Traumatologia e Ortopedia
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 Hálux Valgo 
Hálux Valgo
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Definição-Desvio lateral do primeiro dedo. É uma doença caracterizada por deformidade complexa do primeiro raio, freqüentemente acompanhada por deformidades e sintomas nos dedos menores. Pode vir em duas formas, a juvenil e a adquirida do adulto.

Epidemiologia- incide especialmente no sexo feminino em propoção 2:1 na população infantil e 15:1 nos adultos.
*Nas formas juvenis ocorre tendência familiar, com herança autossômica dominante.

Etiologia- patologia de etiologia multifatorial representada por uma combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos:
Fatores extrínsecos:
1. Calçados: o uso de calçados inadequados é o fator extrínseco mais importante (deformidade aparece quase exclusivamente em sociedades que usam calçados), geralmente com calçados de salto alto e bico triangular.
Fatores intrínsecos: indivíduos vulneráveis à ação dos fat extrínsicos
1. Metatarsus primus varus: deformidade congênita, geralmente envolvida no hálux valgo juvenil. Na forma adquirida, o varismo do primeiro meta pode ser uma deformidade secundária às forças atuantes na cabeça do primeiro meta.
2. Fórmula digital egípcia: fórmula onde o hálux é o maior dos dedos, recebendo durante a marcha a ação de forças valgizantes.
3. Fórmula metatarsal index minus: o I meta é menor que o II e em situação de varismo mais acentuado. O encurtamento congênito do I raio desencadeia a sd da insuficiência do I raio, favorecendo o valgismo do hálux. (Campbell: primeiro raio longo)
4. Superfície articular distal do I meta arredondada: facilita o deslocamento da falange proximal. Superfícies irregulares ou planas tendem a resistir às forças deformantes.
5. Inclinação lateral da superfície distal do I meta: favorece o desvio lateral de todo conjunto. Em virtude da inclinação lateral da superfície articular da cabeça do I meta, apesar do desvio lateral do hálux, a articulação permanece congruente.
6. Inclinação das superfícies articulares da falange proximal do hálux: na maioria das vezes, determinam o aparecimento do hálux valgo interfalângico.
7. Obliqüidade acentuada da I articulação tarsometatarsal: favorece o varismo do I meta.
8. I tarsometatarsal arredondada: aumenta a mobilidade do I raio, facilitando o desvio em varo do I meta.
9. Pés planos valgos:hoje, acredita-se que os pés planos valgos influenciam muito pouco na gênese do hálux valgo, pela grande diferença entre incidência e fraca correlação entre as deformidades
10. Hiperfrouxidão ligamentar: faz com que as forças deformantes atuem de forma mais efetiva, por não encontrarem resistência das estruturas estabilizadoras.
11. Dçs sistêmicas (neuromusculares e reumáticas): causam alterações na musculatura intrínseca e extrínseca do pé e estruturas capsuloligamentares, favorecendo as deformidades.

Anatomia da I articulação metatarsofalangeana (não está no roteiro mais vale a pena saber):
1. Ligamentos: colaterais medial e lateral; ligamentos sesamóides medial e lateral.
2. Músculos: dorsais:extensores longo e curto
medial:abdutor do hálux
lateral: adutor do hálux
plantares: flexores longo e curto
obs: o abdutor e adutor são mais plantares que dorsais; não há nenhuma estrutura dinâmica inserida na cabeça do I meta; as únicas estruturas capazes de impedir a valgização do hálux seriam a porção medial da cápsula, lig colateral medial e mus abdutor do hálux.
3. Irrigação: principalmente pela I artéria metatársica ( ramo da pediosa) e seus ramos penetram na lateral do osso
4. Inervação: fibular superficial (região dorso medial); safeno (face medial); ramo medial do nervo plantar medial (região plantar medial); ramo lateral do plantar lateral (região plantar lateral).

Fisiopatologia

Desvio lateral da FP sobre a cabeça do I meta e varização do I meta  pela ação do adutor do hálux (insere no aparelho gleno-sesamóideo), os sesamóides não migram para medial junto com a cabeça do I meta  porção medial da cápsula e lig colateral medial se alongam tornando-se insuficientes  tendão do abdutor do hálux assume posição plantar, tornando-se um flexor fraco e potente pronador  a crista intersesamóidea na região plantar da cabeça do I meta se desgasta, não consistindo mais obstáculo para a luxação dos sesamóides  ocorre proliferação óssea na face medial do I meta  os tecidos moles que recobrem a porção medial do hálux e a exostose sofrem processos inflamatórios e tornam-se espessos, frágeis e rotos  os tendões do flexor longo do hálux e extensor longo do hálux, através do fenômeno de corda de arco, agravam a deformidade.

Quadro Clínico

Presença de deformidade em valgo e pronação do hálux ; forma triangular do antepé ; dor na face medial da meta-falangeana do hálux (higroma); dificuldade da utilização de sapatos e atividades físicas; dor, deformidades e calosidades em outras regiões dos pés (principalmente no segundo e quinto artelhos), eventual presença de Neuroma de Morton ; metatarsalgia (insuficiência do I meta); joanete lateral do 5 dedo (joanete do costureiro); pé plano valgo?

Exame Físico

Hiperfrouxidão ligamentar; dor a palpação da eminência medial da MTT-FL do hálux; possível diminuição da mobilidade dessa articulação; possível aumento da mobilidade da I metatarsocuneiforme (se > 30 deve ser considerada a possibilidade de estabilização do I raio).
Manobras especiais:
Teste de McBride (redutibilidade do valgismo): determina o grau de contratura das estruturas laterais e a necessidade de liberação cirúrgica (se + liberar)
Teste de Mulder: presença de neuroma de Morton
Gaveta da I metatarsocuneiforme: busca de hipermobilidade.

Exames de imagem

RX em AP, perfil com carga para diagnóstico, estadiamento e avaliação do tratamento:
1. Eixo mecânico do I meta: segmento de reta que passa pelo ponto central da cabeça do I meta e pelo ponto mediodafisário proximal do I meta.
2. Ângulo de valgismo do hálux: ângulo entre o eixo mecânico do I meta e o eixo da falange proximal. O normal é até 15.
3. Ângulo intermetatarsiano: entre os eixos mecânicos do I e II meta. Normal até 9.
4. Ângulo articular distal do metatarsiano (AADM): medido entre a linha que liga os dois pontos extremos da superfície articular distal do I meta e a perpendicular ao eixo mecânico do I meta. Normal até 8 (Sizínio:15º ).
5. Ângulo interfalangeal do hálux: entre os eixos mediodiafisários da FP e FD do hálux. Se > 14 (Sizínio: considerado nl até 6º ) firma diagnóstico de hálux valgo interfalângico.
6. Ângulo articular proximal da falange proximal (AAPFP): medido entre a linha que liga os dois pontos extremos da superfície articular proximal da FP e a perpendicular ao eixo mecânico da FP. Normal até 8.
7. Congruência da articulação MTT-FL do hálux: refere-se ao deslocamento lateral da superfície articular da FP com relação à superfície da cabeça do I meta. Incongruentes são as articulações nas quais ocorre deslocamento lateral da falange, que determina afastamento > 2mm das margens laterais das superfícies articulares
8. Desvio sesamóideo: medida do grau de sublx lateral dos sesamóides. Utiliza-se como critério a gradação de Smith, que toma como base o sesamóde tibial com relação ao eixo mecânico do I meta, podendo ser obtidas 4 gradações: Grau 0- sesamóide tibial está medial ao eixo mecânico; Grau 1- sesamóide tibial é cortado pelo eixo mecânico em – de 50%; Grau2- sesamóide tibial é cortado pelo eixo mecânico em + de 50%; Grau 3- quando ocorre luxação lateral completa do aparelho gleno-sesamóideo.

Classificação

Âng. De valgismo Âng. intermetatarsal Sesamóides
Leve 15-20 9-11 Luxados – 50%
Moderado 21-40 12-16 Luxados 50-75%
Grave + 40 +17 Luxados + 75%


Tratamento

Conservador: apenas paliativo, não corrige as deformidades nem evita progressão da doença. È realizado através de orientações, calçados com câmara anterior ampla, saltos baixos. No tipo juvenil é possível a utilização de órteses.

Cirúrgico
Realizado segundo o algorítimo de Roger Mann:
Devemos avaliar a qualidade da I articulação MTT-FL do hálux, diferenciando a articulação em congruente; incongruente e com alterações degenerativas.
1. MTT-FL congruente: predomina exostose medial, com valgismo leve. Nesse caso, exostectomia + proc de partes moles. Para graus maiores de valgismo podemos realizar procedimentos ósseos ( Chevron, Mitchell, etc). Na presença de valgismo interfalângico, pode ser feita a osteotomia de Akin.
2. MTT-FL incongruente: exostectomia + procedimentos ósseos ( Chevron, Chevron biplano, Akin, Mitchell, Scarff e osteotomia da base do I meta).
3. MTT-FL degenerativa: nos estágios iniciais está indicada a artroplastia de ressecção de Keller. Em alterações mais extensas, faz-se artrodese (McKeever).
Cirurgias:
1. Exostectomia + capsuloplastia: casos leves. Não usar o sulco sagital e sim a borda medial do pé como referência para a exostectomia.
2. Osteotomia de Akin: valgismo interfalângico. A osteotomia é fixada.
3. Osteotomia de Chevron: + usada,+ indicada para casos leves, angulação de 60 entre os braços, classicamente não fixada. O deslocamento lateral não deve ser > 50% da largura do meta.
4. Osteotomia de Chevron biplana: permite correção do AADM. O braço inferior é paralelo ao solo e o superior a 80 do inferior. É realizado 3 corte paralelo à superfície articular distal do MTT. A osteotomia é fixada.
5. Reparação de tec moles (McBride): realizada no caso do teste de McBride ser – (valgo irredutível). É realizada desinserção da cápsula lateral e do tendão adutor do hálux.
6. Osteotomia de Mitchell: envolve o colo e cabeça do I meta, com 2 osteotomias dorsoplantares e desvio lateral da cabeça.
7. Osteotomia de Scarff: osteotomia diafisária em 2 planos.
8. Osteotomia da base do I meta: osteotomia dem cúpula com correção do varismo do I meta (melhor correção dessa deformidade).
9. Artrodese da I metatarsocuneiforme (Lapidus): artrodese em valgo e dorsiflexão do I raio. Usada nos casos de hipermobilidade do I raio, contraindicada em pacientes com fise aberta.
10. Artroplastia de ressecção (Keller): ressecção da base da falange proximal do hálux e fixação com fio de Kirschner. Indicada na degeneração leve.
11. Artrodese MTT-FL (McKeever): 15 de valgismo e 15 de dorsiflexão em relação ao solo. (30 de dorsiflexão em relação ao I meta)




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Author: silva
Date: 24/2/2020, 09:35
Tipo do Texto: Deformidades adquiridas
Category: Pé e tornozelo
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