Traumatologia e Ortopedia
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 Pé reumatóide 
Pé reumatóide
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I – GENERALIDADES:
- Acomete até 89 % dos pct com artrite reumatóide. Pode iniciar pelo pé em até 17% dos pcts. Há dor e deformidade.
- Sinovites e tenossinovites afetam peq articulações levando à deformidade, com flexão da IP e IFD
=> A metatarsalgia é o sintoma mais precoce e mais freqüente da artrite reumatóide(AR). A base da doença corresponde á uma sinovite de etiologia desconhecida. A doença é mais comum no antepé. Deve-se sempre suspeitar de hálux valgo que apresenta higroma medial.
- em geral, tem-se um retropé valgo ( com insf do tibial posterior) e um antepé pronado.
=> As articulações metatarsofalangianas são sempre as mais afetadas no pé reumatóide. A evolução da doença leva á formção de deformidades clássicas como: o hálux valgo com hiperextensão das art mtf e flexão das art ifp dos outros dedos: dedo em martelo – garra????. Há afastamento dos dedos do pé entre si, como um leque. Migração distal do coxim gorduroso, com formação de calosidades nas cabeças dos MTT.
- hálux valgo: forçado mecanicamente em valgo devido á hiperpronação do antepé(observe que sua art mtf pode não estar acometida pela doença) e devido à destruição de estruturas ligamentares do 1 raio. A deformidade em varo do hálux está associada á artrite psoriática
- hiperextensão das art mtf dos outros dedos: o estiramento da placa plantar e da cápsula articular leva á luxação ou subluxação dorso/lateral das falanges proximais.A cabeça dos mtt são pressionadas plantarmente e o coxim gorduroso plantar migra distalmente levando á formação de calosidades e bursas dolorosas sobre a cabeça dos mtt desprotegidas(mais acentudo sobre o 1º,2ºe 3º mtt). O 5º dedo está aduzido sobre o 4º(culey toe)
- flexão das art ifp dos outros dedos(dedo martelo): leva á formação de calosidades na face dorsal das art ifp devido ao atrito com calçados(principalmente 2º e 3º dedos). Podem aparecer também calosidades nas polpas digitais, deformidades nas unhas e Fenômeno de Raynaud ou vasculite reumatóide.

=> No retropé a articulação mais acometida é a talonavicular(mais afetada, a cabeça do tálus desvia em plantar e medial), seguido da subtalar(mais gravemente afetada) e calcâneocubóidea(menos acometida). Tais alterações associadas á sinovite crônica e frouxidão dos tecidos moles leva ao valgismo do retropé(25% dos casos). Em casos extremos o calcâneo está fora do eixo da tíbia podendo colidir com a fíbula distal. Com a instabilidade de subtalar há queda do arco longitundinal medial do pé.
=> O aumento de volume pode ser secundário ao acometimento das bainhas tendinosas. Sendo mais comum o tibial posterior(TTP) e os fibulares e menos frequentemente os tendões extensores e do calcâneo. Em alguns casos pode haver ruptura do TTP alterando a biomecânica local(aumente o valgismo, pronação e abdução do antepé). Esta é a complicação mais difícil de tratar no pé reumatóide.
A doença do médio-pé inicia-se com dor localizada, que piora durante a fase final de apoio. Pode haver rigidez ou intabilidade na Lisfranc.
II – RADIOGRAFIAS:
=> AP e Perfil ortostática do pé e tornozelo. A ortostase é importante para avaliar a luxação e subluxação associadas da doença reumatóide.
=> Achados radiográficos clássicos da AR são as erosões ósseas subcondraise as articulções mais envolvidas são a MTF, MTT- Cu e TN.
=> Alterações radiográficas precoces: periorstite metatarsal, osteoporose periarticular(antepé),edema de partes moles, perda da cartilagem articular(estreitamento do espaço articular da TN é o 1º sinal de manifestação da AR no retropé)
=> Alterações radiográficas tardias: osteófitos(36%), anquilose óssea(5%), esclerose subcondral(5%), luxações ou subluxações artiulares(MTF)
III – OUTROS EXAMES DE IMAGEM:
=> TC: determina o foco de artrite no retropé e mediopé
=> RNM: determina presença de massa no interior do túnel do tarso, roturas tendíneas, diferencia nódulos reumatóides de bursite plantar.
IV – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Hálux valgus(joanete) - Neuroma de Morton - rotura do TTP
- Neuropatia de Charcot - Artrite degenerativa - Pés palnos
- Fratura luxação de Lisfrank antiga
V – TRATAMENTO :
=> Conservador: baseado na utilização de calçados específicos para acomodar as deformidades minimizando a dor. Normalmente são calçados com bicos largos e profundos(antepé é o local onde mais se observam alterações), palmilhas com apoio retrocapital e com suporte para o arco longitudinal medial. Para o valgismo do retropé utiliza-se um salto de Thomas (elevado medialmente) e um reforço nos contrafortes do calçado(c/ fibras de vidro ou polipropileno).
=> Cirúrgico: os procedimentos cirúrgicos no pé reumatóide são quase sempre destrutivos e devem ser realizados na fase tardia da doença. Deve levar em conta a dor e não a função
- Ante-pé : em quadro inicial pode-se realizar uma sinovectomia para retardar a progressão do quadro. indica-se a excisão das art MTF destruídas e a base das falanges proximais. A art mtf do hálux é artrodesada em seguida(valgo – 15 á 20º/ dorsoflexão – 15º), corrigindo a sua deformidade(principal objetivo da cirurgia no pé reumatóide). Em idosos pode-se realizar a artroplastia de ressecção (Keller). Os sesamóides são excisados apenas se estiverem fundidos á região plantar ou deformados.A placa plantar(inserção de tendões flexores) de cada dedo é realinhada sobre a extremidade ressecada do mtt e fixada com FK de 01 mm .O realinhamento dos outros dedos é feito pelos tecidos moles após as resseções ósseas. Hoffmam – ressecção da cabeça dos metatarsianos menores.

- retropé: deve-se liberar o túnel do tarso e estabilizar o retropé. Se o valgismo não for muito acentuado faz-se apenas a artrodese da art TN, porém nos casos de retrope valgo intenso opta-se pela artrodese subtalar associada(com ou sem enxerto ósseo autólogo) O objetivo da artrodese do retropé é obter um pé plantígrado com as cabeças metatarsais alinhadas.
- médiopé: acometimento incomum e pouco doloroso na maioria.

- tornozelo: artrodese(posição neutra no perfil + 5º de valgismo + 10ºde rotação externa) associado á sinovectomia(se necessário). Técnicas de artrodese: por compressão utilizando fixador externo(Calandruccio), utilização da fíbula como enxerto de suporte lateral(Gatelier Adanms), enxerto de deslizamento da tíbia(Blair) .

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Author: silva
Date: 24/2/2020, 09:33
Tipo do Texto: Deformidades adquiridas
Category: Pé e tornozelo
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