Traumatologia e Ortopedia
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 Lesões dos tendões extensores da mão 
Lesões dos tendões extensores da mão
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compartimentos extensores ao nível do punho.
1-extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar
2-extensor radial curto do carpo e extensor radial longo do carpo
3-extensor longo do polegar
4-extensor próprio do indicador e extensor comum dos dedos
5-extensor próprio do dedo mínimo
6-extensor ulnar do carpo
Os tendões extensores são delgados e achatados e extra-sinoviais, sendo na maioria encobertos por para-tendão. Sua excursão é curta e mais fraco. Há pouco tecido interposto, o que favorece aderências.
O tendões do polegar podem ser suturados como os flexores.
Os interósseos e os lumbricais podem suprir a função dos extensores.
As lesões podem ser abertas ou fechadas.
A reapração, quando lesão aberta, pode ser primária (se condições) ou primária retardada.
Pontos em “U”, naylon 5 ou 6.0 e imobilização por 4 a 6 semanas.
Classificação de Eaton e Weilby
Zone
Finger
Thumb
I
Distal interphalangeal joint
Interphalangeal joint
II
Middle phalanx
Proximal phalanx
III
Proximal interphalangeal joint
Metacarpophalangeal joint
IV
Proximal phalanx
Metacarpal
V
MP joint
Carpometacarpal joint/radial styloid
VI
Metacarpal
 

VII
Dorsal retinaculum
 

VIII
Distal forearm
 

IX
Mid and proximal forearm
 


O retináculo dos extensores impede a migração em corda de arco.
Nos dedos há fibras do extensor comum que se insere frouxamente na base da falange proximal e por fibras que se dirigem para o dorso da mesma, onde vão entrecruzar-se com fibras originárias dos interósseos e lumbricais, formando o capuz extensor. A partir daí, as fibras se dividem em 3 bandas unidas às bandas provenientes dos intrínsecos, vão formar o tendão extensor central (mediano) para se inserir na base da falange média e os tendões extensores laterais no 1/3 distal da falange média para originar o extensor terminal que se insere no lábio dorsal da falange distal.
Todas essas estruturas são delgadas.
O ligamentode Cleland ocorre na FP e FM solidarizando a pele com as estruturas profundas. O ligamento retinacular é formado por fibras longitudinais e transversas; as longitudinais tem origem óssea na FP inserindo-se no tendão extensor terminal. As transversas se originam na polia dos flexores ao nível da FP e vão até os tendões extensores laterais, cruzando a IFP.
O ligamento triangular solidariza os tendões extensores, impedindo sua migração ventral.
Deformidade em pescoço de cisne é mais comum em contratura dos intrínsecos que desquilibram o sistema extensor, mas pode ocorrer devido lesão do tendão terminal, que afrouxa os tendões laterais e desequilibra os tendões extensores e flexores.

ZONA 1 – ARTICULAÇÃO IFD
- A extensão da FD ocorre por ação do extensor comum, intrínsecos e ligamento retinacular.
- LESÕES RECENTES
- A queda da FD será quanto mais distal for a lesão.
- dedo em martelo : 95% fechada. Ocorre em esportistas e lesões de trabalho.
- Se possível pode –se fazer sutura primária do tendão, se exposto.
- Class de “dedo em martelo”, segundo Walter Albertoni.
A1-lesão tendinosa pura com queda da FD < 30º
A2-lesão tendinosa pura com queda da FD > 30º
B1-lesão com avulsão óssea e queda da FD < 30º
B2-lesão com avulsão óssea e queda da FD > 30º
C1-lesão com fratura da base da FD com IFD estável
C2-lesão com fratura da base da FD com IFD instável (subluxação volar da FD, sem redução adquada)
D1-descolamento epifisário da FD
D2-fratura-descolamento epifisário da FD

- Tto : conservador para lesões recentes (até 15 dias) e cirúrgico para as tardias.
- Se a queda for menor que 30 graus o sucesso com tala em hiperesxtensão é de 95%, se for maior fixa-se percutanemente com sucesso de 30%.
- Lesões com arrancamento ósseo tem melhor prognóstico que as lesões com lesão tendinosa pura.
- casos com impossibilidade de redução da superfície articular dever ser submetido a RAFI com fios K.
- o prognostico nos dedos anular e mínimo é melhor.
- predomínio entre 20-30 anos, dedo mínimo e mão esquerda.

- resultados:



MILLER'S[116] CRITERIA FOR ASSESSING EXTENSOR TENDON FUNCTION
Result
Total Extension Lag (degrees)
Total Flexion Loss (degrees)
Excellent
0
0
Good
≤ 10
≤ 20
Fair
11-45
21-45
Poor
≥ 45
≥ 45


- LESOES TARDIAS
- Indicação cirúrgica, resultados não satisfatórios.
- Cirurgia de Brooks-Graner – melhores resultados – resseca-se uma cunha e sutura em bloco (pele-subcutâneo-tendão)

ZONA 2 – FALANGE MÉDIA
- Sempre originadas por ferimentos abertos, com queda discreta da IFD, não há lesão da cápsula articular.
- Reparação com sutura primária ou primária retardada. Imobilização em pós-operatório com tala ou fio K, por 6 semanas.
- Aderências são freqüentes.

ZONA 3 – IFP
- Neste nível, qdo há lesão do extensor mediano e do ligamento triangular ocorre luxação volar dos extensores laterais. Com isso, há flexão IFP e hiperextensão da IFD – deformidade em botoeira (ocorre migração da cabeça da falange proximal entre os tendões extensores laterais).
- Podem ser abertas ou fechadas.
- LESÕES RECENTES
- Nas lesões abertas, se possível, deve ser feito o reparo primário. As lesões fechadas são de difícil diagnóstico. São resultado de uma flexão brusca da IFP, em acidentes e esportes. Na dúvida observa-se o pct por 15 dias.
- A maioria dos autores realiza tto conservador com tala com IFP em extensão por 6 semanas. Pardini – tto cirúrgico com reparo de todas estruturas, seguida de imobilização com tala gessada por 3 semanas e tala metálica por mais 3 semanas.
- Fraturas do lábio dorsal da base da FM devem ser operados precocemente.
- LESÕES TARDIAS
-Fácil diagnóstico devido à Botoeira.
- resultados ruins.
- é indispensável vencer a deformidade em flexão, com splint ou fisioterapia.
- o ideal é atuar sobre e tendão mediano e lig triangular. Qdo não é possível pode-se transferir um dos extensores laterais para o dorso. – Tec Matev.
- em casos extremos pode-se realizar a tenotomia sobre o extensor terminal. Produz-se um martelo mas alivia a IFP.
- Qdo há deformidade articular opta-se por próteses ou artrodeses.
ZONA 4 – FP
- ocorrem apenas lacerações parciais de uma banda lateral
-sutura primária.

ZONA 5 – Articulação metacarpofalangeana
- A lesão neste nível leva à deformidade em flexão da FP, sendo o diagnóstico simples e havendo pouca retração dos tendões em lesões agudas.
- Lembrar dos extensores próprios do 2 e 5 dedos.
- reparo primário ou primário retardado.
- A imobilização deve ser com o punho em extensão de 45 graus, MF em leve flexão e IFs em extensão.
- Nesta zona, pode haver luxação habitual do extensor emtraumatismos antigos.

ZONA 6 – Dorso da mão
- Leva a flexão da FP, apesar do quadro clínico ser mascarado pela presença de laminas interdendinosas, que solidarizam os extensores entre si.
- Sutura primária ou primária retardada.
- Lesoes tardias pode haver tecido cicatrcial entre os tendões.
- Nas lesões antigas com perda de substancia pode ser necessária a transposição tendinosa.

ZONA 7 – Retinacular dorsal
- Zona desfavorável à reparação, visto que os tendões passam por túneis e são recobertos por bainhas sinoviais. A excursão tendinosa é da aprox 5 cm.
- qdo a cicatriz fica distal ao ligamento anular pode haver perda da extensão.

ZONA 8 – Antebraço distal
- Neste nível as lesões podem afetar tanto os extensores dos dedos quanto do punho e o supinador.
- usar nylon 4.0
- sutura na região musculotendínea, com bom prognóstico.


POLEGAR
ZONA 1 – articulação interfalangeana
- em geral são abertas.
-raro dedo em martelo
- sutura primária com nylon 5.0 e fixação temporária de IF com fio K, por 4 semanas.

ZONA 2 – falange proximal
- reparação fácil
- pode-se fixar temporariamente tb com fio K

ZONA 3 – articulação metacarpofalangeana
- qdo há lesão apenas do extensor longo, ocorre flexão da FD. A secção do extensor curto pode passar desapercebida. A lesão de ambos leva a perda de extensão de FP e FD
- em geral não há luxação do tendão.

ZONA 4 – metacarpiano
- pode haver grande migração do coto proximal
- em reparação secundária, é comum a utilização de enxertos.

ZONA 7 – retinácula
- zona difícil, recomenda-se a extirpação da aponeurose dorsal.
- se necessário pode-se transferir o extensor próprio do indicador.

  • CRITICAL POINTS: TREATMENT PRINCIPLES FOR EXTENSOR TENDON INJURIES
      
  • Suture technique should be chosen to maximize strength and minimize shortening of the tendon.
      
  • Success of rehabilitation depends on associated bone and soft tissue damage and the quality of the initial tendon repair.
      
  • Injuries over zones I to IV typically result in less motion on follow-up than for zones V to VIII.
      
  • The most common complication is adhesions between the repair site and adjacent tissue.
      
  • Adhesions may require tenolysis and capsulotomy, collateral ligament release, or flexion tenolysis, or a combination of these methods.


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Author: silva
Date: 24/2/2020, 09:41
Tipo do Texto: Trauma
Category: Mão e microcirurgia
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