Traumatologia e Ortopedia
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 Fratura da escápula 
Fratura da escápula
ombro flutuante e dissociação escápulo-torácica ...

Epidemiologia
3-5% de todas as fraturas do ombro.
0,5-1% de todas fraturas (pouca freqüência devido a proteção anatômica da escápula).
35-45 anos.
80-95% associadas a outras lesões.
Corpo (35-43%), colo (26%), cavidade glenóide (10%), acrômio (8-10%), espinha (6-11%), processo coracóide (5-7%).

Mecanismos de lesão
Trauma direto de alta energia – acidente com veiculo motorizado (50%), motocicletas (11-25%). Mais comum.
Lesão indireta: sobrecarga axial sobre o braço estirado (colo escapular, glenóide, fratura intra-articular).
Direto: pancada ou queda (fratura do corpo), ou mediante traumatismo direto da ponta do ombro (acrômio, fratura do coracóide).
Luxação do ombro pode causar fratura da glenóide.
Músculos e ligamentos podem causar fratura por avulsão.

Lesões associadas
35-98%.
- lesões ipsilaterais da parte superior do tórax, pneumotórax (11-55%), contusão pulmonar (11-54%), lesões neurovasculares (plexo braquial 5-13%, avulsões vasculares, artéria subclávia), lesões da coluna vertebral (76% - coluna torácica), fraturas de crânio, trauma abdominal fechado, fratura pelve, lesões de MI.

Avaliação clínica
ABCDE.
Típico: MS apoiado pela mão contralateral em uma posição aduzida e imóvel.
Avaliar lesões associadas e avaliação neurovascular minuciosa (plexo braquial, artéria axilar – posteriores ao peitoral menor, nervo e artéria supraescapular – através da incisura da escápula).
Dor ocasionada pela inspiração profunda pode ser causada pela tração exercida pelos músculos conectados ao processo coracóide (peitoral menor) ou ao corpo da escápula (serrátil anterior).
Síndrome de compartimento é incomum, mas deve ser descartada na presença de dor desproporcional à lesão aparente.
“Pseudo-ruptura do MR”: síndrome da função fraca do manguito e perda da elevação ativa do braço (hemorragia muscular).
Sinal de Comolli: edema triangular da região posterior do tórax sobrejacente à escápula e sugestivo de um hematoma que resulta em pressões elevadas no compartimento.

Avaliação radiológica
RX: AP verdadeiro, perfil escapular, axilar.
­ Axilar: melhor para visualizar as fraturas acromiais e da borda da glenóide.
­ Ângulo glenopodálico
Não confundir o os-acromiale.
Hipoplasia da glenóide ou displasia do colo escapular: anomalia incomum, evolução benigna.
­ Stryker: inclinação cefálica de 45º: útil para fraturas do processo coracóide.
TC: avaliar intra-articular e cominuição.
RX tórax.

Diagnóstico diferencial
Linhas epifisárias.
Os acromiale.
Displasia da glenóide.
Forames escapulares normais.

Classificação
Anatômica (Damholt):
­ Tipo I: corpo da escápula.
­ Tipo II: apofisárias, incluindo acrômio e coracóide.
­ Tipo III: do ângulo súpero-lateral, incluindo o colo da escápula e a borda da glenóide.

Intra-articular da glenóide (IDEBERG):
­ I: avulsão da margem anterior.
­ IIA: transversa através da fossa da glenóide saindo inferiormente.
­ IIB: obliqua através da fossa da glenóide saindo inferiormente.
­ III: obliqua através da glenóide saindo superiormente.
­ IV: transversal saindo através da borda medial da escápula.
­ V: combinação de um padrão dos tipos II e IV.
­ VI (Goss): cominutiva da glenóide.




Acromiais (KUHN):
­ I: desvio mínimo.
­ II: desvio, mas não reduz o espaço subacromial.
­ III: desvio e estreitamento do espaço subacromial.

Coracóides (OGAWA):
­ I: proximal ao LCC.
­ II: distal ao LCC.

Tratamento
Conservador:
A maioria das fraturas da escápula (90%) é minimamente desviada ou com desvios aceitáveis, podendo ser tratadas conservadoramente na tipóia, seguindo-se de reabilitação. Tempo médio de consolidação é de 6 semanas.
Mobilização passiva pode ser iniciada na 2ª semana, fazendo-se ganho de ADM passiva e exercícios de pêndulo. A partir da 6ª semana, inicia-se a mobilização ativa, esperando um resultado final entre o 6º e 12º mês.

Cirúrgico
• Fraturas intra-articulares da glenóide com desvio (maior que 10mm) envolvendo mais de 25% da superfície articular;
• Colo escapular com mais de 40º de angulação ou translação medial de 1cm.
• Acrômio que fazem compressão sobre o espaço subacromial.
• Processo coracóide que resultam em Luxação AC funcional.
• Cominutivas da espinha escapular.

Fraturas da glenóide:
­ Tipo I: decorre da instabilidade traumática ou de uma lesão direta. Quando desviadas podem predispor à instabilidade recorrente. Desvios acima de 10mm ou comprometimento igual ou maior que ¼ da glenóide anterior ou 1/3 da glenóide posterior tendem a gerar instabilidade, exigindo RAFI com parafusos, utilizando abordagem anterior ou posterior.
­ Tipo II: pode ocorrer subluxação inferior da cabeça umeral que precise de RAFI, especialmente quando associada a uma diastase articular > 5mm. Abordagem anterior.
­ Tipo III: podem ocorrer ao longo da antiga linha epifisária e são frequentemente acompanhadas por uma fratura do acrômio ou da clavícula e separação acromioclavicular. RAFI se desnível ou degrau for de 5mm ou mais. Presença de ligamentos glenoumerais intactos podem manter a congruência dos fragmentos da fratura. Redução difícil e pode requerer exposição superior para colocação de um parafuso na direção superior até a inferior, ressecção da clavícula distal e exposição anterior para redução.
­ Tipo IV: RAFI para as fraturas com desvio, especialmente aquelas em que o fragmento superior da glenóide desvia-se lateralmente.
­ Tipo V: o tratamento cirúrgico não resulta necessariamente em melhores resultados funcionais comparados com o conservador e a mobilização precoce, mas deve ser considerado para uma diastase articular > 5mm.
­ Tipo VI: devido à cominuição não são passiveis de reconstrução e seu prognóstico é pobre.

Fraturas do corpo da escápula:
Impacto direto e a súbita contração dos músculos divergentes podem ocasionar a fratura. Choque elétrico e convulsões também podem causar. Tratamento conservador para a maioria das fraturas, incluindo crioterapia e imobilização. Após uma semana inicia-se exercícios pendulares, programa de exercícios passivos ou ativos de amplitude de movimento. RAFI deve ser considerada quando há comprometimento neurovascular que requer exploração.

Fraturas do colo da glenóide – 40graus ou 1 cm
Em geral, tratadas de forma sintomática, com exercícios iniciados precocemente para mobilização. Se lesão for acompanhada por uma fratura da clavícula com desvio, pode haver um fragmento instável, incluindo a glenóide, o acrômio e a parte lateral da clavícula. A fixação interna resulta em estabilização adequada.

Fraturas do acrômio
Descartar os-acromiale, lesão do manguito. Fraturas com desvio podem ser estabilizadas com bandagem dorsal sob tensão, se o desvio causar compressão subacromial.

Fraturas do coracóide
LAC completa de 3º grau acompanhada por fratura do coracóide com desvio significativo constitui indicação para RAFI de ambas as lesões com fio de kirschner ou parafusos.
Sem desvio, tratamento conservador com tipóia por 3 semanas.

Ombro flutuante
Consiste em rupturas duplas do CSSO.
A escora superior é o terço médio da clavícula. A inferior é no corpo lateral e na espinha da escápula.
A ruptura traumática de 2 ou mais componentes do CSSO, geralmente secundária a lesão de alta energia.
Tratamento cirúrgico recomendado devido a instabilidade potencial e ao desvio da glenóide.

Complicações
• Artrose pós-traumática – quando degraus maiores de 5mm e fraturas cominutivas do tipo VI.
• Instabilidade – tipo I quando desvio do fragmento maior que 10mm.
• Consolidação viciosa – pp fraturas do colo desviadas, tratadas conservadoramente.
• Pseudartrose – rara.
• Lesões associadas.
• Lesão no nervo supra-escapular – associada a fraturas do corpo ou, do colo ou do coracóide que envolvam a incisura supra-escapular.

Dissociação escapulotorácia
Deslocamento lateral fechado e violento da escápula, associado à fratura da clavícula e à grave lesão dos tecidos moles.
Lesão rara, potencialmente fatal.
Mecanismo é uma tração violenta mais uma força rotacional, em geral como resultado de acidente com veiculo motorizado ou motocicleta.
Lesão neurovascular é comum: (plexopatia braquial completa – 80%; parcial – 15%; artéria subclávia ou axilar – 88%).
Diagnóstico: edema maciço na região do ombro, ausência de pulso no braço, déficit neurológico parcial ou completo, desvio lateral da escápula em um RX tórax sem rotação.
Classificação:
I: apenas lesão musculoesquelética;
IIA: lesão musculoesquelética com ruptura vascular;
IIB: lesão musculoesquelética com lesão neurológica;
III: lesão musculoesquelética com lesão tanto neurológica quanto vascular.

Tratamento: ABCDE.
Angiografia.
Estabilização das lesões ósseas ou articulares associadas.
Neurológico: ENMG com 3 semanas. Mielografia ou RM com 6 semanas.
Avulsão de raízes nervosas – péssimo prognóstico.
Lesões parciais no plexo apresentam bom prognóstico e frequentemente se restabelece o uso funcional do membro.
Ósseo: lesão grave do plexo – considerar amputação acima do cotovelo.
Se mielografia cervical revelar 3 ou mais pseudomeningoceles – prognostico ruim.

Membro flácido – 52%; amputação precoce – 21%; morte – 10%.




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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:13
Tipo do Texto: Trauma
Category: Ombro e cotovelo
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