Traumatologia e Ortopedia
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 Síndromes compressivas nervosas 
Síndromes compressivas nervosas
do membro superior ...

Braquiradial inervação dupla pelo radial e musculocutâneo. Abrams apenas 50% tem dupla inervação.

Classicamente o extensor radial longo do carpo (ERLC), extensor radial curto do carpo (ERCC), braquioradial e ancôneo são inervados pelo radial antes de originar o nervo interósseo posterior (NIP).

A inervação dos extensores comuns varia de nível de acordo com o nível da bifurcação do NIP.
1 a 3 originam-se proximais ao epicôndilo lateral e profundamente ao braquiradial, o nervo radial se separa e emite o ramo do NIP.
Nervo radial se mantem profundo e torna-se subcutâneo na metade a 1/3 superficial e inerva a pele do aspecto radial do antebraço e aspecto radial dorsal do 3º quiroáctilo (QD) e os 2 primeiros QD.

Nervo Radial -> ordem dos músculos (Branovacki):
1 Braquioradial
2 ERLC
3 ERCC
4 Supinador
5 extensor comum dos dedos (ECD)
6 extensor ulnar do carpo (EUC) -> Abrams 60% sai antes do ECD
7 extensor do quinto dedo (EC5º)
8 abdutor longo do polergar (AbLP)
9 extendor curto do polegar (ECP) (25% inervado pelo radial)
10 extensor longo do polegar (ELP)
11 extendor próprio do indicador (EPI) (75% inervado pelo radial)

Distalmente, nervo sensitivo radial, último ramo do NIP, passa pela cápsula dorsal e passa radialmente ao 4º compartimento extensor.

Inervação

Radial -> braquioradial, ERLC, ERCC, ancôneo
NIP -> supinador, AbLP, ELP, ECP, EPI, ECD, EC5º
Mediano -> pronador redondo (PR), palmar longo, flexor radial do carpo (FRC), flexor curto do polegar (FCP), abdutor curto do polegar (AbCP), oponente do polegar, flexor superficial dos dedos, adutor do polegar (AdP) –cabeça superficial, lumbricais 2 e 3
nervo interósseo anterior (NIA) -> flexor longo do polegar (FLP), pronador quadrado (PQ), flexor profundo dos dedos (FPD) (2 e 3)
Ulnar -> flexor ulnar do carpo (FUC), FPD (4 e 5), AdP – cabeça profunda, oponente do dedo mínimo, abdutor do quinto dedo (Ab5ºD), flexor curto do 5ºD, lumbricais 4,5; interósseos

Compressão do nervo radial
Síndrome do túnel radial -> compressão do NIP.
Clinica : dor que ocorre 6-7 cm proximal ao epicôndilo lateral, pode ser confundido com epicondilite lateral. A dor da STR ocorre pela supinação contra resistência, pronação do antebraço contínua e flexão do punho.
Supinador é o teto do túnel radial, assoalho cápsula da articulação radiocapitelar.
Compressões: 1ª bandas fibrosas
2ª nó de Henry -> vasos recorrentes da artéria radial
ERCC
4ª fibras da margem proximal do supinador – arcada de Frohse -> local final da compressão

Síndrome do Supinador – compressão do NIP.
Fraqueza motora a extensão dos dedos ou polegar com dor no aspecto lateral do cotovelo pode suspeitar de compressão do NIP.
O carpo é poupado pois a inervação proximal do túnel radial permitindo extensão completa do punho.
O nervo supinador sai antes do NIP entre a arcada de Frohse e o supinador e assim poupa o m. supinador.
Berger -> dor crônica após neurectomia 3-4 cm proximais a ARUD. Se neurectomia do NIP e NIA melhora significativa da dor após 1 ano. Com melhora na força de apreensão em 10%

FREAS – banda fibrosa anterior a cabeça do rádio, nó de Henry, ERCC, arcada de Frohse e supinador.

Nervo sensitivo radial superficial -> cursa entre braquiradial e emerge entre braquiradial e ERLC e fica subcutâneo a 9 cm proximal do estilóide radial.
Ramo superficial começa a 5 cm proximal do estilóide radial. É muito susceptível a lesão por fios , pinos e pinos de Schanz. Fazer acesso antes...

Wartenberg(1932), compressão do nervo radial entre braquioradial e ERLC.
Clinica: dormência, disestesia no aspecto dorsal e lateral da mão. Dor à palpação.
Tinel positivo no estilóide radial.
Pode ocorrer neuroma após liberação pós De Quervain.
Compressão da fáscia do braquioradial e ERLC com punho pronado. O principal é o ponto onde emerge o braquioradial.

Nervo Mediano

Anatomia
Ramo dos fascículos lateral e medial, emerge entre peitoral menor e sobre processo coracóide e depois se separa.
Músculo cutâneo tem raiz de C5-C7. Inerva o coracobraquial a cerca de 5-8 cm distais ao coracóide; depois inerva o bíceps braquial (cabeças longa e curta), e metade do braquial. Este nervo passa entre bíceps e braquial. Após inervar esses músculos, se transforma em nervo cutâneo lateral do antebraço.
O nervo mediano contribui para esta inervação do sensitiva do braço e antebraço -> raízes de C5-T1.
NERVO MEDIANO NÃO EMITE RAMOS MOTORES E SENSITIVOS ATÉ O COTOVELO.
A maioria dos ramos motores do cotovelo são encontrados no nível de flexão do cotovelo. Mas ramos são vistos 4 cm proximais ao cotovelo.
O nervo mediano cursa descendente no braço, com o septo intermuscular lateral, profundamente a cabeça curta do bíceps e lateralmente a artéria braquial.
No braquial médio, ele cruza o lado medial da artéria braquial e desce na fossa antecubital. Na fossa antecubital, o nervo mediano fica profundo a aponeurose bicipital, medial a veia antecubital e artéria braquial – sendo assim a estrutura mais medial, exceto a musculatura flexo pronadora. O nervo mediano é anterior à tróclea, e superficial ao braquial. Sendo ocasionalmente, achado medial à tróclea, e anterior ao epicôndilo medial. Por essa razão, nas luxações do cotovelo, o nervo mediano pode ser comprimido na articulação e na fixação cirúrgica de fraturas de epicôndilo medial( fratura epicôndilo são as fraturas mais associadas com luxação do cotovelo).
Distalmente aos epicôndilos, o nervo mediano cursa no antebraço profundamente ao FSD e superficial ao FPD. No 1/3 distal, emerge entre o FSD e passa entre FRC(medialemnte) e palmar longo(lateralmente).
A ordem mais consistente dos ramos do nervo mediano são:
PR -> inervação proximal ao cotovelo
FRC
FSD
Palmar longo
NIA
Ramos recorrentes ou terminais do FSD e palmar longo.
Ramos palmar cutâneo – sensibilidade 4-5 cm proximal no punho, saindo do lado ulnar do FRC.
O ramo cutâneo palmar divide o ramo radial e supre a pele da base da eminência tênar e o ramo ulnar, a parte palmar. Geralmente, esse ramo penetra pelo ligamento carpal transverso antes de inervar a pele da palma. A INCISÃO RADIAL NO TÚNEL DO CARPO CORRE O RISCO DE LESÃO DO RAMO ULNAR SENSITIVO DO MEDIANO!!!
O NIA origina-se na junção das 2 cabeças do PR. Este rapidamente se aprofunda na massa flexo pronadora e desce junto com a artéria interóssea anterior(rmao da artéria ulnar) até a superfície volar da membrana interóssea.
Durante esse percurso, o NIA inerva o FLP, PQ, FPD – indicador e 3º dedo antes de terminar em fibras sensitivas a cápsula volar do carpo.
Túnel do carpo: estende da região palmar média até 3º MTC.
Limites: assoalho: ossos do carpo; parede radial: trapézio; parede ulnar: hámulo do hamato; teto: ligamento carpal transverso.
São 10 estruturas e 9 tendões que passam pelo túnel do carpo : 4 FSD, 4 FPD, FLP e nervo mediano.
Dentro do túnel do carpo, o nervo mediano se divide em 3 ramos terminais. O ramo lateral supre o polegar e e lado radial do indicador e os ramos terminais do medial que vão da metade ulnar do 2º até radial do 4ºQD. A divisão mais lateral manda ramos motores, e ramo recorrente motor: AbCP, FCP, oponente do polegar, 2 lumbricais antes de dividir em ramos sensitivos terminais. O ramo recorrente motor tem interesse especial pois tem variabilidade no seu local de origem.
Sempre visualizar ramos do nervo mediano durante a neurolise.
Papathanassiou -> 3 variações: 46% além do túnel do carpo
31% : no túnel, mas atravessa a eminência tênar distal ao túnel
23%: origina dentro do túnel e ultrapassa o ligamento transverso do carpo.
Kozin: Tipo I: recorrente motor , que é interligamentar – 7%
Tipo II: 93% distal ao ligamento transverso do carpo e 74% passa separado obliquamente orientado pela fáscia que origina o ligamento transverso do carpo.
Tipo III: 19% não passa orientado obliquamente à fáscia.
Stancic -> 21% ramo acessório que surgiu proximal e distal ao túnel do carpo.

Aplicações Clínicas do Nervo Mediano
Pode ser comprimido proximal ou distalmente.
2 síndromes proximais -> Síndrome do Pronador Redondo(SPR) e Síndrome do Nervo Interósseo Anterior(SNIA). As 2 síndromes apresentam sintomas semelhantes, sendo difícil diferenciá-las
SPR: nervo mediano comprimido ao nível do cotovelo. Pode ser comprimido por 4 diferentes estruturas:
1- ligamento de Struthers – extensão ligamentar proximal da cabeça umeral do PR
Ligamento Struthers: 5 cm proximal ao epicôndilo medial e banda fibrosa que interconecta a espícula óssea no úmero distal
2- Lacertus fibrosis
3- “Barriga do PR” –massa do PR
4- Margem proximal do FSD
Sintomas: dor na face volar proximal do antebraço que pode estar associada a paresia, dormência e dos dedos radiais.
Manobras provocativas podem ser localizadas no nível da compressão.
Sintomas podem ser reproduzidos com flexão contra resistência sugerem compressão ligamento de Struthers. Supinação contra resistência ou supinação do punho com o mesmo fletido pode sugerir compressão do lacertus fibrosis.
Sintomas com pronação contra resistência com antebraço estabilizado na mesa de exame implica na margem proximal do FSD.

SNIA: sintomas: dor volar no cotovelo e antebraço
É característica a falta de sintomas sensitivos nos dedos, mas pode ter paresia do FLP, FPI(indicador) e a musculatura tênar é poupada.
ENMG ajuda na diferenciação dessas síndromes.

STC: 500.000/ano EUA
Sintomas: dormência, disestesia na parte radial dos 3 dedos e ½ dos dedos da mão e na maioria das vezes progride com fraqueza da musculatura tênar.
Se lesão de ramos cutâneos palmar, risco de neuromas dolorosos. Incisões ulnares, apresentam risco de lesão do nervo ulnar no canal de Guyon.
A localização mais comum do ramo recorrente motor é na lina cardinal de interseção de Kaplan (linha paralela desenhada na borda superior do abdutor do polegar) e linha desenhada de distal pra proximal no 2º espaço virtual.


Nervo Ulnar
Anatomia:
C8-T1 e ocasionalmente C7, ramo do fascículo medial, que continua na axila como nervo ulnar.
Cura com veia e artéria axilar, e passa profundo ao peitoral menor. O nervo passa pela axila até o braço e torna superficial no SU, RM, grande dorsal proximal ao úmero. Passa profundamente pelo peitoral maior, e cursa medial a artéria braquial, onde emerge abaixo do peitoral maior, medialmente ao coracobraquial e anterior a cabeça longa do tríceps. Neste nível, junto com o coracobraquial no úmero (cerca de 10cm proximal ao epicôndilo medial), o nervo ulnar passa medial ao septo intermuscular e entra no compartimento posterior do braço e fica anterior a borda medial da cabeça do tríceps.
A banda fascial engrossada que conecta a cabeça medial do tríceps ao septo intermuscular cruza o nervo a cerca de 8 cm proximal ao epicôndilo medial – arcada de Struthers. Esta arcada ocorre em 70% da população, e é mais comum que o ligamento de Struthers(compressão do nervo mediano, que ocorre em 1% da população).
O nervo ulnar move de posição de posterior do côndilo umeral posterior, embrulhando no nível do epicôndilo medial ao nível do cotovelo. O nervo passa posterior ao epicôndilo, onde é coberto por uma bainha – ligamento de Osborne lateralmente e cabeça do FUC posteromedialmente. Essas 2 estruturas formam o teto do túnel cubital.
O primeiro ramo do nervo ulnar provêm sensibilidade para o cotovelo.
O nervo ulnar existe no túnel cubital e cursa entre as 2 cabeças do FUC e entra anterior ao compartimento do antebraço. Pouco após o túnel cubital, o nervo ulnar dá ramos motores ao FUC. E se encontra na superfície anterior do FPD.
A cerca de 5 cm distal do epicôndilo medial, o nervo ulnar emite ramos para o FPD levando inervação para o anel longo dos flexores e dedos menores.
Bhadra -> FPD do 3º QDD inervação dupla pelo ulnar e NIA em 75% dos avaliados
No meio do antebraço, a cerca de 12 cm distal ao epicôndilo medial, o nervo ulnar torna-se superficial e encontra com a artéria ulnar que se mantêm até o punho.
Antes do FUC tornar-se tendinoso, o nervo ulnar se divide. 2 ramos, sendo o mais superficial, que cursa dorsalmente a ulna distal e torna o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar.
O ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar emerge no fim do FUC a cerca de 5 cm proximal ao pisiforme e torna subcutâneo e emite de 3-9 ramos, sendo mais comum 5 ramos que suprem o lado dorsoulnar da mão.
Nervo de Henle(58%) -> contribuição palmar inconsistente do nervo ulnar que passa proximalmente a cerca de 5-11 cm distal ao epicôndilo medial e leva a inervação da pele hipotênar e fibras simpáticas da artéria ulnar.
Perto do punho, o nervo ulnar torna-se superficial ao retináculo dos flexores e passa abaixo do FUC antes dele se inserir no pisiforme.
Nervo ulnar passa radial ao pisiforme, e entra no túnel fibroso – canal de Guyon, o qual tem o assoalho com o ligamento transverso do carpo, FPD, pisohamato, ligamentos pisohamatos e oponente do dedo mínimo.
O teto é pelo ligamento carpal palmar e palmar curto e distalmente hámulo do hamato. Dentro desse canal, ele se divide em ramos motores e sensitivo. O 1º ramo superficial é motor para o palmar curto e metade ulnar do 4ºQD e todo dedo menor.
Os ramos profundos inerva o adutor do polegar, oponente do dedo mínimo e, abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo curto, FCP – cabeça profunda e interósseos e lumbricais – 3º e 4º
Muitas variações do nervo ulnar no punho são descritas.
Geralmente a artéria ulnar é lateral ao nervo ulnar!!!
Konig -> achou que o espessamento da banda fibrosa do canal pode dar compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.

Conexões internervosas:

-Martin-Gruber -> anastomose proximal. Ocorre em 10,5 – 25% da população(Taams 23% - todas conexões entre ulnar e NIA por ramo do FPD). Ocorre no antebraço.
Shu -> I – NIA e ulnar
II -> mediano e ulnar
III -> ramos do FPD e ulnar
IV -> combinação entre I,II, III.
Essas anastomoses podem subestimar compressões nervosas ao exame clínico e eletrodiagnóstico.

-Richeau –Cannieu -> anastomose distal -> ocorre distalmente a comunicação entre ramos cutâneo palmar dos nervos mediano e ulnar.



Compressões do Nervo Ulnar

Pode ser comprimido em 5 sítios anatômicos

1- Septo intermuscular medial
2- Arcada de Struthers
3- Túnel cubital –mais comum
4- Fáscia do FUC
5- Canal de Guyon

Inicialmente apresentam sintomas de neuropatia no antebraço, apresentando dor, dormência e disestesia ao longo do aspecto ulnar do punho e 4º e 5º dedos.
A discriminação entre 2 pontos pode aumentar no 4º e 5º dedos.
Pode levar a atrofia do FUC, musculatura hipotênar, do interespaço do polegar e 2ºQD e adutor do polegar se o processo persistir.
Teste Froment – segurar o papel. Se fraqueza do adutor do polegar, o FLP(NIA) que segura o papel
Egwa -> incapacidade de cruzar os dedos por insuficiência d elumbricais
Pacientes referem dor à noite e a flexão do cotovelo. Com o cotovelo hiperfletido, o nervo ulnar fica estirado no epicôndilo medial. A extensão completa estira o nervo ulnar em 45%.
No canal de Guyon, o nervo pode ser comprimido em 3 zonas:
I -> proximal ao canal, antes da divisão entre nervo profundo e superficial
II -> aspecto distal do rádio após ramos superficial e profundo do nervo ulnar ser subdividido. O ramo superficial é poupado e não apresenta perda de sensibilidade do 4º e 5º dedos, mas os intrínsecos apresentam-se fracos, com exceção da musculatura hipotênar, particularmente o palmar curto.
III -> também é distal, mas a compressão ocorre mais medialmente ao canal e comprime o ramo superficial e apresenta dormência do 4º e 5º dedos

Existem muitas variações anatômicas que podem ser inconsistentes.


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Author: rogerio
Date: 24/2/2020, 09:43
Tipo do Texto: Adulto
Category: Mão e microcirurgia
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