Traumatologia e Ortopedia
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 Fratura dos ossos do antebraço 
Fratura dos ossos do antebraço
no adulto ...

Definição
- fratura da diáfise do rádio e/ou ulna no adulto

Epidemiologia
-homens
-relativamente só perde em freqüência de Fx exposta para as Fxs da tíbia

Fisiopatologia
-rádio e ulna são unidos pelo supinador, pronador redondo e pronador quadrado que tendem a aproximar os dois ossos quando ocorre Fx
-nível Fx rádio:
/ distal ao supinador e proximal ao pronador redondo: fragmento proximal supinado
/ distal ao pronador redondo: fragmento proximal neutro ou ligeiramente supinado
-músculos bíceps e supinador exercem forças de rotacionais nas fraturas do 1/3 proximal rádio/ distalmente no rádio os músculos pronador redondo e pronador quadrado exercem forças rotacionais e de angulação
-Fxs ulna tendem a ser afetadas por forças angulares, sendo o fragmento proximal desviado em direção ao rádio
-arqueamento radial (lateral) é essencial para a prono-supinação
-membrana interóssea: oblíqua de proximal no rádio para distal na ulna / área central mais espessa com 3,5cm largura, se incisada diminui 71% da estabilidade (incisão do complexo da fibrocartilagem triangular diminui 8% da estabilidade e incisão do complexo da fibrocartilagem triangular + membrana interóssea proximal à faixa central diminui 11% a estabilidade) / principal responsável pela sustentação longitudinal do rádio quando a cabeça radial está ausente
-complexo da fibrocartilagem triangular é o principal estabilizador da ARUD
- 60% das Fxs antebraço têm lesão da ARUD

Mecanismo de Trauma
-mais freqüentes: acidentes automobilísticos e motociclísticos (acredita-se que a maioria seja por impacto direto)
-atividades esportivas
-queda de uma certa altura
-“Fx do cassetete”: golpe direto na diáfise da ulna
-FAF
-energia maior do que a da Fx Colles

Quadro Clínico e Exame Físico
- dor, deformidade, perda da função do antebraço
* crepitação (o examinador não deve tentar obter crepitação porque acarretaria dores e lesão ainda maior dos tecidos moles)
- neurovascular
- sd. compartimental (teste clínico mais adequado é a extensão passiva dos dedos e sintoma diagnóstico mais importante é o endurecimento palpável do compartimento flexor)

Imagem
- RX AP e P incluindo punho e cotovelo (descartar Monteggia e Galeazzi)
- RX da tuberosidade bicipital do rádio (RX inclinado 20g na direção do olécrano com a ulna apoiada sobre o chassi) para avaliação da rotação do fragmento proximal visando adequar o fragmento distal à rotação adequada (usado principalmente no tratamento não cirúrgico)

Classificação
-AO (22):
1-só ulna, 2-só rádio (exceção C2), 3-rádio+ulna
/ A1: Simples Ulna, rádio intacto - A2: Simples Rádio, ulna intacta - A3: Simples, Ambos
/ B1: Cunha Ulna, rádio intacto - B2: Cunha Rádio, ulna intacta - B3: Fx Ambos (cunha em um, cunha ou traço simples no outro)
/ C1: Complexa Ulna (rádio intacto ou traço simples ou cunha)- C2: Complexa Rádio (ulna intacta ou traço simples ou cunha) - C3: Complexa em Ambos
-Descritiva:
/ fechada ou aberta
/ localização
/ cominuta ou segmentar
/ deslocamento
/ angulação
/ alinamento rotacional

Diagnóstico Diferencial
-Fx-lux Monteggia
-Fx-lux de Galeazzi

Tratamento
-Não-cirúrgico:
/ Fx isolada da ulna estável (angulação<10g e deslocamento<50% diâmetro da diáfise): tala gessada 7-10 dias e depois órtese funcional por 4-6 semanas
*/ Fx não deslocada rádio (controverso, pois segundo Rockwood as forças deformantes são muito grandes evoluindo com tratamento fechado insatisfatório): gesso axilo-palmar até consolidar com controle radiográfico seriado (se deslocar é cirúrgico)
*/ Fx não deslocada dois ossos antebraço (controverso, pois segundo AAOS Fx dos dois ossos antebraço é instável exigindo cirurgia): gesso axilo-palmar em prono-supinação neutra com tipóia fixada proximal à Fx por 4 semanas com controle radiográfico semanal (se deslocar, cirurgia) e gesso antebraquio-palmar até consolidação
-Cirúrgico:
/ placas 3,5mm com (aí vira placa de neutralização) ou sem parafuso interfragmentar:
*_ mínimo de 6 corticais em cada lado da Fx, sendo o ideal 6 corticais de cada lado para Fxs transversas e mínimo de 8 corticais para os demais tipos; para Fxs cominutas é recomendado utilizar placas de 10 a 12 furos
*_nenhum parafuso deve ficar mais próximo que 1cm da Fx, mesmo que isso exija deixar um orifício vazio
*_ordem dos parafusos: primeiro cêntrico (na axila-ângulo obtuso da Fx), segundo excêntrico, após esses pode-se: passar o interfragmentário e o resto cêntrico (segundo o Júpiter) OU o resto cêntrico e o interfragmentário por último (segundo o Campbell); pode-se acrescentar mais um parafuso excêntrico antes de passar o interfragmentário (o importante é que NÃO se começa com o interfragmentário pela placa)
_via Thompson: do EL úmero ao estilóide do rádio-Manual AO OU centro do punho-Campbell, entre ERCC e ECD
_manter o arco radial: molda a placa
_via de Henry: do sulco entre o braquiorradial e a inserção do bíceps ao estilóide do rádio, entre braquiorradial e FRC
_via ulna: sobre a borda posterior da ulna, entre EUC e FUC
_periósteo: desnudado o suficiente para colocar a placa (placa sobre o osso)-Campbell e Rockwood; deslocado apenas 1mm em cada fragmento (placa sobre o periósteo) -Manual AO
*_redução começa pelo osso com Fx mais simples
*_placa DCP: permite angulação do parafuso de 25g longitudinalmente e 7g transversalmente
*_placa LC-DCP: permite angulação do parafuso de 40g, compromete menos que a DCP a rede capilar do periósteo por ter sua área de contato placa-osso (“pegada”) reduzida
*/ enxerto: indicações relativas- cominuição maior que 1/3 da circunferência / cominuição que impossibilite compressão interfragmentária / Fx exposta ou cominuta
/ Fx exposta
_Gustilo I, II e IIIA: LC+desbridamento+RAFI com placa
_Gustilo IIIB e IIIC: LC+desbridamento,deve ser considerado o uso do fixador externo, e, caso utilizado, deve ser convertido para placa após cicatrização das feridas
*_ momento do uso do enxerto, se utilizado: no momento do fechamento definitivo da ferida ( a partir do “second-look”)
/ Fx segmentar rádio: usar 2 placas DCP ou LC-DCP ortogonais (ângulo reto entre elas)
/ Fx segmentar ulna: pode usar 2 placas DCP ou LC-DCP ou 2 placas 1/3 cano superpostas

Pós-operatório
-paciente confiável e fixação estável: sem imobilização e exercícios ativos delicados para cotovelo, punho e mão já no 2oPO
-paciente não confiável ou fixação duvidosa: tala axilo-palmar por 6 semanas, com remoção temporária durante o banho e durante a fisioterapia supervisionada a partir da segunda semana

Complicações
-infecão
-lesão neurológica: se no momento do trauma e conseguida redução satisfatória espera até 3 meses para explorar; lesão iatrogênica é mais freqüente em ramos do nervo radial (via de Thompson-NIP, via de Henry-ramo sensitivo nervo radial)
-lesão vascular: quando os 2 vasos forem patentes, 1 poderá ser ligado se ainda assim mão estiver com fluxo adequado / baixos índices de reperfusão devido a trombose quando 1 das artérias é reparada e a outra estiver intacta, portanto em lesão de 1 das artérias, se a outra mantiver fluxo adequado para a mão, não é obrigatória a reparação
-sd compartimental
-sinostose radio-ulnar: fatores de risco-TCE, trauma alta energia, infecção, Fx 2 ossos no mesmo nível, abordagem cirúrgica após 2 sem, única incisão para Fx 2 ossos, enxerto próximo à membrana interóssea, parafusos compridos /*tipo1-distal intra-articular (pior prognóstico segundo AAOS) / tipo2- 1/3 médio e distal extra-articular-melhor prognóstico (mais comum segundo AAOS)/ tipo3-1/3 proximal / momento da cirurgia controverso (Rockwood- não precisa esperar 1 ano; AAOS- após 1 ano e antes de 3 anos), deve ser aliada a indometacina 25mg 3x/d/3 sem ou RT baixas doses
-refratura: se a placa for removida cedo demais; RMS de rotina NÃO é recomendada, se indicada esperar no mínimo 18-24 meses
-consolidação viciosa


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Author: Dublê
Date: 24/2/2020, 09:48
Tipo do Texto: Trauma
Category: Fixador e reconstrução
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