Traumatologia e Ortopedia
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 Fratura e luxação da coluna cervical baixa 
Fratura e luxação da coluna cervical baixa
C3 até C7 ...

HD: politrauma, coma, intoxicação, TCE, inconscientes
RX: occípito- T1
Lesão de Chicote(wiplash): diagnóstico errôneo de dor cervical associada a lesão disco-ligamentar
Fraturas corpo vertebral menos comuns que lesões disco - ligamentares na coluna cervical
Anatomia
Corpo vertebral: prolongado no sentido transversal, quase o dobro do diâmetro no sentido AP.
Superfície superior côncava -> Articulação de Luschka: art. Uncovertebral
Superfície inferior: convexa
Processo transverso: barra óssea, com forame transverso no interior -> a. , v. e n. vertebrais. C7 tem apenas v. vertebral acessória
Tubérculo de Chassaignac: tubérculo anterior de C6, mais proeminente, situado próximo a a. carótida comum
Processos articulares: o plano das superfícies formam ângulo de 30-50º com plano horizontal
Massa lateral: é quadrada ou retangular, medialmente: sulco entre lâmina e processo articular, lateralmente borda lateral do processo articular e sentido crânio-caudal: facetas articulares. A a. vertebral e n. espinhal passam anteriormente
Colocação de parafusos:
Roy-Camiille: perfura o centro da massa lateral. Inclinação lateral de 10º. Parafusos de 10-12 mm
Magerl: 2mm medial e cranial a massa lateral. Angulação de 20-25º lateralmente, 30-40º cranialmente. Parafusos de 16-22mm
Pedicular: 3mm distal da superfície articular com angulação medial de 45º ou no centro da massa lateral (ou ligeiramente lateral) com angulação medial de 30-45º
Posição do parafuso: 2mm inferiormente a faceta articular superior e 5 mm medialmente a borda lateral da faceta articular. Angulação 35-45º no plano transversal
Tamanho: 6,5mm de C3-C7; largura 8mm C2 e 4,8mm em C3;altura 6,7mm em C2 e 9,4mm em C7.
Pedículos das vértebras possuem maior resistência mecânica, mas estão circundados por raízes nervosas na sua porção proximal e distal, medialmente pela medula espinhal e lateralmente pela a. vertebral.
Pedículos têm variações individuais, com menores dimensões no sexo feminino
Corpo vertebral e disco intervertebral são estruturas que mais resistem a forças de compresão. Já o disco cervical, é resistente a forças de cisalhamento e têm também maior resitÊncia à translação horizontal.
Ligamentos longitudinais anterior e posterior(adere na dura-máter no corpo vertebral e é mais espesso nos discos intervertebrais) são os principais estabilizadores da articulação intervertebral.
Ligamento supraespinho(ligamento nucal) e ligamentos inrterespinhoso e amarelo): ajuda na estabilidade
As facetas articulares são responsáveis por 20-30% das forças de compressão.
C5-C6: maior amplitude de flexo-extensão
Medula espinhal: 1/3 do canal em C1 e C2 e ½ do canal até C5. 2/3 em C6-C7.
Raízes nervosas: 31na coluna. 1ª acima do atlas e 8ª abaixo de C7.
Mielômeros: não estão localizados no mesmo nível dos correspondentes ósseos. 1º no nível do forame magno, 2º atlas-odontóide e 8º C6-C7.
Raízes sensitivas dorsais e motoras ventrais.
Movimentos da coluna -> cervical tem a maior rotação da coluna vertebral
O deslizamento fisiológico entre C2-C3 é de 2,5-3,5mm e entre C4-C7 é de 1,5-2mm.

Classificação
A AO utiliza classificação que leva em conta o mecanismo de trauma
Geralmente na coluna cervical, a translação é associada a lesão ligamentar, ao contrário da fratura de corpo vertebral, que ocorre na coluna toracolombar.
Aebi e Nazarian: 1ª classificação
AO:
A – compressão: A1: impacção
A2: separação(split)
A3: explosão
B- distração : B1: lesão posterior puramente ligamentar B1.1: distensão grave
(integridade do corpo vertebral) B1.2: luxação bilateral
B1.3: fratura-luxação bilateral
B2: lesão posterior + fratura tipo A B2.1: impacção
B2.2: separação( split)
B2.3: explosão
B3: distração anterior – hiperextensão B3.1: sem luxação
B3.2: luxação posterior
B3.3: luxação anterior
C-rotação: C1: fratura luxação facetária unilateral
C2: luxação facetaria unilateral
C3: fratura separação do maciço articular (pura+tipoA+tipoB)
Outras lesões raras: envolvem mais de um segmento vertebral, fraturas em crianças.

Tipo A: ;lesões por compressão que afetam apenas a coluna anterior.
Rx: redução da altura, separação ou fragmentação do corpo vertebral

Tipo B: força de distração anterior ou posterior.
Rx: translação anterior, cifose ou aumento da distância entre processos espinhosos
Tipo C: desvio rotacional e desalinhamento dos processos espinhosos, assimetria do disco intervertebral ao Rx .
Estabilidade: principal fator
3 pilares: 1 coluna anterior e 2 posteriores -> pilar anterior: corpos vertebrais ; pilares posteriores: processos articulares em cada lado.
Roy-Camille: segmento intermediário: parede posterior do corpo vertebral, lâmina, pedículo e articulação interapofisária.
Instabilidade: ruptura de elementos anteriores e posteriores(todos anteriores e 1 posterior ou vice-versa), lesão da medula ou nervo espinhal, translação no plano sagital maior que 3,5mm(até C4) e maior que 2mm(C5-C7) ou rotação no plano sagital maior que 20º nas radiografias dinâmicas, aumentos da distância entre processos espinhosos, alargamento da superfície articular, desalinhamento dos processos espinhosos, rotação das facetas articulares no perfil.
Edema de partes moles < 4mm até C4 e 15mm até C5
A redução do corpo vertebral maior que 25% ou lesão maior que 20% em fraturas tipo compressão podem estar associadas às lesões dos ligamentos posteriores.
Quantificação da instabilidade: -flexão: lig. Supraespinhoso, interespinhoso e amarelo.
-extensão: lig.longitudinal anterior e pedículo vertebral
-rotação: disco intervertebral terminal e lesão ligamentos capsulares.
-inclinação lateral: lesão posterior do disco intervertebral ou placa terminal

Tratamento:
Objetivos básicos: manter condições vitais do paciente, manter ou recuperar funções neurológicas e estabilização do segmento vertebral lesado.
Fatores considerados para o tratamento: tipo de fratura, déficit neurológico, compressão do canal vertebral, lesões das estruturas ligamentares posteriores, condição do paciente, lesões associadas, recursos técnicos.
Lesões tipo A:
Principais variáveis: deformidade do corpo vertebral, instabilidade óssea, estreitamento do canal por retropulsão do fragmento.
Objetivos: restabelecer morfologia do corpo vertebral, descompressão do canal vertebral, restauração da capacidade de suporte da coluna anterior
A1: conservador -> colares ou órteses 12 sem ou melhora dos sintomas
A2: conservador(limitações funcionais) ou cirúrgico.
Conservador -> tração halo-craniana para redução e manutenção com halo-gesso ou gesso de Minerva 12 sem
Cirurgia -> anterior: corpectomia parcial + enxerto corticoesponjoso + placa anterior +/- descompressão do canal -> se déficit neurológico
Posterior: fixação posterior e artrodese
A3: sem déficit neurológico: conservador: tração + halo-gesso ou gesso de Minerva
Cirúrgico: fixação anterior com placa e enxerto
Com déficit: abordagem anterior com descompressão do canal, corpectomia, enxerto anterior e placa
Fixação posterior é contra-indicada por não existir apoio anterior como conseqüência da fragmentação do corpo vertebral

Lesões tipo B
B1: instáveis(dor ou palpação de abertura -> sinal de alerta) RNM T2 eT2 com supressão de gordura ->
Sem instabilidade inicial(lesões menores): colar cervical + acompanhamento com Rx dinâmicos
Com lesão ligamentar posterior: artrodese anterior ou posterior
Na distração posterior – risco de lesão a. vertebral -28% -> visão disfocada, diplopia, lipotímia, disfagia, dificuldade para falar, além de risco de lesão da a. contra lateral durante fixação. -> redução + fixação + artrodese.
Anterior -> discectomia+redução aberta+fixação e artrodese
Combinada -> discectomia anterior + redução+ artrodese-fixação posterior
Luxações ou fraturas luxações bilaterais ->tração halo-craniana(redução) + estabilização anterior ou posterior OU halo-gesso(instabilidade tardia ou sintomas neurológicos -10%) ou gesso de Minerva por 12 sem
Abordagem posterior: redução não obtida por tração
B2: Cirurgia
Abordagem controversa
Anterior: fraturas que necessitam a reconstrução da coluna anterior e restaurar capacidade de suporte de peso -> placa+ enxerto corticoesponjoso
Posterior: artrodese+ fixação -> se suporta o peso
B3(menos freqüentes):
Diagnóstico difícil pela redução espontânea em repouso.
Se espondiloartrose e estenose do canal vertebral -> risco de compressão da medula espinhal ou raízes nervosas cervicais
B3.1: Conservador: órtese 6-8 sem
B3.2 e B3.3: Cirúrgico: artrodese anterior + placa +/- descompressão do canal
Posterior: estenose em mais de 2 níveis
Lesões tipo C
1º : redução halo-craniano
Conservador –C1 ou C2: halo-gesso ou gesso de Minerva 12 sem
Cirúrgico: posterior: redução + fixação + artrodese(precisa fixar 1 vértebra acima e 1 abaixo) -> fazer se compressão da raiz por grande fragmento no maciço articular
Anterior: discectomia + redução+ artrodese(precisar fixar apenas 2 vértebras)
Combinada: discectomia anterior + redução e artrodese posterior
Obs. Fratura tipo A/B com rotação ou fraturas múltiplas -> artrodese posterior multisegmentar
Artrodese anterior e posterior
Abordagem combinada: têm raras indicações.
Pacientes portadores de Espondilite Anquilosante, fraturas na transição cervico- torácica, alto grau de instabilidadde, envolvendo elementos anteriores e posteriores, politrauma, tetraplégicos com TQT por longo tempo, lesões antigas, falha na redução anatômica, fixação anterior insatisfatória, compressão anterior e posterior de estruturas nervosas.
Redução da luxação:
Tração axial com 2-5 kg com coluna em ligeira flexão -> aumento progressivo do peso -> após redução, diminui peso da tração -> definição de tratamento definitivo

Teste do estiramento: Põe o peso e avalia:
Se distância intervertebral >1,7mm, angulação >7,5º e sintoma neurológico -> parar a tração
Obs. – luxações unilaterais -> usar mais peso
- lesão neurológica extremamente rara em pctes lúcidos
- Lesão neurológica – associada a extensão da lesão inicial e duração da compressão
- Descompressão: redução, ligamentotaxia(descompressão indireta), descompressão cirúrgica- aberta.
-Abordagem combinada > anterior+ posterior + anterior: não se tem redução ou não deve fazê-la fechada

Fraturas transição cervico-torácica:
5% das fraturas da coluna
15% pctes com fraturas não contíguas da coluna vertebral
80% de lesões neurológicas -> lesão radicular, medular incompleta e completa
Grande potencial para instabilidade
Anatomia: pedículos com muita variação individual
Aa. Cervical distal: vertebral, tireocervical, costoclavicular
Tratamento
Objetivos: restabelecer anatomia e função
Órteses externas pouco eficientes
Redução fechada é difícil. Mas pode se fazer com uso de até 60% do peso do paciente
Padrão da lesão da medula acredita ser estabelecido no momento do trauma e não relacionada ao tratamento
Estáveis: conservador
Instáveis: cirurgia depende do tipo de lesão.
Abordagem –anterior: lesões instáveis do corpo ou disco intervertebral ou lesões associadas à presença de fragmento ósseo no interior do canal vertebral -> reconstrução da coluna anterior (discectomia+ corpectomia)+ restabelecimento da estabilidade dinâmica +/- descompressão nervosa.
Acesso é dificultado pela junção cervico-torácica -> esterno, clavícula, grandes vasos. Acessos: transtorácica alta, abordagem baixa anterior da coluna cervical e abertura do esterno.
Imobilização externa : não efetiva e com potencial de instabilidade que essas lesões têm -> ideal -> ABORDAGEM COMBINADA
- posterior: lesões tipo B. Não fazer se lesão cm perda da capacidade de suportar forças de compressão. Usava-se placas, com o parafuso na massa lateral, mas alto índice d e soltura ou afrouxamento


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Author: marcio
Date: 24/2/2020, 10:51
Tipo do Texto: Trauma
Category: Coluna
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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