Traumatologia e Ortopedia
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 Doença displásica do quadril 
Doença displásica do quadril
Luxação congênita do quadril, DDQ ...

Incidência:
Luxação: 2,31/1000
Displasia: varia ate 10%
Lado esquerdo > direito
Feminino 4-6 : 1
*E importante salientar que nem todo quadril instável apresenta displasia acetabular. Na maioria das vezes a instabilidade é decorrente apenas de frouxidão ligamentar capsular. Segundo Barlow cercade 60% dos casos se estabilizam ate o 3 semana e 90% ate o terceiro mês. O restante 10% apresenta displasia.

Etiologia:
Varias teorias:
-Teoria mecânica: maior incidência nas crianças com apresentação pélvica, maior peso, primigesta
-Teoria hormonal: aumento estrogenos levando a frouxidao ligamentar
-Teoria sazonal: maior numero de casos no inverno(criança enroladas com adução)
-Teoria genetica: praticamente não existe na raça negra.
#Mais aceito hoje é a teoria genética associadas a fatores mecânicos.

Se não tratada pode evoluir para artrose precoce, dor e incapacidade funcional. Com entendimento da evolução natural da doença conseque-se atuar preventivamente. Primeiro passo e identificar a criança e o quadril que deve ser tratado daí a importância do grupo de risco.

Grupo de risco:
∟Fatores de risco: Sexo (mulher é mais comum), primigesta (parede utero mais tensa), oligodramnio(criança tem pouca chance de se movimentar), deformidades associadas(torcicolo congênito, pe torto congenito...), hiperflacides ligamentar, posição fetal, apresentação pélvica (quadril fica preso prejudicando o desenvolvimento do acetábulo), historia familiar, fatores genéticos.

Historia e sinais clínicos:
“Click” e ‘Clank’- Ressalto da cabeça femoral resvalando no acetábulo. São sinais grosseiros que nem sempre podem estar presentes.
Instabilidade:
Mesmo o mais experiente ortopedista não será apto a identificar sinais discretos de instabilidade.

Sinais precoces:
Sinal de Ortolani: Quadril esta luxado e com a redução se houve o “click e clank”. Manobra de Ortolani: flexão do quadril, flexão do joelho, abdução. A partir da abdução se houve um ressalto do quadril.
Parte de um quadril luxado e faz a redução.




Manobra de Barlow: Empurra o quadril posterior e puxa para anterior. Quadril está reduzido e é luxado propositalmente. Sinal provocativo.
Os exames repetitivos devem ser evitados pois toda vez que é feita manobra se leva e cabeça femoral contra a borda acetabular podendo provocar uma lesão.




Sinais tardios:
Assimetria de pregas cutâneas (sinal de Peter Bade): Só tem importância se associada a outros sinais. 30% das crianças normais tem assimetria de pregas. 50% das crianças portadoras da luxação congênita não tem assimetria.
Limitação na abdução: Sinal mais fiel. Assimetria dos movimentos de abdução.

Sinal de Nelaton-Galeazzi : encurtamento do membro;
Sinais na criança mais velha:
Sinal de trendelenburg, hipotrofia membro inferior, trocanter maior saliente, hiperlordose lombar


Doenças associadas: Torcicolo muscular congênito e pé torto congenito

Exames complementares:
Radiografia: Não se faz radiografia em crianças RN já que estas possuem apenas estruturas cartilaginosas. A radiografia só tem valor nas crianças acima de 4 meses. Nas crianças mais velhas em que já se tem a presença do núcleo de ossificação pode-se ver: Tríade de PUTTI (quadril luxado): núcleo hipoplásico, lateralização da cabeça femoral e índice acetabular elevado.
-Radiografia simples AP (linhas auxiliares)
Linha de HILGENREINER: Linha que passa sobre a cartilagem trirradiada
Linha de PERKINS: Linha que passa pela borda lateral do acetábulo

Quadrandtes de OMBREDANE: determinado pelas duas linhas acima. A cabeça do femor deve estar no quadrante ínfero medial.



Índice acetabular: formado pela linha Hilgenreiner e outra linha passando pela borda superior do acetábulo formando um ângulo: quanto maior o ângulo mais displasico é o acetábulo. Valor normal em torno de 30°.

Arco de MENARD-SHENTON: arco formado pela pubis e colo femoral. Quando quadril esta luxado esta linha esta quebrada
*Cuidado a radiografia mal posicionada pode incorrer em erro. Somente 5 a 10% das radiografia analisadas são possíveis de ser utilizadas.

Ultra-sonografia: Exame mais utilizado e de maior valor! Crianças abaixo dos 4 meses pede-se ultra-sonografia. O exame clinico somente não é capaz de dar diagnóstico. Com a ultra-sonografia mede-se dois ângulos: “Alpha angle” ângulo entre a linha do iliaco ilíaco e a linha do acetábulo, normal maior ou igual a 60°, e “Beta angle” ângulo entre a linha do ilíaco e o labrum, normal emtre 55-65º. O ângulo beta vai nos dar o tanto que a cabeça femoral está afastada lateralmente. Quanto maior é o ângulo alpha melhor é o acetábulo, quento menor pior é o acetábulo. Quanto menor é o ângulo beta mais centrado esta o quadril, quanto maior este ângulo tente a subluxação ou ate luxação do quadril. Quadril displasico: ângulo alpha 50-43° e ângulo beta maior que 70°. Quadril luxado não é possível mensurar estes ângulos.

Classificação ultra-sonografica - GRAF

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TC: importante no controle da redução (após colocação do gesso)
RNM: Exame que melhor nos mostra o quadril. Partes ósseas e não ósseas, vários planos, controle da rotação, isquemia da cabeça. No entanto é necessário uma anestesia geral.

Tratamento:
Após a identificação da luxação do acetábulo ou displasia do quadril inicia-se o tratamento o mais cedo possível para se aproveitar a elasticidade biológica. O objetivo é aumentar a contenção da cabeça femoral no seu acetábulo (abdução) evitando assim complicações (necrose da cabeça). O tratamento varia com a idade do paciente e com estágio da patologia.

*Fralda dupla: Não tem indicação. A fralda cede.
*Aparelho de Pavlik ( crianças < 6 meses): Displasia mais acentuada ou mesmo luxação. Sistema de correias (correia anterior flexão e correia posterior abdução – na verdade tiras posteriores são limitadoras de abdução – ate 60°) que vai impedir o movimento indesejado após o quadril reduzido( flexão 90°-110° e abdução 45°-60°). O aparelho impede a extenção e adução. Falha do método em torno de 26%. Cuidado com uso indevido (retirar por tempo prolongado) e qualidade do aparelho. Contra indicações: Desequilíbrio muscular, rigidez, hiperflacidez, idade > 6meses, família que não participa. Complicações: Abdução muito acentuada pede levar necrose avascular da cabeça e flexão exagerada luxação inferior e lesão do nervo femoral. O aparelho de Pavilik deve ser usado para manter redução num período de 6 semanas (prova redução). Após esse período o tratamento deverá ser modificado→ redução aberta
Nas crianças com inicio do tratamento no primeiro mês de vida o resultado com uso do aparelho de Pavlik foi em torno de 85%. Se for tratado a partir dos 2 meses dde vida o resultado cai para 60%.

*Orteses fixas: abdução exagerada, flexao insuficiente. É utilizada como complemento de tratamento com gesso. Após retirada do gesso mantem a ortese durante 12h por dia.

*Redução incruenta + imobilização gessada:
Indicação: O tratamento com colete não foi bem sucedido. O diagnostico é estabelecido após alguns meses de vida.
Redução incruenta: tração suficiente para levantar a nadega e abdução paulatinamente. O tempo de tração é o necessário para que estabeleça os critérios de Cage e Winter→ borda medial do fêmur peoximal entre 0 a +1. A partir deste momento faz-se a imobilização gessada. O gesso é colocado em posição de abdução e flexao do joelho, sendo confeccionado ate tornozelo. Manter gesso por 6 a 8 semanas.
Importante: durante a manobra de redução o quadril deve permancer reduzido dentro do arco de adução e abdução que vai de 30° a 45° (Zona de segurança de RAMSEY). Se o quadril luxar a pequenas manobras de adução e abdução está indicado tenotomia dos adutores.

*Redução cruenta:
Indicação: falha dos métodos incruentos, diagnóstico tardio (crianças 8-12 meses de idade)
A redução cruenta deve ser opção em crianças com diagnostico tardio ou que não evoluíram bem a redução fechada permanecendo quadro de luxação.
Via de acesso medial: Vantagem: Bom acesso a todos obstáculos, exceto a cápsula redundante
Desvantagem: Não permite capsuloplastia estabilizadora, risco de lesão da art, circunflexa medial.
Via de acesso anterior (Biquíni): Mais utilizada. Vantagem: remoção dos obstáculos à redução, capsuloplastia adequada, permite procedimentos acetabulares.
Na redução aberta devem ser abordados: gordura pulvinar tem que ser removido, o lig redondo tem que ser removido, o labrum tem que permanecer intacto (labrum lesado o acetábulo não vai se desenvolver), abertura da cápsula e sutura após redução, iliopsoas tem que ser resseccionado e o lig transverso tem que ser resseccionado para permitir a entrada da cabeça.
Nos pacientes acima de 18m faz-se a osteotomia do iliaco
Nos casos de insuficiência do acetábulo (índice acetabular grande) deve-se fazer osteotomias da pelve para se evitar recidiva.
Osteotomia de Salter: rotação do acetábulo. Fulcro é a sínfise púbica.
A osteotomia de Salter altera a orientação acetabular. O acetábulo displasico apresenta um deficiência anterior. O objetivo da osteotomia de Salter é melhorar a estabilidade do quadril através da cobertura da cabeça do fêmur pelas porções anterior e supero lateral do acetabulo
Quando indicar osteotomia femoral?
Encurtamento(crianças mais velhas, geralmente acima de 3 anos, há uma grande retração de partes moles). Não é necessário promover correção do varismo e rotação→com o quadril bem centrado estes se corrigem com o tempo.

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Author: silva
Date: 24/2/2020, 10:43
Tipo do Texto: Desvios rotacionais e marcha
Category: Pediátrica
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