Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Fraturas expostas 
Fraturas expostas
Indicações de amputação ...

São aquelas nas quais uma ruptura da pele e dos tecidos moles subjacentes se comunica diretamente com o osso fraturado e o hematoma subjacente. A área da lesão poderá ser contaminada por bactérias provenientes do meio externo. A falta da cobertura pelos tecidos moles sonega ao foco de fx a sua habitual contribuição para o processo de consolidação do osso. O prognóstico das fx expostas será determinado principalmente pelo volume de tecidos moles desvitalizados e pelo nível e tipo de contaminação bacteriana (2 principais determinantes do resultado do tto).

Diagnóstico e manejo inicial
Clínico e radiográfico. Nem todos os diagnósticos são evidentes. O paciente deverá ser avaliado segundo os princípios do ATLS. Deve-se documentar a função neurovascular do membro. Uma vez documentado o estado das funções neurovasculares dos membros, todas fx e/ou luxações deverão ser alinhadas e reduzidas e corretamente entaladas. Caso o membro continue apresentando sinais de insuficiência vascular, deverá ser verificada a hipótese de lesão vascular. Os restos de tecido e copos estranhos (folhas, cascalho, grama) deverão ser manualmente removidos com pinças estéreis. Se o paciente for passar por cirurgia, os ferimentos poderão ser cobertos por bandagens estéreis até o debridamento definitivo. Se a cirurgia for demorar + 2h, prefere-se irrigar os ferimentos com 1 a 2 litros de solução salina, antes do curativo estéril. Culturas pré-desbridamento tem pouca utilidade. Assim que aplicado o curativo estéril, não deverá ser realizado nenhum exame adicional das lesões até a cirurgia. Fotografias são úteis do ponto de vista jurídico. Pacientes com lesões pélvicas ou abdominais deverão ter o períneo examinado (toque retal e vaginal). A presença de crepitação (enfisema subcutâneo causado pelo ar aprisionado, devido a ferimentos expostos ou gangrena gasosa) e flutuação, decorrentes da dilaceração de tecidos moles ou desenluvamento, constituem sinais de lesões mais extensas, capazes de envolver todo membro. A hipótese de haver penetração intra-articular poderá ser descartada injetando-se solução salina ou azul de metileno, para distender a cápsula articular e observar se extravasa fluído do ferimento exposto. A presença de terra no ferimento deverá chamar atenção para infecção por clostrídios (gram + anaeróbios). Deverá ser verificado se o paciente foi vacinado contra o tétano. Pacientes que tiverem sido vacinados no máximo 5 anos antes da lesão não precisarão de nova vacina; aqueles que tiverem sido vacinados há + de 5 anos do acidente deverão ser novamente vacinados; aqueles que nunca foram vacinados ou não conseguem lembrar a data da vacinação, deverão receber vacina + soro (obs: no Rockwood em vez de 5 anos está escrito 5 semanas, mas eu achei que não podia estar certo). São necessárias pelo menos radiografias em AP e Perfil, incluindo uma articulação proximal e uma distal. Pacientes que apresentam membros gravemente deformados e articulações luxadas não deverão ficar esperando pelas radiografias, antes de serem reduzidas ou realinhadas. A presença de ar ou gases nos tecidos moles, revelada no RX inicial, constitui forte evidência de fx exposta.

Classificação




1- Gustillo e Anderson:

Tipo
Ferimento
Grau de contaminação
Lesões dos tecidos moles
Lesões ósseas
I
< 1 cm
Desprezível
Mínima
Simples
II
1< ferimento<10
Moderado
Moderada
Cominuição moderada
IIIa
> 10cm
Elevado
Grave, com esmagamento
Cominuídas com possível cobertura tecidual
IIIb
> 10cm
Elevado
Perda muito grave da cobertura
Cominuídas com possível cobertura tecidual
IIIc
> 10cm
Elevado
Perda da cobertura + lesão vascular que necessita reparo
Cominuídas sem possível cobertura tecidual


Sinais que modificam a classificação das fx expostas, independentemente das lesões cutâneas iniciais:
Contaminação: exposição ao solo, exposição à água (piscina, lago, rio), Exposição à materiais fecais, exploração à flora bucal (mordidas), grave contaminação revelada pelo exame e demora no tto > 12h.
Sinais de mecanismo de alta energia: segmentação da fx, perda óssea, sd compartimental, mecanismo de esmagamento, extenso desnluvamento da pele e subcutâneo e necessidade de cobertura por retalhos.

- Classificação de Tscherne das lesões de partes moles: as lesões são rotuladas de acordo com a gravidade em 4 categorias diferentes. Junto com isso, a fx é rotulada como exposta (O-open) ou fechada (C-closed).
 Fx exposta grau I (O I): representada pela pela lacerada por um fragmento ósseo vindo de dentro. Há nenhuma ou pouca contusão da pele e as fx são resultado de trauma indireto Fx tipo A pela AO). Fx por trauma direto, mesmo com pequena lesão de partes moles deve ser classificada com grau II.
 Fx exposta grau II (O II): são caracterizadas por qualquer tipo de laceração cutânea, com uma contusão cutânea ou de partes moles circunferencial, e por contaminação moderada. A lesão pode ser acompanhada por qualquer tipo de fx. Qualquer lesão grave, sem lesão neurovascular importante entra nesse grupo.
 Fx exposta grau III (O III): deve haver extensa lesão de partes moles, com lesão adicional a um vaso ou nervo importante. Toda fx acompanhada com isquemia e cominuição óssea grave pertence a esse grupo. Fx por FAF, sd compartimental tb são grau III.
 Fx exposta grau IV (O IV): representam as amputações subtotais ou totais. Nas amputações subtotais, a ponte remanescente de partes moles não deve exceder ¼ da circunferência do membro.

Classificação de Tscherne das fx fechadas:
 Fx fechada grau 0 (C 0): ausência ou pequena lesão de partes moles. As fx são simples, por mecanismo indireto.
 Fx fechada grau I (C I): escoriação superficial ou contusão pela pressão do fragmento de dentro pra fora, fx simples ou mediamente graves (ex: fx-lx não reduzidas).
 Fx fechada grau II (C II): escoriações profundas contaminadas e contusões localizadas na pele e no músculo por meio de trauma direto. A sd compartimental iminente pertence a esse grupo. A lesão resulta de trauma direto com fx médias a graves.
 Fx fechada grau III (C III): contusões cutâneas extensas, destruição da musculatura, avulsão de tecido subcutâneo. Sd compartimentais manifestas e lesões vasculares entram nesse tipo. As fx são graves, a maioria cominutas.
Escala de Hannover: considera o tipo de fx segundo a classificação AO, a laceração da pele, as partes moles subjacentes, a vascularização, o estado neurológico, o nível de contaminação, uma sd compartimental, o intervalo entre a lesão e o tratamento e a gravidade geral da lesão no paciente são adicionados para fornecer pontuação total. A pontuação total é correlacionada com os tipos de fx exposta segundo a classificação de Tscherne.
Sistema de pontuação de partes moles da AO:
Lesões cutâneas (IO):
IO 1: ruptura da pele de dentro pra fora
IO 2: ruptura da pele de fora para dentro < 5cm, com bordas contusas
IO 3: ruptura da pele de fora para dentro, > 5cm, contusão aumentada bordas desvitalizadas
IO 4: considerável contusão em toda espessura, abrasão, desluvamento, perda cutânea.
Lesão de músculo/tendão:
MT 1: sem lesão muscular
MT 2: lesão muscular circunscrita, somente 1 compartimento
MT 3: lesão muscular considerável, 2 compartimentos
MT 4: defeito muscular, laceração tendinosa, extensa contusão muscular
MT 5: sd compartimental/sd esmagamento com ampla zona de lesão
Lesão neurovascular:
NV 1: sem lesão neurovascular
NV 2: lesão isolada de nervo
NV 3: lesão vascular localizada
NV 4: lesão vascular segmentar extensa
NV 5: lesão neurovascular combinada, incluindo amputação subtotal ou total

Irrigação e desbridamento
Melhor irrigação é a intermitente, pulsátil, de baixa pressão. Não há diferença entre a irrigação com solução salina normal ou acrescida com antibiótico. No entanto, a adição de um detergente (sabão de Castela) provou ser + eficaz. O uso de polvidine não deve ser usado por ser tóxico aos osteoblastos. O rockwood recomenda irrigação com 6 l de solução para fx até IIIa, acrescentando bacitracina ao último soro. Para fx IIIb e IIIc ele utiliza 10 l. O ferimento causado pelo trauma, em geral deve ser ampliado para permitir melhor avaliação da lesão. A classificação definitiva da fx só deverá ser feita no momento do desbridamento. Nas fx pélvicas expostas, complicadas por laceração do reto ou cólon deverá ser realizada uma colostomia de desvio. O torniquete só será utilizado se for necessário controle de hemorragia grave.

Fasciotomia
Deve ser feita profilaticamente na maioria dos casos, principalmente após revascularizações. A pele não deverá ser suturada após a fasciotomia formal.

Antibióticos
Não deverão ser considerados profiláticos e sim terapêuticos. Cefalosporinas continuam sendo os antibióticos de escolha, reduzindo a incidência de infecção nas fx expostas. A bactéria mais comum é o S aureus. No caso de fx tipo III recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo. Se houver alta suspeita de infecção por anaeróbios, deve-se adicionar penicilina ou Flagyl. O paciente deverá receber antibiótico por 5 dias após o último desbridamento. As pérolas de antibiótico são + indicadas para lesões do tipo III.

Amputação imediata X Salvamento do membro
Indicações relativas para amputação imediata:
Inviabilidade do membro, com lesão vascular irreparável ou acompanhada de isquemia quente por + 8 h; membro se apresentar tão gravemente lesionado que, mesmo após revascularização sua função prevista seja menos satisfatória que uma prótese; membros gravemente lesinados em pacientes com comorbidades crônicas graves, onde a presevação do membro colocaria a vida do paciente em risco; situação de catástrofe militar; pacientes portadores de múltiplas lesões sistêmicas graves, que apresentam lesão cuja gravidade atinge 20 pontos ou +, onde o salvamento do membro poderia impor 1 carga sistêmica causada pelos tecidos necróticos e subprodutos da inflamação, que poderia levar à falência pulmonar ou de múltiplos órgãos.
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score): são atribuídos pontos a cada uma de quatro categorias: lesão dos ossos e tecidos moles, duração da isquemia do membro, choque e idade do paciente. A pontuação de 7 ou + pontos indica amputação. Os critérios do MESS não são aplicáveis em lesões sem nenhuma ruptura arterial. ? MESS maior igual a 8-amputação?

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Author: silva
Date: 24/2/2020, 09:48
Tipo do Texto: Trauma
Category: Fixador e reconstrução
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Espero que continuem curtindo, do autor: Ortopedista Especialista em Joelho Dr. Márcio Silveira

 

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