Traumatologia e Ortopedia
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 Osteoartrose de quadril 
Osteoartrose de quadril
e osteotomias do quadril ...

Definição
A artrose é uma doença degenerativa crônica, caracterizada pela deterioração da cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. No quadril pode ser tb chamada de coxartrose.

Epidemiologia
Acomete cerca de 5 a 10% da população. Ocorre com freqüência aumentada em pessoas idosas (entre a sexta e sétima décadas). Não há diferença estatisticamente significante entre os sexos e raça. No da SBOT fala que é mais freqüente em mulheres. Embora a artrose possa iniciar em uma idade precoce, o seu progresso torna-se clinicamente + aparente com a idade.

Etiologia
Quase todas as formas de lesão ou dçs articulares podem iniciar o processo que resulta em artrose. A artrose pode seguir-se a uma agressão mecânica, dç articular inflamatória, etc. Esse conhecimento diferencia a artrose em 2 tipos: primária, quando o processo ocorre sem causa aparente, e secundária, quando o processo ocorre por 1 causa conhecida ou preexistente. O desenvolvimento de uma forma secundária depende de uma variedade de fatores de risco, como idade, sexo, raça, peso e história familiar. Existe predisposição genética na artrose poliarticular. Dçs sistêmicas como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, Dç de Paget, entre outras, podem ser causas de artrose. A obesidade não está comprovada como entidade causadora, mas acelera o desgaste das articulações que sustentam o peso. Fatores locais como traumas de repetição, condrólise, necrose avascular da cabeça do fêmur (NACF), artrite séptica, seqüelas de epifisiólise, DDQ e Perthes, podem estar envolvidos na causa da artrose.

Fisiopatologia
Ocorrem profundas alterações na superfície articular. A cartlilagem articular é formada por colágeno (80 a 90% do tipo II) e proteoglicanos. Fibrilação, fissuras, erosões são eventos que podem estar presentes na superfície articular. As alterações ocorrem por alterações na atividade biossintética dos condrócitos e na sua composição bioquímica. Os condrócitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular. Esses proteoglicanos são responsáveis primários pela superfície com baixo coeficiente de atrito e pela resistência à compressão da cartilagem. Mudanças bioquímicas dos proteoglicanos podem ocorrer, causando processos anabólicos e catabólicos no metabolismo cartilagíneo (eventos iniciais da artrose). Durante a evolução da dç, ocorrem alterações na composição do líquido sinovial, como  do sulfato de condroitina.
Seqüência: Diminuição do espaço articular  amolecimento, adelgaçamento e alteração da cor da cartilagem  formação de fissuras e úlceras articulares  exposição do osso subcondral, com esclerose óssea (áreas de transferência de carga)  espessamento do colo femoral e formação de osteófitos nas margens articulares  formação de cistos no interior da cabeça femoral e acetábulo (são + precoces e freqüentes no acetábulo).
Quadro clínico e Exame físico
Clinicamente, o principal sintoma da coxartrose é dor referida ao longo da face interna da coxa e joelho ( irritação do nervo obturatório). A dor é acentuada pela carga e movimentos do quadril (principalmente rotação interna), sendo que o frio pode intensificar os sintomas. A dor é pior no início dos movimentos ou quando, em repouso, alteram a posição do quadril.
Sintomas clínicos relacionados a artrose incluem restrição da amplitude de movimento, rigidez articular, crepitação e aumento de volume articular. O primeiro movimento afetado é a rotação interna, seguida pela rotação externa, abdução, adução e, por último, a flexão. A presença de dor noturna tb é comum. As deformidades em flexão, adução e rotação externa são devidas, inicialmente, ao espasmo muscular e posteriormente se tornam definitivas pela retração capsular. O paciente perde progressivamente a capacidade de realizar atividades da vida diária. No exame físico, a marcha pode estar alterada. A marcha antálgica pode ser do tipo Tredelenburg (insuficiência do glúteo médio) ou do tipo Duchene (o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpóreo). Pode haver contratura fixa do quadril em flexão (Thomas +). Pode ocorrer um encurtamento no membro inferior real ou aparente (um quadril em adução fixa e obliquidade pélvica podem simular um encurtamento).

RX
Os sinais clássicos da coxartrose são estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, presença de osteófitos marginais e aparecimento de cistos e geodos. O estreitamento do espaço articular normalmente se inicia na região ínfero-medial e posteriormente envolve toda articulação. A esclerose subcondral ocorre nos locais onde a cartilagem está fina e estreitada. Existe aumento na formação de osso novo nas áreas com ausência de carga.

Classificação
Pode ser classificada em primária (sem causa identificada) e secundária (patologia prévia causadora).
Classificação de Bombelli:
1-Etiologia:
• Mecânica- defeitos na forma da cabeça, colo, acetábulo (coxa valga, vara, seqüela de epifisiólise, Perthes, sobrecarga);
• Metabólica- osteoporose, osteomalácia, gota;
• Combinada
2-Morfológica:
• Súpero-externa- cabeça femoral desliza súpero-externamente do acetábulo (ocorre na DDQ, valgo excessivo, Perthes e Epifisiólise);
• Concéntrica- perda uniforme da cartilagem e do espaço articular. A cabeça se mantém esférica com poucos osteófitos;
• Interna- diminuição da cartilagem e espaço articular na porção interna da cabeça, que entra em contato com o fundo acetabular.O espaço articular superior está nl ou . Pode evoluir para protrusão acetabular.
• Ínfero-interna- forma + rara e se caracteriza por diminuição do espaço ínfero-interno da cabeça e acetábulo e formação de osteófitos inferiores grandes. O espaço articular superior está sempre aumentado
3-Reação biológica:
• Atrófica- cabeça diminui, ficando elíptica e com tendência a luxar
• Normotrófica- cabeça deformada, com esclerose, osteófitos inferiores
• Hipertrófica- megacabeça, deformada pelo grande número de osteófitos
4-Amplitude de movimento:
• Rígido- flexão até 30, abdução 0, adução 0
• Hipomóvel- flexão 30 a 60, abdução até 15, adução até 15
• Móvel- flexão maior que 60, abdução > 15, adução > 15

Diagnóstico diferencial
Patologias do joelho, bursite trocantérica e do glúteo médio, tumores (osteoma osteóide, condroblastoma), NACF.

Tratamento
O tratamento da artose pode ser dividido em conservador e cirúrgico.
No tratamento conservador, estão incluídos os medicamentos, fisioterapia e medidas para diminuir a carga na articulção. Os AINEs representam a maior arma contra artrose inicial e moderada. O uso de corticóides pode ser necessário, principalmente nos casos de crise de dor aguda. A fisioterapia pode colaborar com termoterapia, massoterapia e reforço muscular. A perda de peso pode ser a atitude + eficaz e segura para frear a evolução da artrose. Diminuição das atividades que causam sobrecarga também pode ajudar. O uso de bengalas é indicado.
O tratamento cirúrgico da artrose do quadril depende da idade, etiologia da doença, atividade do paciente, amplitude de movimentos e bilateralidade ou não da doença. Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos em 3 tipos:
Os que preservam a articulação (osteotomias pélvicas ou femorais)
Os que substituem a articulação (artroplastias)
Os que fundem a articulação (artrodese)

Osteotomias femorais- na presença de artrose em um paciente com boa mobilidade articular, a osteotomia femoral pode evitar a progressão da artrose e promover regeneração da cartilagem. Existem 2 teorias para explicar o alívio da dor após uma osteotomia: teoria mecânica e biológica. A mecânica consiste em: o aumento do contato das superfícies articulares possibilita uma melhor distribuição dos esforços mecânicos que cruzam o quadril. A biológica: choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte de sangue à cabeça femoral. Após a consolidação haverá significativo aumento na vascularização da cabeça, com regeneração do osso subcondral e cartilagem.
As osteotomias podem ser classificadas em 2 tipos: reconstrutiva ou de salvamento. A reconstrutiva ocorre quando a função do quadril é normal e pode prevenir ou retardar a artrose por um longo período. A de salvamento é realizada na presença de artrose moderada e visa melhorar a função e retardar a artroplastia. A meta da cirugia reconstrutiva é restaurar a anatomia normal (indicada em jovens < 25 anos, com sintomas mínimos e função normal. As superfícies articulares são congruentes e o problema é o mau alinhamento). A cirurgia de salvação tem como objetivo melhorar a dor e a função (indicada em < 50 anos, para retardar a artroplastia).
As osteotomias femorais podem ser: varizantes, valgizantes, extensora, flexora, rotação interna ou externa, rotacional, de encurtamento, alongamento, apoio, etc. As + usadas são a varizante e valgizante associadas a flexão ou extensão.
Osteotomia varizante- indicada quando o paciente tem adução dolorosa, deformidade em abdução e abdução presente além da deformidade. Do ponto de vista radiográfico, é indicada em pacientes com a cabeça femoral esférica, pouca ou nenhuma displasia acetabular (ângulo de Wiberg > 15), sinais de sobrecarga lateral e ângulo cérvicodiafisário > 135. Pawels recomenda RX em adução e abdução máximas. Se a centração for melhor em abdução, está indicada a osteotomia varizante. Pode ser feita ressecção de uma cunha medial na região trocantérica. É recomendado um deslocamento medial da diáfise de 10 a 15mm para manter o joelho centrado em baixo da cabeça femoral e manter o eixo mecânico do membro inferior. Essa osteotomia, além de aumentar a área de descarga e a superfície articular, possui como grande vantagem o efeito Voss (relaxa os três grupos musculares, flexores, abdutores e adutores). A grande desvantagem do procedimento é o encurtamento residual do membro (1 a 2cm).
Osteotomia valgizante- está indicada quando o paciente com quadril artrósico, possuir deformidade em adução, adução presente além da deformidade, marcha em Tredelenburg e abdução dolorosa. O RX em adução máxima deve mostrar melhor centralização da cabeça, em relação as radiografias em neutro e abdução. A valgização é obtida com ressecção de cunha de base lateral, aumentando o ângulo cérvicodiafisário. Essa osteotomia transfere o centro de rotação do quadril medialmente. Um deslocamento lateral da diáfise femoral é recomendado para manter o eixo mecânico. Bombeli defende o uso da osteotomia biplana, valgo-extensora, para obter uma melhor congruência articular. A osteotomia diminui a força do iliopsoas e adutores e aumenta a potência dos abdutores. Além disso essa osteotomia alonga o membro operado, compensando o possível encurtamento prévio. O paciente deve mobilizar o mais precocemente possível o quadril operado. Para isso a osteotomia exige uma fixação rígida e com compressão.
Pré requisitos para as osteotomias- flexão mínima de 60 a 70; não ter doença reumática; a osteotomia deve aumentar e não diminuir a área de carga; adução fixa é contra indicação para osteotomia varizante; abdução fixa é contra indicação para osteotomia valgizante; a medialização do fêmur não deve exceder 50% do diâmetro da diáfise; osteotomias varizantes < 100 ou valgizantes > 160 dificilmente terão suporte biomecânico e estarão sujeitas a fracassar; na indicação de artroplastia pós osteotomia, deve-se retirar o material de síntese num primeiro tempo. As chances de fx do fêmur durante a artroplastia aumentam muito quando se retira o material no mesmo ato cirúrgico.


-> Artroplastia e artrodese

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Author: Clone
Date: 24/2/2020, 10:19
Tipo do Texto: Deformidades adquiridas
Category: Quadril
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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