Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Fraturas da pelve 
Fraturas da pelve
Anel pélvico ...

EPIDEMIOLOGIA
3% do total de fraturas do esqueleto, e vem aumentando sua incidência nos últimos anos, sendo citada como causa primária de morte em vítimas de traumas múltiplos, com o surgimento da “Era da alta velocidade”. O automóvel e a motocicleta são os responsáveis por essa fratura em cerca de 2/3 dos casos, sendo o pedestre a maior vítima em relação aos ocupantes dos veículos, seguido por acidentes de trabalho, quedas de locais alto, lesões secundárias a esportes, tentativas de suicídios e outras causas. Um trauma pequeno pode causar fraturas em idosos. Cerca de 50% destas fraturas são associadas com lesões nas extremidades de tórax e crânio (=Fx fêmur prox criança). A mortalidade associada com fraturas da bacia é de cerca de 10%(8,6%), causadas por hemorragia e exanguinação. Reconhecer a presença destas lesões, definir a anatomia da lesão e proteger a vítima de futuras complicações.

ETIOLOGIA / MECANISMO DE TRAUMA
2 tipos principais, conforme o volume de energia envolvido.
- Fraturas de baixo impacto – fx isoladas de ossos individuais.
- Fraturas de alto impacto – geralmente provocam ruptura do anel pélvico.

Fraturas de Baixo impacto
Sem compromisso da integridade do anel pélvico
- queda sem diferença de nível, freq. na população idosa.
- Lesão por avulsão das apófises ósseas, pctes esqueleticamente imaturos.
- Pratica esportiva ou colisão automobilística de baixa energia.

EXAME FÍSICO

Avaliação primaria
ATLS, para identificar e iniciar o tratamento das lesões que representam risco de morte imediata, pctes instáveis hemodinamicamente devera ser incluso a palpação cuidadosa da pelve, em busca de lesões que ameaçam a vida.
Reposição volemia agressiva
Freq presença de lesões associadas: pélvicas, abdominais, torácicas e TCE.
10-20% instabilidade hemodinâmica(lesões arteriais)
60 a 85% fx dos membros inferiores associadas
12-20% lesões urogenitais(20% bexiga, 4-14% uretra-bulbar)
8% lesões no plexo lombosacral.

Avaliação secundaria
- Observar pele:(bacia e períneo)
Busca de escoriações, feridas expostas(busca de comunicação óssea) equimoses ou indicio de uma lesão de MOREL – LAVALLĖ (desluvamento interno).
Palpação da pele em busca de áreas macia flutuante, hipermobilidade da pele ou sensibilidade cutânea diminuída. éĖ
Exame retal digital e “perineal”, examinar continuidade do reto e ânus, verificar a presença de sangue fresco, posição da próstata, e vagina.
Caso houver sangue espesso no meato uretral ou elevação da póstata ao toque, deverá ser realizada uma uretrografia.
A instabilidade pélvica poderá ser testada aplicando pressão com a região tenar de ambas as mãos sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores e sobre a sínfise púbica. A aplicação suave de compressão ântero-posterior e látero-medial sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores determina a estabilidade da bacia. Ainda, a mobilidade axial realizada pela manobra suave de puxar e empurrar as pernas determinará a estabilidade na direção crânio-caudal.

Prioridades
-ATLS
-Choque hipovol – procurar causas de sangramento(intratoracico, intrabdominal,
-Aval perda presumida de sangue:

Parâmetros Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de Sangue(ml) Ate 750 750-1500 1500-2000 >2000
Perda de sangue % Ate 15% 15 a 30% 30 a 40% >40%

Pulso arterial <100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Baixa Baixa
Pressão do pulso (mmHg) Normal ou elevada Diminuída Baixa baixa

FR 14-20 20-30 30-40 >35
Debito urinario(mm/h) Acima 30 20-30 5-15 Não há
Nível de consciência Pouco ansioso Meianamente ansioso Ansioso e confuso Confuso e letárgico
Reposição volemica(regra 3:1) Cristalóides Cristalóides Cristalóide e sangue Cristalóide e sodio



-Lavado peritoneal, deve ser feito supraumbilical, saída de 10 a 20cc de sangue indica lesão intraperitoneal e laparotomia exploratória esta indicada.
-Sangramento pélvico pode ser ósseo, do plexo venoso lombosacro ou das artérias (glútea superior – mais comumente lesada, e pudenda interna – maior sangramento ativo, obturatoria e sacral lateral).
-Caso pcte estiver hemodinamicamente instável, realizar fixador externo, clamp pélvico ou ate mesmo bolsa inflável.
-Avaliação peritoneal e obrigatório, aval comunicação com reto e vagina.
-Toque retal para aval da posição da próstata.
-Sangramento no meato uretral e sugestivo de lesão.
-Passagem de cateter vesical, caso não seja possível será necessário uretrocistografia excretora retrograda.





EXAMES POR IMAGEM
AP Bacia, com o doente em posição supina. Todos os ossos da pelve devem ser visualizados.

Inlet – craniocaudal, posição supina, com inclinação de 45 graus a partir do crânio.
- Sacro, forame sacral
- Deslocamento AP do anel posterior
- Grau de direção dos deslocamentos rotacionais.

Outlet – caudocranial, posição supina, com inclinação de 60 graus.
- Deslocamento vertical da hemipelve em direção cefálica
- Avaliação articulação sacroiliaca
- Descontinuidade dos forames sacrais.
- fraturas nos ramos ísquio e iliopubicos

Sinais Radiográficos de instabilidade:
- desvio maior a 5mm do complexo sacroiliaco
- presença de fx do processo transverso L5
- presença de fx-avulsão sacral do lig sacrotub ou da inserção espinhal do ligamento sacroespinhoso.

Tomografia - maiores detalhes quanto a posição de fragmentos ósseos e à extensão dos afastamentos da articulação sacroilíaca e da sínfise púbica.
- Melhor aval do anel pélvico posterior
- Ílio posterior
- Articulação sacroiliaca e sacro
- Sinais indiretos de lesão ligamentar como:
Diastase posterior da articulação sacroiliaca (ruptura dos ligs Sacroiliacos).

Ressonância Magnética
Questionável.
Útil no diagnostico de TVP

Classificacao
Fratura anel pélvico
Young
CL (compressão lateral) - fratura transversa dos ramos púbicos, ipsi ou contra-lateral à lesão posterior
I - compressão sacral no lado do impacto
II - fratura em crescente (asa ilíaca) no lado do impacto
III - lesão CL-I ou CL-II no lado do impacto; lesão contra-lateral em livro aberto (CAP)

CAP (compressão ântero-posterior) - diástase da sínfise e/ou fraturas longitudinais dos ramos
I - leve alarga/o da sínfise púbica (<2cm) e/ou articulação SI anterior; liga/os SI anteriores, ST e SE estirados mas intactos; liga/os SI posteriores intactos
II - articulação SI anterior alargada(>2cm); liga/os SI anteriores, ST e SE rotos; liga/os SI posteriores intactos
III - ruptura completa da articulação SI com desvio lateral; liga/os SI anteriores, ST e SE rotos; liga/os SI posteriores rotos

CV (cisalha/o vertical) - diástase da sínfise ou desvio vertical anterior e posterior/e, usual/e através da articulação SI, ocasional/e através da asa ilíaca e/ou sacro

MC (mecanismos combinados) - combinação de outros padrões de lesão, CL/CV sendo a mais comum




AO/ASIF
Tile
A - Fratura estável, minima/e desviada, sem comprometi/o do anel pélvico
1 - fraturas por avulsão da assa s/desvio.
2 - fratura da asa sem desvio, com ou sem fratura dos ramos, uni ou bilateral/e
3 - fratura transversa do sacro ou cóccix, com ou sem desvio

B - Fratura vertical/e estável, rotacional/e instável
1 - livro aberto
2 - lesão unilateral de compressão lateral
3 - lesão bilateral: compressão lat+contra-lat em alça balde

C - Fratura vertical e rotacional/e instável
1 - unilateral
2 - bilateral, sendo um lado do tipo B e outro do tipo C
3 - bilateral, sendo ambos os lados verticalmente e rotacionalmente instavels.


TRATAMENTO

Controle de sangramento
- diminuir perda sangüínea das fxs e dos tecidos moles estabilizando fx.
- limitar a baixa de pressão sangüínea promovendo efeito tamponamento.
- localizando e controlando o sangramento arterial atraves de angiografia com embolização ou exploração cirúrgica.

Fraturas expostas
Realizar colostomia caso apresente comunicação com colo, reto ou períneo.
Desbridamento e exploração do ferimento.





Profilaxia TVP
Ocorre em 2% dos casos.
Heparina.
Filtro de cava, nos pctes q não possam tomar medicamentos que interfiram no mecanismos de coagulação.

Tratamento definitivo das Fraturas da Bacia
Fixação interna das fraturas da pelve e mecanicamente superior do que qualquer tipo de fixação externa

Disjunção da sínfise púbica
Se < 2,5cm – tratamento conservador.
Se > 2,5cm – redução e fixação com placas através da via de Pfannestiel.
2 placas ortogonais aumenta estabilidade – indicada principalmente quando se tem lesões posteriores.

Fratura do Ramo Púbico
Maioria de tratamento conservador.
Algumas formas de fixação ,sustentam implantes posteriores e protegem os tecidos moles. Usada placas de reconstrução .

Fratura asa do ilíaco
Podem resultar de cargas diretas de alta energia.
Fraturas com desvio na incisura isquiática maior –suspeitar de lesão das estruturas vasculares glúteas.
Pequenos clamps ou pinos podem ajudar na redução .
Pode-se usar parafusos percutaneos.
Utiliza-se a via ilioinguinal.

Disjunção da Sacro ilíaca
Ruptura instável ou desviada- indicada fixação interna.
Via posterior – indicada em pacientes previamente tratados com fixação externa anterior.
Via Anterior – cuidado com a raiz L5, estabilizadas com placas DCP.
Inserção de parafusos percutaneos de fixação ileosacral – indicada em rupturas incompletas e agudas.


Fraturas do Crescente (Fratura Luxação posterior da Sacroiliaca)
- fratura instável de tratamento cirúrgico.
- pode ser feita via anterior (permite visualização direta da articulação sacrilíaca) quanto posterior.
- Escolha do implante depende do tamanho do fragmento.
- Parafusos de fixação ileosacral são utilizados quando possível.
- Pode também ser utilizados placas.

Fraturas Sacrais
- Indicado fixação interna quando desviados ou fragmentos nos forames se correlacionam com sinais e sintomas de lesão nervosa.
- Transforaminais – risco de lesão das raízes lombossacra.
- Transversas – difícil diagnostico.
- Placas de tensão posteriores, barras sacras.
- Pode –se tentar redução fechada através de tração esquelética e fixação com parafusos iliosacral percutaneo totalmente rosqueado.

Complicações:
-Infecção
-Trombose
-Pseudoartrose
-Consolidação viciosa: dificuldade marcha, claudicação, dor lombar baixa, dificuldade sentar


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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:18
Tipo do Texto: Trauma
Category: Quadril
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