Traumatologia e Ortopedia
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[KB] Fratura de Rádio distal


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[KB] Fratura de Rádio distal
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PostPosted: 4/5/2014, 20:04 Rate Post

Category: Mão e microcirurgia (9)
Article Type: Trauma

Article Name: Fratura de Rádio distal
Author: márcio
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Re: [KB] Fratura de Rádio distal
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PostPosted: 4/5/2014, 20:05 Rate Post

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  • Apresentações: fratura_radio_distal.ppt / complicações.ppt
  • Resumo em pdf
  • Imagens explicativas: medidas normais do punho na radiografia
    Classidicações de Frykman / Universal / Fernandez / AO
  • Vídeos e artigos

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Tendências atuais no tratamento das fraturas do rádio distal


30 anos atrás: consideradas benignas e tto conservador era a regra
redução exata não era obrigatória, bons resultados não estavam relacionados com redução → consolidação viciosa e estética ruim.
resultado: dor e incapacidade

Atualmente: redução mais anatômica possível.
tratamento cirúrgico mandatório para fraturas intra-articulares

Fixação externa ou interna → evitar perda de redução e encurtamento durante a cicatrização
O encurtamento e migração do rádio ocorrem devido contração dos tendões flexores que transmitem força de compressão no eixo do antebraço.
Uma fratura não desviada nem sempre é estável → cominuição dorsal
Direções de deslocamento: inclinação dorsal, perda da inclinação radial, encurtamento radial, deslocamento rotacional → resultam em consolidação viciosa e incongruência da articulação radio ulnar distal.


• Tratamento:

1)Conservador:
Tipos de imobilização gessada→ neutro, flexão e desvio ulnar, extensão, gesso longo ou curto, pronação ou supinação.A perda da redução não está relacionado com o tipo de imobilização mas apenas com a cominuição dorsal e desvio inicial.
2)Pinos pecutâneos: Objetivo→ fixar o fragmento móvel à cortical oposta proximal à fratura. Dá uma maior estabilidade, mas não previne o desvio. O ponto de entrada e a direção dos fios é variável.
3)Pinos intra ou extra focais elásticos: Confiável para fraturas extra articulares
Técnica: a)Manobras de redução
b)O fio K é então passado dorsalmente através do sítio da fratura para penetrar na cortical oposta em um ângulo de 45◦. A redução é persistente e previne desvios. São inseridos 2 ou 3 fios através de abordagens curtas separadas;
c) Pinos entram através do fragmento epifiseal distal e são direcionados através do canal medular para o radio proximal, para tomar apoio cortical sem penetrá-lo.
4)Fixação externa: Proposto para fraturas cominutivas. O objetivo é realinhar e não tracionar.
Complicações: Problemas com fixação, colocação de pinos e distrofia neurossimpática (fixador por mais de 5 sem).
Fixadores com dobradiça previnem DNS → diminuem a rigidez e permitem uma mobilização mais precoce.
5)Fixadores externos e colocação diretas de pinos:
Fixação externa + redução direta e aberta dos fragmentos não reduzidos e colocação de pinos. Pinos percutâneos também podem ser usados.
Reservado para fratura cominutivas intra-articulares em pacientes jovens.

6)Enxerto ósseo: Cominuição excessiva e perda óssea
Enxerto corticoesponjoso e esponjoso: - previne migração proximal do fragmento
- ↑ cicatrização
Cimento ósseo → raramente recomendados
7)Fixação com placas:
Indicações: -fratura com desvio volar( Barton e Smith)
-fraturas com desvio dorsal que necessitem movimentação precoce.
Pode proporcionar efeito de escora ou segura a epífise distal por parafusos corticoesponjosos. Preferência para placas pré-moldadas que reproduzem a curvatura distal do rádio.
8)Artroscopia de punho:Permitem uma perfeita redução(probe detecta desníveis de 1 a 2 mm).


OBS: Intensificador é recomendado em fraturas complexas
RX em AP, P e O → obrigatório.


• Sumário:
1. A perfeita redução de fraturas inta articulares previne osteoartrite pós traumática
2. Nem sempre o tratamento cirúrgico é obrigatório
3. Fratura rádio distal em idosos = tratamento conservador
4. Mínima intervenção é a regra
5. Fratura intra articular em jovens = cirurgia + redução anatômica obrigatória
6. Freqüente a associação com lesão lig. carpal. Ruptura nem sempre significa instabilidade carpal
- ruptura = cicatrizam com boa
-instabilidade (dinâmica) = mobilização
-dissociação (estática) = persistente

• Conclusão:Cuidado na escolha do tratamento!!! Adequar necessidades funcionais do paciente, ao invés de buscar resultado radiológico perfeito usando tratamento super agressivo.



• Classificação das fraturas do radio distal:


Frykman → + popular, não fornece opções de tratamento e prognóstico.


Classificações se baseiam em :
1. aspecto radiográficos ou direção do deslocamento das fraturas
2. mecanismo da lesão
3. envolvimento da superfície articular
4. grau de cominuição
5. calcificação e resistência óssea

→ As classificações mais recentes tendem a dar opções terapêuticas e prognosticas para prevenir desvios e más uniões.


• AO:
1)Extra articular
2)parcialmente articular
3)Completamente articular
C1 – traço simples articular e metafisário
C2 – traço simples articular e complexo metafisário
C3 - traço complexo articular e metafisário

• Mayo:
1) Extra articular radiocarpal
Intra articular radioulnar
2) Intra articular na fossa do escafóide
3) Intra articular na fossa do semilunare fossa sigmoidea
4) Intra articular ne fossa do escafóide, do semilunar e sigmoidea

• Cooney(universal):
1)Extra articular sem desvio
2)Extra articular com desvio: redutível estável
Redutível instável
Irredutível
3)Intra articula sem desvio
4)Tntra articular com desvio: Redutível estável
Redutível instável
Irredutível
Complexa




Classificações


As fraturas da extremidade distal do rádio são definidas como aquelas que ocorrem a até 3 cm da articulação rádio-cárpica1. São de grande importância e interesse, pois correspondem a um sexto de todas as fraturas atendidas nas salas de emergências. Nos Estados Unidos e no Reino Unido uma em cada grupo de 500 pessoas sofre essa fratura por ano, causando um alto custo socioeconômico. A faixa etária mais acometida é entre 60 e 69 anos, principalmente em mulheres, mas nota-se uma elevação da prevalência entre jovens devido aos acidentes de trânsito e traumas esportivos2.

Para se determinar o perfil radiográfico das fraturas do rádio distal são necessárias radiografias de boa qualidade nas incidências ântero-posterior e lateral. Três medidas relacionadas ao eixo longitudinal do rádio podem ser avaliadas e servem de parâmetros para a redução. A inclinação volar da superfície articular do rádio varia de 11º a 12º, sendo observada na incidência em perfil. A inclinação radial tem, em média, de 22º a 23º, e, juntamente com altura radial, que mede de 11 a 12 mm, são avaliadas na incidência ântero-posterior3. São consideradas instáveis aquelas fraturas que apresentam grande desvio e cominuição dorsal, angulação dorsal maior que 20º do fragmento distal, cominuição articular importante e encurtamento do fragmento distal maior que 10 mm. Fraturas com essas características tendem a perder a redução4.

Certos padrões de fraturas como fraturas-luxações rádio-cárpicas e fraturas do processo estilóide radial muito desviadas têm, obrigatoriamente, lesões concomitantes de ligamentos intrínsecos ou extrínsecos do carpo, que devem ser consideradas quando classificamos as fraturas do rádio distal, uma vez que influenciarão no resultado5.

Existem inúmeras classificações para fraturas da extremidade distal do rádio. Segundo Müller et al. (1987), qualquer sistema de classificação realmente útil deve considerar o tipo e a gravidade da fratura, servir como base para o tratamento e de guia para a avaliação do resultado6.

Frykman (1967) estabeleceu uma classificação que levava em conta o envolvimento ou não da articulação rádio-cárpica e rádio-ulnar e a presença ou ausência de fratura do processo estilóide ulnar. Apesar de ser mundialmente conhecida e muito citada na literatura, falha porque não considera o desvio inicial da fratura, nem o encurtamento do rádio. A classificação de Frykman tem uma importância fundamental por ter chamado a atenção à ulna distal e à articulação rádio-ulnar distal, muitas vezes relegada a um segundo plano durante a redução.

Figura 1: http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?full=&pic_id=744

A classificação AO foi criada em 1986 e revisada em 1990. Ela considera a gravidade da lesão óssea e serve como base para o tratamento e avaliação dos resultados. Existem três tipos básicos: extra-articular, articular parcial e articular completa. Os três grupos são organizados em ordem crescente de gravidade com relação à complexidade morfológica, dificuldade de tratamento e prognóstico. É, sem dúvida, a classificação mais completa, mas sua reprodutibilidade intra e interobservador tem sido um problema quando o grupo e subgrupo estão sendo avaliados8,9. Às vezes, não é possível determinar todas as linhas de fraturas através de radiografias simples, sendo necessárias incidências radiográficas especiais ou tomografia. O grupo A (extra-articular) não envolve a articulação rádio-cárpica, o grupo B (fraturas articulares parciais) envolve a articulação rádio-cárpica, mas uma porção da superfície articular permanece em continuidade com a diáfise e o grupo C (articular completa) apresenta separação completa da articulação com a diáfise. Estes três principais tipos são subdivididos em três grupos, e cada grupo, em três subgrupos. Dessa forma, existem 27 diferentes padrões de fraturas que dependem da estabilidade, impacto, cominuição, redutibilidade e localização dos fragmentos2,10. Esta classificação é a adotada pela Associação de Trauma Ortopédico dos Estados Unidos e uma das mais usadas em todo o mundo.

Figura 2: http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?full=&pic_id=745

A classificação Universal ou de Rayhack (1990) foi criada em um simpósio sobre fraturas distais do rádio em 1990 e modificada por Cooney em 1993. Diferenciava as fraturas intra e extra-articulares, desviadas ou não, e a redutibilidade e estabilidade das fraturas. As extra-articulares são chamadas tipo I (estável, sem desvio) e tipo II (instável, com desvio). E as intra-articulares são também, da mesma forma, subdivididas em tipo III (estável, sem desvio) e tipo IV que apresenta os subtipos: A, estável e redutível; B, redutível e instável; C, irredutível e D, complexa.

Figura 3: http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?full=&pic_id=746

Ainda não temos uma classificação ideal para as fraturas da extremidade distal do rádio, que nos permita uma visão sistêmica do punho, de sua complexa anatomia e biomecânica, de sua relação com o carpo e partes moles. A classificação ideal deve permitir escolher um tratamento adequado, determinar o prognóstico, comparar modalidades de tratamento, deve ser de fácil memorização, ser internacionalmente aceita e ter uma reprodutibilidade.

Fernandez: http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=747
Last edited by marcio on 8/9/2015, 12:31; edited 4 times in total
_________________
Traumatologia Esportiva, Cirurgia do Joelho e Ortopedia Esportiva; Artroplastia, Artroscopia e Osteossíntese de Ossos Frágeis;
Em Brasília-DF. Marque uma consulta:
-> https://drmarciosilveira.com
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Dublê


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Re: [KB] Fratura de Rádio distal
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PostPosted: 14/11/2014, 21:25 Rate Post

Consolidação Viciosa do Rádio Distal

É a principal seqüela pós fratura. Pode estar associada a dor, artrite, perda de ADM, fraqueza muscular, instabilidade cárpica, roturas tendinosas por atrito com estruturas ósseas, deformidades e STC.
As disfunções ocorrem pela falta de restabelecimento da geometria e restauração da rádio ulnar distal.
RX
AP e perfil -> avaliar ARUD e rádio cárpica(ARC).Em AP, medir ângulos : inclinação ulnar do rádio: 20º-23º; relação do comprimento da ARUD 0+/-1mm. No perfil, inclinação da superfície da ARUD volar: +/-:11º.
TC: ver envolvimento articular.
Classificação
Fernandez e Jupiter:
I : extra-articulares: angulação metafisária e encurtamento do rádio
II: intra articulares: envolve ARUD ou ARC
III: lesões complexas: lesões intra e extra articulares
Deformidade
Deformidades na fossa sigmóide e FCT podem levar a disfunção do punho e do movimento de translação-rotação que ocorre na pronosupino do antebraço.
Colles: angulação dorsal no plano sagital, perda da inclinação do rádio e encurtamento no plano frontal.
Smith e Barton: angulação palmar no plano sagital
Angulação dorsal: normal é 11º volar, pode estar invertido até 30º dorsal. Leva a déficit de flexão do punho e instabilidade cárpica.
Angulação Ulnar do Rádio: normal 20-23º. Diminui na consolidação viciosa. Leva a perda de altura do rádio com proeminência da ulna e um impacto da cabeça da ulna no carpo, com perda da congruência da ARUD. Ocorre perda do desvio ulnar do punho, diminuindo força de preensão pela perda de eficiência dos flexores e podendo evoluir com degeneração articular e artrite pós traumática.
Angulação Palmar: é a angulação volar medida no Rx em perfil. Mais comum nas fraturas de Smith e Barton volar, aumentando assim a angulação volar e diminuindo a extensão do punho, com paresia de extensores e subluxação dorsal da cabeça da ulna(Smith).
Encurtamento: normal 11-12 mm. Leva a diminuição de preensão e incapacidade funcional de pronosupinação, pelo impacto da ulna no carpo.
Incongruência articular: degraus maiores que 2mm -> risco de artrite pós traumática
Tratamento da consolidação viciosa
Fatores avaliados: idade, atividade ocupacional, dor e tolerância a deformidades.
As deformidades metafisárias de 20-30º alteram as cargas na cartilagem levando a degeneração.
Cirurgia: indicações: dor e deformidade articular.
Planejamento pré operatório
Deve ser precoce a cirurgia, após reabilitação fisioterápica com ganho de ADM e regressão do edema.
Pode ser fazer artroscopia prévia ou apenas RX e TC.
Técnica cirúrgica
Correção da deformidade extra-articular:
Corrigir alinhamento articular e da ARUD, e comprimento.
Osteotomia de adição com uso de enxerto de crista ilíaca. Faz a osteotomia no foco de fratura e coloca placa em “T”.
Se consolidação antiga, pode-se ser necessário encurtamento da ulna associado, e usar preferencialmente uma placa LC-DCP ou DCP normal.
Outros procedimentos
- Hemiartroplastia de interposição de Bowers
- procedimento de Wafer(Feldon) -> ressecção mínima da ulna distal
- Sauvé-Kapanji – artrodese da ARUD com osteotomia da ulna(Baldwin)
Material de síntese:
-Fios K
-Placa em T 3.5mm (melhor)
-FE -> usar em ponte. Defeito articular. Manter por 3-4 sem.
Consolidação viciosa intra-articular

Deformidade da faceta do escafóide:
-Osteotomia intra articular
-estiloidectomia radial
- Carpectomia da fileira proximal
Deformidade da faceta do semilunar:
-Osteotomia se há fragmento póstero-medial
- Artodese rádio-semilunar, se envolvimento global
Deformidade generalizada do punho:
-Osteotomia intra-articular precoce, ou artrodese do punho(útimo caso), se sinais de artrose
Deformidade anterior ou posterior
-Ressecção óssea simples.
Se Barton, osteotomia e placa, sem enxerto.
Reabilitação P.O.
Tala 2 -3 sem, FTP : ganho de flexo-extensão e pronosupino
Retirar implantes com 1-1,5 anos.
Complicações
Pseudoartrose, perda de ADM, falha de material de síntese, lesões de partes moles.
Tenolise e capsulotomia, para ganhar ADM pode ser feita quando da retirada do material de síntese.
Last edited by marcio on 14/11/2014, 21:04; edited 1 time in total
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