Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 

 
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 Mão reumatóide 
Mão reumatóide
Artrite reumáticas e outras ...

I – GENERALIDADES:
A Artrite Reumatóide(AR) corresponde á uma sinovite hipertrofiante(“pannus”) levando á destruição da cartilagem articular, rompimento de tendões, compressão de nervos e até mesmo deslocamento da própria articulação. Pode resultar em deformidades grotesca das mãos ao ponto de envergonhar o próprio paciente. Etiologia desconhecida
II – EPIDEMIOLOGIA:
=> Acomete 1% da população dos países desenvolvidos(faixa etária entre 30 á 50 anos)
=> Mais comum no sexo feminino (4:1)
=> O acometimento das mãos são comumente simétricos e bilaterais. As art MTF e do punho são as mais freqüentemente afetadas na fase inicial da doença.
III – QUADRO CLÌNICO:
=> Sintomas sistêmicos : febre baixa, mal estar, astenia, fadiga
=> Sintomas articulares: dor,edema,rigidez matinal,limitação de movimentos e deformidades.
=> Sintomas extra articulares: pele(nódulos subcutâneos, pior prognóstico), vasculites, neuropatia e miopatia
=> Rx: rarefação óssea periarticular, redução do espaço articular, cistos subcondrais, anquilose, deformidades articulares.
=> Laboratoriais: hemograma(anemia, leucocitose, eosinofilia, trombocitose), aumento do VHS, Ptn –C reativa e alfa-1 glicoproteína. O FR(fator reumatóide) corresponde á auto anticorpos detectados pelo teste do Látex(80%) ou Waler Rose(60%). O FR não é patognomônico da AR pois pode ser encontrado na sífilis, hepatite, sarcoidose e lepra.
IV – DIAGNÓSTICO:
=> American College Rheumatology : no mínimo 04 dos 07 critérios abaixo mencionados
- rigidez matinal - acometimento artrítico de pelo menos 03 articulações
- acometimento artrítico das art do punho, MTF, IFP e IFD
- acometimento simétrico - fator reumatóide positivo
- nódulos reumatóides - alterações radiográficas
=> New York Diagnostic Criteria: os primeiros dois critérios associados ao 3º ou 4º
1º) Acometimento doloroso de pelo menos 03 articulações
2º) Edema, limitação funcional, subluxação ou anquilose de pelo menos 03 articulações sendo que uma delas deve ser a mão , punho ou pé .

MÃO REUMATÓIDE
I – GENERALIDADES:
=> Deformidade típica da mão reumatóide ocorre á nível da art MTF( desvio ulnar com subluxação ou luxação dos dedos). Postula-se que seja secundário á frouxidão cápsulo-ligamentar radial, colapso do punho com desvio radial dos mtc, desvio ulnar dos extensores dos dedos, ação dos músculos intrínsecos.
=> Outras deformidades:art IFP(deformidade em botoeira ou “pescoço de cisne”)
art IFD(dedo em martelo). No polegar além destas deformidades destaca-se a “dedo de guarda caça” que corresponde ao afrouxamento do ligamento colateral ulnar. Este “afrouxamento” pode envolver os ligamentos da placa volar levando á hiperextensão da art MTF do polegar.
=> A tenossinovite dos tendões flexores e extensores leva á erosão , atritamento e a conseqüente ruptura dos tendões( mais frequentes nos extensores). Dentre as rupturas dos tendões extensores as mais comuns na AR são : extensor longo do polegar(atrito no tubérculo de lister) seguidos do extensor do 4º e 5º dedo. Ao nível dos flexores,(a ruptura é mais freqüente no flexor longo do polegar) a inflamação pode levar ao dedo em gatilho ou em casos avançados destruir as polias. Pode haver também ruptura dos ligamentos radio cárpicos(radioescafocapitato) ou radiossemilunar, levando á instabilidades(VISI)
II – TRATAMENTO:
=> Clínico: aines, corticóides, imunossupressores(methotrexate, ciclofosfamida, azatioprina, etc), órteses de manutenção(usadas durante atividades manuais), de repouso(uso noturno) ou de correção de deformidades(tração elástica) .
=> Cirúrgico: inclui as tenossinovectomias, sinovectomias, cirurgias de tendões, artroplastias(com ou sem próteses) e artrodeses.
A) Tenossinovectomia: indicado em pacientes refratários ao tratamento conservador e o momento ideal será decidido pela equipe(reumatologista, terapeuta acupacional , cirurgião de mão). Deve-se evitar a progressão das deformidades(limitação funcional, rupturas, etc).
Opções: dorsal do punho(pode abranger os 6 compartimentos dorsais), ventral do punho( á nível do canal do carpo sendo a compreessão do mediano uma indicação de cirurgia precoce), flexores dos dedos (deve-se preservar ao máximo as polias. Na fase mais tardia deve-se fazer além da tenossinovectomia a reconstrução das polias destruídas e em um 2º tempo a tenólise dos tendões envolvidos e aderidos).
B) Sinovectomia das articulações :o ideal é indicá-la antes de ocorrer as lesões ósseas e ligamentares devido ao risco de instabilidades e luxações. Mesmo com as deformidades já instaladas ela é indicada para evitar a progressão das articulações. No POI a articulação deve ser imobilizada(evitando deformidade emflexão) seguida de mobilização precoce principalmente as art MTF e IFP .A sinovectomia do punho não é muito freqüente sendo mais indicada as artrodeses segmentares ou totais
C) Excisão da Cabeça da Ulna (cirurgia de Darrash): indicada quando houver incongruência na art radio ulnar distal com lesão da cartilagem articular, porém com estabilidade radio-cárpica .
D) Rupturas tendinosas: geralmente a tenorrafia ou os enxertos tendinosos não apresenta resultados satisfatórios pois os tendões são patológicos(friáveis, isquemiados) e a cicatrização não é adequada. Opções:
- extensores do 4ºe 5ºdedos : sutura do coto distal aos extensores mais radiais íntegros. Se houver rupturas de todos os extensores opta-se pelas transferências tendinosas(flexor ulnar ou radial do carpo)
- extensor longo do polegar: transferência tendinosa do extensor próprio do indicador ou extensor curto do polegar( melhor opção se já houver artrose da art MTF onde será indicado a artrodese)
- flexor longo do polegar: transferência do flexor superficial do 4º dedo
- flexores dos dedos: pode-se utilizar enxerto do palmar longo ou plantar delgado
E) Artrodese: indicada se houver comprometimento grave da superfície articular com lesão irreversível do tecido cartilaginoso. São indicadas principalmente nas art MTF e IFP do polegar, art IFP dos dedos e no punho. Uma das técnicas corrsponde ao desbridamento articular associado á osteossíntese com fios de Kirschner .
F) Artroplastia: geralmente indicada para as art MTF dos dedos, com ou sem prótese
- sem prótese: nas art MTF a cirurgia consiste no desbridamento articular + reposicinamento do aparelho extensor + redução da articulação + tenotomia ou transferência dos músculos intrínsecos.
- com prótese: indicada nas art MTF com degeneração, instável, luxada e com desvio ulnar levando á grave comprometimento funcional da mão

OBS I : Deformidade em botoeira : na AR geralmente encontramos um estiramento e não ruptura do tendão extensor central ou ligamentos retinaculares de Landsmeer.
Tratamento: deformidade da IFP progressiva(flexão) com articulação viável indica-se sinovectomia com reconstrução ou avanço do tendão extensor central. Se houver comprometimento articular com deformidade em flexão fixa indica-se a artrodese

OBS II: Deformidade em pescoço de cisne(Swan Neck): corresponde á flexão da IFD e hiperextensão da IFP(posição intrinseca plus). Normalmente a placa volar e o flexor superficial do dedo é que impede a hiperextensão da art IFP. A sinovite na AR detroi estas estruturas levando a art IFP á hiperextensão. Posteriormente as bandas laterais deslocam-se dorsalmente (alonga os ligamento retinaculares de Landsmeer), levando á um desequilíbrio entre o flexor profundo e o aparelho extensor e associado á contração da musculatura intrínseca culmina com a flexão da art IFD. Dentre outras causas de Swan Neck destaca-se: dedo em martelo crônico(força de extensão concentrada apenas na ART IFP levando á deformidade), deformidade em flexão da art MTF(leva a uma hiperatividade do aparelho extensor á nível da art IFP) .
Tratamento: Nalebuff classifica o Swan neck em 04 tipos, variando o tratamento:
- Tipo I: mobilidade da art IFP mantida. O paciente apresenta apenas dificuldade em iniciar a flexão da articulação. O tratamento pode ser conservador(órteses estáticas) ou cirúrgico:
=> artrodese da IFD(se a causa for dedo em martelo)
=> tenodese do flexor superficial(limita a hiperextensão da art IFP)
=> reconstrução do ligamento retinacular oblíquo e criação do ligamento retinacular oblíquo em espiral(limita a hiperextensão da art IFP e a flexão da art IFD)
- Tipo II: mobilidade da art IFP limitada associada á flexão da art MTF. O tratamento consiste de tenotomia dos intrínsecos e/ou correção da deformidade na MTF. Se a deformidade em flexão da art IFD for importante realiza-se a artrodese
- Tipo III: limitação importante da mobilidade da art IFP secundário á contraturas de partes mole(sem alterações radiográficas). O tratamento inicial é recuperar a mobilidade articular (manipulação, tenólise ou capsulotomia) e postriormente tratar como nos tipos I e II .
- tipo IV: rigidez articular associada á alterações radiográficas. O tratamento consiste em artrodese ou artroplastia.


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Author: silva
Date: 24/2/2020, 09:45
Tipo do Texto: Deformidades adquiridas
Category: Mão e microcirurgia
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