Traumatologia e Ortopedia
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 Entorse de tornozelo 
Entorse de tornozelo
lesões ligamentares ...

Incidência:
Uma ocorrencia para cada 10.000 individuos dia. Corresponde 27.000 lesões dia. Lesão mais comum no esporte: 31% no futebol e 45% no basquete. No PS corresponde por 7 a 10% das lesões, sendo que 20 a 40% destes pacientes permanecem com dor residual (seja por tratamento inadequado ou por lesões associadas).

Anatomia:
Formado por 3 complexos ligamentares
- Complexo ligamentar lateral: formado pelo lig. talofibular anterior (tenso flexão plantar), lig. calcaneofibular (frouxo flexão plantar – extracapsular) , lig talofibular posterior ( + forte).
- Complexo ligamentar medial: lig deltóide. Fibras profundas e superficiais. Superficiais: Origina coliculo anterior. São divididas em quatro: tíbionavicular, tibiotalar ant, tíbiocalcaneo (+ resistente), tíbiotalar post.
Profundo: Estabilizador medial primário da articulação do tornozelo. Originase dos coliculo post e insere-se na superfície medial do talus..
- complexo ligamentar tíbio-fibular distal: Lig tíbiofibular anterior (tenso dorsoflexao), lig tíbiofibular posterior (tenso flexão plantar), lig interósseo e lig obliquo inferior

Mecanismo:
Inversões: 85-90%. Destas 60-100% acometem o lig talofibular anterior e calcaneofibular. Com o tornozelo em flexão plantar a lesão por inversão estressa primeiro o talofibular ant e posteriormente calcaneofibular. O tornozelo em flexão dorsal limita-se geralmente ao calcaneofibular. Com o tornozelo em flexão dorsal e rot ext, a lesão mais provável irá envolver os ligamentos sindesmóticos. Em cerca de 15% dos casos há lesão da sindesmose.
Eversões:

Diagnostico: Levar em consideração o mecanismo e sintomas. A localização da dor ajuda a identificar os ligamentos envolvidos e pode afetar a face lateral do tornozelo, a face medial do tornozelo e a região da sindesmose. Após algumas horas o exame físico será prejudicado devido ao edema e equimose já instalados.

Testes estabilidades:
- Gaveta anterior: utilizado para testar a integridade do ligamento talofibular ant e da porção anterior da cápsula.
- Estresse em varo do tornozelo: usado para testar a integridade do calcaneofibular e da capsula lateral do tornozelo
- Estresse em valgo do tornozelo: usado para testar a integridade do ligamento deltóide.:
Testes sindesmose:
-Teste de Pillings: compressão da fíbula e tíbia no terço médio da perna.
-Teste rotação externa sob estresse: paciente estabiliza a perna e gira externamente o pé (rotação do talo no interior da pinça maleolar)

Exames complementares
Regras de Otawa:
Radiografias do tornozelo somente são necessárias quando o paciente sente dor próximo aos maléolos e for constatada uma ou mais das seguintes condições:
a) idade acima dos 55 anos
b) incapacidade de apoiar peso do corpo
c) dor a palpação da borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo

Ap, Ap verdadeiro, perfil
AP verdadeiro com carga – avaliar lesão da sindesmose.
∟Avaliar espaço livre medial no AP 15º (< 4 mm) e espaço livre tibiofibular no AP (< 6 mm).
Radiografias sob stress – subagudos e crônicos. Não tem valor estabelecido, auxiliam na definição da conduta.
Inclinação 15° - lesão LFTA
Inclinação 15°-30° - Lesão LFTA e LFC
Inclinação 30º - Lesão LFTA/LFC e LFTP

RNM: Lesões ligamentos e lesões associadas. O ideal é solicitar 5 a 7 dias depois afim de regredir o edema, em situações de instabilidade

Lesões associadas:
Fraturas avulsão: calcâneo (processo anterior), talus(processo lateral, osso trigono, domo talar),navicular, maléolo e base do VMTT
Fratura proximal da fíbula – Maisonneuve
Neuropraxia do nervo fibular superficial e profundo
Lesao osteocondral do talus
Lesão ou subluxação dos tendões fibulares

Classificações
Classificação de Jackson:
Baseado em evidencia clinica:
Entorse leve: perda funcional mínima, paciente não claudica, edema mínimo ou inexistente, hipersensibilidade é localizada e a reprodução do mecanismo ocasiona dor.
Entorse moderado: perda funcional moderada, incapacidade de ficar apoiado sobre a ponta dos artelhos, marcha claudicante, e edema localizado com hipersensibilidade.
Entorse grave: Presença de hipersensibilidade difusa, edema e incapacidade de apoiar peso sobre o corpo.

Classificação quanto a área afetada e lesão ligamentar:
Grau I: “estiramento ligamentar” . Edema discreto, tornozelo estável, incapacidade mínima, lesão parcial do lig talofibular anterior.
Grau II: “lesão ligamentar parcial”. Edema moderado, tornozelo instável, teste gaveta ant +, incapacidade moderada e lesão total do lig talofibular anterior e parcial do lig calcaneofibular.
Grau III: “lesão ligamentar total”. Edema e equimose importante, tornozelo instável, teste gaveta +, incapacidade grave, lesão completa do lig talofibular ant, lig calcaneofibular e pode haver comprometimento do lig talofibular posterior.

Classificação Edward DeLee (lesão sindesmose):
Tipo I: subluxação lateral sem fratura
Tipo II: subluxação lateral com deformidade plástica fíbula
Tipo III: subluxação posterior fíbula
Tipo IV: subluxação superior do tálus no interior da pinça maleolar.


Tratamento: Grau I e II: são lesões de tratamento conservador. Tratamento funcional
Todos:Protocolo PRICE: repouso, crioterapia, compressão(bandagens), elevação e proteção de apoio peso.
- Entorse leve : tratamento com mobilização imediata, exercícios de amplitude de movimento e exercícios isométricos
- Entorse moderada ou grave: uma a duas semanas sem apoio, iniciando em seguida a mobilização, com exercícios de ADM e isométricos. Apoio gradativo de muleta, devendo estas serem abandonadas quando o paciente conseguir apoiar sem dor.
No entorse grave pode-se manter imobilização por 4 semanas. Imobilizar com gesso ou Robofoot (sem carga), reavaliando em 1 semana e se boa evolução imobilizar mais 3 semanas (descarga conforme tolerar) + FST (propriocepção e fortalecer tendões eversores).


Indicação de reconstrução:

Agudo: instabilidade e ruptura do fibulotalar anterior e fibulocalcaneano. Pacientes atletas e jovens e nos casos de em que vai ser realizado artroscopia para tratamento de lesões cartilaginosas. Nos casos de lesão da sindesmose e associadas com fraturas, seja do maléolo latera ou medial.

Crônicos: - Instabilidade funcional persistente associada com lesão ligamentar lateral.
- Nos casos de instabilidade medial sempre esta indicado
- presença de artrose esta indicado – artrodese tíbio-fibular

Importante avaliar condições associadas predisponentes: pé plano valgo, pé cavo varo: proceder osteotomia de correção do eixo

As instabilidades são divididas em dois grupos:
-Instabilidade funcional: paciente tem sensação de falseio e dor porém as manobras são negativas. RNM: mostra lesão da fibulotalar ant
-Instabilidade mecânica: manobras positivas. RNM mostra lesão da fibulotalar ant e fibulocalcaneana.

Cirurgias são divididas em dois grupos:
Reconstruções anatômicas e reconstrução não anatômicas.
Feito artroscopia de rotina antes da reconstrução para limpeza da articulação
Reparo com âncoras/suturas/túneis ósseos (melhor) ou reconstrução com enxerto.

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Author: rogerio
Date: 24/2/2020, 09:34
Tipo do Texto: Trauma
Category: Pé e tornozelo
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