Traumatologia e Ortopedia
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[KB] Fratura de Tornozelo em criança


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[KB] Fratura de Tornozelo em criança
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PostPosted: 22/4/2014, 09:29 Rate Post

Category: Pediátrica (6)
Article Type: Trauma

Article Name: Fratura de Tornozelo em criança
Author: Dublê
Description: Epifisiolise

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Re: [KB] Fratura de Tornozelo em criança
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PostPosted: 11/9/2015, 12:53 Rate Post

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Fratura de tornozelo em crianças

- fechamento assimétrico da fise
- importante para fraturas de Tillaux e triplanar
- 1o porção média - 2o porção medial - 3o porção lateral
- 25-38% de todas as lesões fisárias; 3º (1º: falanges; 2º rádio distal)
- lesão fisária da tíbia: 8-15 anos - lesão fisária da fíbula: 8-14 anos

- lesão ligamentar é rara pois é mais resistente do que a fise
- após 15-16 anos: padrão de adulto
- deformidades relacionanadas ao crescimento mais comuns com SH-III e SH-IV

Mecanismo de lesão: traumatismo direto ou indireto

Avaliação clínica
- dor, deformidade, incapacidade funcional, equimose e edema
- instabilidade ligamentar pode estar presente
- fragmento de Tillaux: fragmento ósseo da tíbia lateral que é avulsionado durante a lesão

Avaliação radiológica
- RX
- AP + P + mortisse
- Sobreposição tibiofibular
- Aparece no AP com 5 anos para ambos os sexos
- Aparece no mortisse com 10 anos para ♀ e 16 anos para ♂
- Espaço claro tibiofibular: de 2-8 mm (23% tem espaço > 6 mm – considerado anormal em adultos)

- TC é útil para avaliação de fraturas intra-articulares como Tillaux ou fratura triplanar

- Linhas de Park-Harris: aparecem de 6-12 semanas após a fratura
- Se não forem paralelas ou apresentarem defeitos, indicam lesão fisária

Classificação de Dias e Tachdjian

- Supinação inversão (mecanismo mais comum)
- Maior incidência de complicações
- Estágio I: avulsão da fíbula distal (SH I ou II)
- Ocasionalmente a fratura é transepifisária
- Raramente há falha ligamentar
- Estágio II: fratura da tíbia
- SH III ou IV da fise tibial medial
- Raramente SH I ou II ou fratura passa pelo maléolo medial abaixo da fise

- Pronação-Eversão-Rotação Externa
- SH-I ou II da tíbia simultanemanete a fratura transversa da fíbula
- Fragmento distal tibial desviado lateralmente
- Thurston-Holland lateral ou posterolateral
- 15-20% das fraturas pediátricas em tornozelo
- Deformidade em valgo

- Supinação-flexão plantar
- Desvio da epífise posteriormente
- Geralmente SH I ou II da fise distal da tíbia
- Não há fratura da fíbula descrita com este mecanismo
- Fratura da tíbia difícil de ser vista no RX AP

- Supinação-rotação externa
- Estágio I: Salter-Harris tipo II da tíbia distal ou metafisária
- Fragmento desviado posteriormente como na supinação-flexão plantar mas o fragmento de Thurston-Holland é visível no AP com a linha de fratura extendendo-se de distal e lateral para proximal e medial
- Estágio II:
- Fratura espiral da fíbula de anteroinferior para posterossuperior
- É diferente da lesão SER do adulto

- Compressão axial: SH-V da tíbia distal
- lesão rara com prognóstico ruim - diagnóstico da lesão geralmente tardio


Fraturas Tillaux juvenil
- SH III da tibial anterolateral
- Rotação externa faz o ligamento tibiofibular anterior avulsionar o fragmento
- Início da 2a década: porção medial fechada e a lateral aberta
- TC ajuda a diferenciar de fratura triplanar

- Tratamento:
- Redução incruenta sob anestesia com com rotação interna do pé
- Redução aceitável: < 2 mm de desvio – deve ser confirmada por TC
- Gesso inguinopodálico por 3 semanas
- Bota gessada com salto por 3 semanas
- Se após redução: desvio > 2 mm: RC + fixação com FK percutâneo ou parafuso esponjoso
- Fixação: não há preocupação com o crescimento pois ocorre na idade do fechamento fisário

Fratura triplanar
- Ocorre em 3 planos: transverso, coronal e sagital
- Fusão da fise tibial do centro para anteromedial a posterolateral e finalmente para lateral
- Pico 13-15 anos em ♂ e 12-14 anos em ♀
- Mecanismo: rotação externa do pé e tornozelo
- Fratura fibular é possível: geralmente oblíqua de anteroinferior para póstero-superior

- RX
- Perfil: SH II
- AP: SH III: traço vertical na área central da epífise + abertura da pinça

- TC é essencial

- descritos tipos de 2-3 partes
- 2 partes: > 10 anos - maior parte dos casos
- medial, quando o fragmento coronal é posteromedial
- ou lateral, quando o fragmento coronal é posterolateral
- 3 partes: fragmento anterolateral que se assemelha a Tillaux juvenil (SH III)
- Quadrante anterolateral da epífise
- Porção medial e posterior da epífise
- Metáfise tibial

- Tratamento
- < 2 mm de desvio e extra-articular: gesso longo
- Em rotação interna para fratura lateral - Em eversão para fratura medial
- > 2 mm: redução aberta

Tratamento das fraturas do tornozelo infantil
- Fratura da tíbia distal

- SH tipo I: qualquer um dos 4 mecanismos
- Sem desvio: gesso longo por 3-4 semanas seguido de gesso para andar

- SH tipo II: qualquer um dos mecanismos. É o mais comum
- Sem desvio: gesso longo por 3-4 semanas seguido de gesso para andar
- Desvio aceitável: desconhecido
- Até 2 anos para o fechamento da fise
- 15º de angulação plantar para fraturas desviadas posteriormente
- 10º de valgo para fratura desviada lateralmente
- 0º de varo para fratura desviada medialmente
- Alargamento fisário < 3 mm
- < 2 anos para o fechamento da fise: < 5º de desvio
- Tenta-se redução fechada seguida pela redução aberta se necessário
- Fixação com parafusos percutâneos se o Thurston-Holland permitir
- Se fragmento pequeno: fixação com fio de Kirschner liso através da fise
- Se fratura não vista de 7-10 dias após a lesão: provavelmente deve-se deixar o desvio residual

- SH III e IV: são causadas pela supinação-inversão
- Sem desvio (< 1mm): pode ser tratado conservadoramente – Confirmar com TC
- Com desvio: redução anatômica
- Redução fechada pode ser tentada mas com ↑ risco de falha
- Tentada se desvio de 2 mm com eversão do pé e pressão sobre o fragmento
- Se obtida: gesso ou fixação percutânea com fios de Kirschner + gesso
- Redução aberta
- Incisão limitada e fixação com parafuso canulados
- Síntese deve passar entre a articulação e a epífise
- Outras opções: síntese com FK liso, parafuso cortical e esponjoso de pequenos fragmentos, canulado 4 mm
- Após a redução, a fratura SH I e II da fíbula geralmente reduz e fica estável
- Fratura crônica: deve ser reduzida se desvio > 2 mm

- Fratura de maléolo lateral
- SH I ou II
- Minimamente desviada: redução fechada e gesso para andar por 4-6 semanas
- Desvio aceito: 50% de translação
- SH III e IV: geralmente reduz e fica estável com a redução da fratura do maléolo tibial
- Se instável: fixação com fio liso intramedular ou oblíquo
- Fratura avulsão do maléolo lateral:
- Por inversão - Pode não consolidar com gesso
- Em geral ficam com dor, sem instabilidade  excisão da não união
- se instabilidade: reconstrução do complexo ligamentar lateral

- Fratura de maléolo medial
- SH I e II: redução fechada é o tratamento de escolha
- pode ser necessário abrir por interposição de partes moles
- se < 10 anos, alguma angulação é aceitável pela remodelação
- se redução aberta, pode-se usar parafuso transmetafisário de compressão ou FK paralelo e proximal à fise
- gesso longo por 3 semanas seguido de curto por 3 semanas
- SH III ou IV: redução anatômica é necessária
- desvio intra-articular > 2 mm é inaceitável
- redução aberta e fixação interna
- via anteromedial com parafusos esponjosos paralelamente abaixo e acima da fise
- imobilização pós-operatória com gesso curto por 6 semanas

Complicações

- Deformidade angular: pode ocorrer por fechamento prematuro da fise
- especialmente após SH III ou IV
- em varo: mais comum em lesão por supinação-inversão com fechamento da fise medial
- em valgo: mais comum após SH-II por rotação externa
- fechamento da fise fibular por má redução ou interposição de partes moles

- Rotacional
- redução inadequada de fratura triplanar
- deformidade extra-articular pode ser corrigida por osteotomia mas as intra-articulares não

- Discrepância de comprimento de MMII
- complica 10-30% dos casos, dependendo da idade dos pacientes
- 2-5 cm pode ser tratado por epifisiodese do lado oposto
- se esqueleto maduro: osteotomia

- Artrite pós-traumática: redução inadequada da superfície articular de SH III e IV
Last edited by marcio on 11/9/2015, 12:54; edited 1 time in total
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