura das aderências.

• artrose pós traumática - tto com osteotomias ou artroplastias/artrodeses


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Author: rogerio
Date: 24/2/2020, 10:25
Tipo do Texto: Trauma
Category: Joelho
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