Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 
[KB] Introdução a oncologia ortopédica


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marcio
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marcio is offline

[KB] Introdução a oncologia ortopédica
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PostPosted: 31/10/2011, 14:44 Rate Post

Category: Tumor (5)
Article Type: Conceito básico

Article Name: Introdução na oncologia ortopédica
Author: márcio
Description: Príncipios de propedêutica e estadiamento

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Epidemiologia dos tumores musculoesqueléticos
- Maioria entre 5-25 anos - < 3% das neoplasias
- Neoplasias osseas primárias: entre as 5 mais comuns entre 10-15 anos
História
- Geralmente apresentam dor
- Pode ter relação com atividade - Geralmente dão dor progressiva, ao repouso e à noite
- Alguns tumores benignos, principalmente o osteoma osteóide
- Tumor de partes moles geralmente não apresentam dor, com exceção dos tumores de bainha nervosa
- Sexo: alguns tem predileção por sexo (TGC: sexo feminino) mas não há relevância para diagnóstico
- Raça é pouco relevante: sarcoma de Ewing é muito raro em negros
- História familiar é útil em várias doenças: exostose hereditária múltipla; neurofibromatose
- Idade: muito importante
Exame físico
- Manchas café-com-leite ou hemangiomas
- Linfadenomegalia: metástase para linfonodo é rara na maioria dos sarcomas
- Metástase geralmente freqüente em rabdomiossarcoma, sarcoma epitelióide e sarcoma sinovial
Imagem
- RX: todos devem ser investigados por RX simples
- Corpo vertebral em crianças: geralmente granuloma eosinofílico
- Elementos posteriores das vértebras: osteoblastomas ou cisto ósseo aneurismático
- Pelve: Ewing na infância e Ewing ou condrossarcoma no adulto
- Costelas: displasia fibrosa ou Ewing
- Epífise com fise aberta: condroblastoma epifisário.
- Outros: granuloma eosinofílico ou osteomielite
- Epífise com fise fechada: TGC (se placa aberta, TGC pode acometer a metáfise)
- Inativa: borda bem definida com formação de osso reativo na borda
- Agressiva: borda mal definida de transição entre a lesão e osso
- Expansão cortical pode ser vista com doença benigna agressiva mas destruição intensa da cortical é sinal de malignidade
- Reação periostal com formação de osso novo ocorre quando há destruição cortical
- Padrões:
- Triângulo de Codman - Casca de cebola - Raios de Sol
- Geralmente sinal de malignidade mas pode ocorrer com infecção ou histiocitose
- Ossificação: mineralização de matriz óssea
- Calcificação: mineralização sem estrutura, aparece desordenada e mais densa do que ossificação
- Tumores cartilaginosos
- RX tem menor importância em lesões de partes moles
- Flebolito no hemangioma
- Calcificação no sarcoma sinovial - Densidade de gordura no lipoma
- Presença de miosite ossificante
- TC
- Bom para definir área da lesão - Foi em parte substituída pela RNM
- Mais útil para avaliação da ossificação e calcificação e integridade cortical
- Cintilografia
- Aumento de captação
- ↑ do fluxo sanguíneo - Mineralização ativa: persiste após 3 horas.
- Atividade do Tc99m acaba com 6 horas
- Indicado para pesquisa de metástases e determinar a localização de lesões múltiplas em osteocondroma, encondroma, displasia fibrosa e histiocitose
- Frequentemente é falso negativa no mieloma múltiplo
- Podem ser frias também no granuloma eosinofílico e sarcoma intensamente anaplásico
- Com exceção do mieloma, todas as neoplasias ósseas malignas aparecem com ↑ na captação à cintilografia com Tc99m
- Exame negativo tranqüiliza mas exame positivo não demonstra se lesão é maligna ou benigna
- RNM
- Boa para delimitar as massas - Limitada para diferenciar lesões malignas de benignas
- Lesões > 5 cm ou profunda à fáscia: ↑ risco de ser sarcoma
- Exames laboratoriais
- VHS ↑:
- Ewing (pior prognóstico), linfoma ósseo, leucemias, tumores metastáticos, OMC, histiocitose
- Fosfatase alcalina: 50% dos osteossarcomas. Se muito alta: pensar em multicêntrico

Biópsia
- Se usar garrote, fazer por elevação
- Incisão longitudinal
- Fazer através de um compartimento muscular e não através do plano intermuscular
- Evitar estruturas neurovasculares
- Se for necessário fazer orifício ósseo, fazê-lo oval ou redondo
- Fechar o buraco com metacrilato para limitar a formação de hematoma
- Fechamento do orifício: menor disseminação local e maior disseminação sistêmica
- Retirar a periferia da lesão: maior quantidade de tecido viável
- Área do triângulo de Codman não ajuda no diagnóstico
- Neoformação óssea periosteal reacional pode ser interpretada como área formadora do tumor
- Se usar dreno, colocá-lo pela incisão
- Ressecção primária só deve ser feita se: massa subcutânea < 5 cm, provalvemente não é maligna
- 1/3 dos sarcomas de partes moles é subcutâneo e com frequência têm < 5 cm
- Técnicas de biópsia
- Incisional: ressecção direta de uma amostra de tecido - Excisional: é uma ressecção marginal

Tratamento adjuvante
- Radioterapia
- Sensibilidade a radiação varia com
- Fase do ciclo de replicação (mitose ativa é mais sensível)
- Oxigenação tecidual (hipóxia é protetora pois não há formação de radicais livres)
- Habilidade da célula em reparar DNA ou inabilidade em fazer apoptose
- Maioria dos tumores ósseos primários são radiorresistentes
- Exceção são os tumores de medula óssea: mieloma múltimplo, linfoma, sarcoma de Ewing
- Carcinoma metastático geralmente é sensível
- O restante responde melhor ao tratamento cirúrgico
- Pode ser usada para reduzir a incidência da recorrência local de tumor maligno de tecidos moles tratados com ressecção marginal quando a alternativa seria um procedimento agressivo
- Pode ser usado no pré-operatório para ↓ o tamanho da massa e facilitar a cirurgia (neoadjuvante)
- Complicações
- Agudas
- Lesão de pele
- Lesão TGI e TGU - Anorexia
- Edema de extremidade - Fadiga
- Crônicas
- Transformação maligna: geralmente após 10 anos - Fratura patológica pela irradiação
- Crianças: escoliose, cifose, deformidades de parede torácica e alteração de tamanho de membros
- Quimioterapia: tratamento de doença sistêmica
- Neo-adjuvante: feita antes da cirurgia para o tumor primário
- Adjuvante: feita para tratar micro metástases presumidas

Princípios da Cirurgia Oncológica
- Decisão de salvamento X amputação
- Sobrevida será afetada? - Haverá conseqüências psicossociais?
- Morbidade de longo prazo e curto prazo são comparáveis?
- Como irá ser a função do membro preservado com relação à prótese?
- Sarcomas distais
- Procedimento de salvamento menos funcional - Maior sobrevida
- Pseudocápsula: tecido reativo que está ao redor do tumor
- Zona reativa: zona ao redor da pseudocápsula de limites imprecisos
- Ressecções pela pseudocápsula: risco de deixar células satélites  recivida local
- Margens cirúrgicas
- Intra-lesional: plano da dissecção dentro do tumor
- Deixa pedaços do tumor
- Lesões benignas sintomáticas em que a única alternativa seria sacrificar uma estrutura nobre
- Procedimento paliativo em doença metastática
- Marginal: plano mais próximo da dissecção passa pela pseudocápsula
- Adequado para o tratamento da maioria das lesões benignas e algumas malignas de baixo grau
- Risco maior de recorrência local
- Pode ser útil se opção é cirurgia mutilante e o tumor parece responder a terapia adjuvante
- Ampla: plano de dissecção dentro do tecido normal
- Todo o tumor permanece envolto por tecido normal
- É o objetivo para a maioria das neoplasias de alto grau
- Radical: raramente feita
- todos os compartimentos que contém o tumor são ressecados em bloco
- Curetagem: risco ↑ de recorrência local
- Permite melhor resultado funcional
- Confecção de janela óssea grande sobre a lesão
- Curetagem, ampliação da janela e irrigação copiosa do local da curetagem
- Curetagem extendida: uso de adjuvantes como nitrogênio líquido, fenol, cauterização elétrica
- A cavidade pode ser preenchida com enxerto ósseo, cimento
- Hemipelvectomia interna: ressecção total ou parcial do quadril
- Tipo I: toda a asa do ilíaco com presevação do acetábulo
- Encurtamento de 1-2 cm
- Tipo II:ressecção da região periacetabular com a cabeça e colo femoral
- Reconstrução: artrodese isquiofemoral, iliofemoral, prótese ou membro livre
- Tipo III: ressecção do pubis e ísquio
- É necessário ressecção do feixe obturador  perda da adução
- Tipo IV: ressecção de todo o quadril
- Encurtamento de 4-7 cm
Last edited by marcio on 1/8/2015, 09:41; edited 4 times in total
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Dublê


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PostPosted: 2/11/2011, 07:11 Rate Post

Chegou para você no PS:


Quote:
Iniciar sempre com Rx. Primeiro avaliação total com outras provas, depois biópsia.

-> Locais mais comuns http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=296
Code:
“Descrição Radiológica dos Tumores”


1 – Lesão:  Solitária;
                    Múltipla ou disseminada;

2 – Qual osso comprometido;

3 – Segmento ósseo: Epífise;
                            Metáfise;
                    Diáfise;

4 – Local no osso: Central;
                        Excêntrica;
                        Cortical;
                        Subperiosteal;

5 – Reação do osso à lesão: Rarefação (lise);
                                 Condesação (esclerose);
                                 Rarefação/condensação;

6 – Limites da lesão: Precisos;
                        Imprecisos;

7 – Comprometimento Cortical: 
                             Insufladaremodelação;
                     Periostealinterrompida;

8 – Reação Periosteal:
           Ausente / presente;
                    Lamelar sólida / espicular  fina;

9 – Massa tumoral extra-cortical: Ausente;                              Presente.


- Qualquer tecido mole profundo à fascia ou com mais de 5 cm na sua maior dimensão = maior probabilidade de sarcoma

"Albumina sérica < 3,5 g/dl ou linfócitos totais <1500/ml => problemas na cura da ferida cirúrgica."

    hemograma: infecção e leucemia
    VHS: infecção, carcinoma metastático, sarcoma de Ewing, linfoma, leucemia e histiocitose
    PSA: próstata
    Hipercalcemia: doença metastática, mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo (TSH/PTH)
    FAL: doença óssea metabólica, osteossarcoma, sarcoma de Ewing ou linfoma. Se ligações cruzadas urinárias de piridínio = Paget
    Uréia e creatinia: tumores renais + hematúria no EAS
    Enzimas hepáticas e eletrólitos para metastáses desconhecidas


TC: avaliar metástases. Ossificação, calcificação e integridade da cortical, ex: osteoma osteóide, metástases pulmonares pequenas

Cintilografia: implantes no corpo. Negativo: exclui -> exceção é o mieloma múltiplo; Positivo: não diferencia benignos de malignos

RM: definir extensão de alguns diagnósticos prováveis. Não diferencia benignos de malignos.

Imuno-histoquímica: http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=297
Last edited by marcio on 11/5/2014, 19:58; edited 6 times in total
Last edited by Dublê on 8/12/2011, 14:42; edited 1 time in total
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marcio
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marcio is offline

Re: [KB] Introdução a oncologia ortopédica
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PostPosted: 2/11/2011, 07:35 Rate Post

Artigo com resumo sobre tumores ósseos: http://traumatologiaeortopedia.com/viewtopic.php?t=696


TipoHistologiaCaracterísticasClínicaD DiferencialTratamento
Osteoma
Crianças e adolescentes
Tecido osteoblástico, osso maduro, bem diferenciado. Crescimento lento Adensamento homogêneo. Crânio, face, seios paranasais - frontal e etmoidal (75%), mandíbula Freqüência baixa Osteossarcoma justacortical (quando aparece em ossos longos) Lesões benignas latentes. Acompanhar clinicamente. Cirurgia se comprimir estruturas. Malignização não é relatada.
Osteoma
Ostóide
Adolescentes e adultos jovens
Osteoblástico. Nicho com osteóide (osso imaturo) < 1,5 cm, com bordos definidos e zona de reação periférica periosteal (não constante)
Ossos longos (65%), diáfise da tíbia e do fêmur, tb nas vértebras (arco neural).
Lesão dolorosa, persistente, piora à noite e melhora com AINE (pp salicitatos)
Não costuma haver aumento de volume. Ocorre mais na cortical.
RNM não é válida
Osteoblastoma (pq é menor, maior grau de esclerose circundante e menos agressivo) Bom prognóstico com a evolução natural ou cirurgia
Ressecção ampla do nicho e área de esclerose ao redor
Procedimentos intracapsulares não devem ser feitos
Osteoblastoma
Infância e adolescência
Semelhante ao osteoma osteóide >1,5 cm, sem esclerose circundante, maior agressividade
Vertebras (50%), ilíaco, costelas e ossos das mãos e dos pés
Menos doloroso que o osteoma osteóide
Lesões osteolíticas (rr osteoblásticas), área central pode ser transparente, mas, em geral, tem maior densidade. Pp intramedular
Em geral bem circunscritos, mas destruição pode se mostrar agressiva podendo sugerir lesão maligna Ressecção com margens amplas com bom prognóstico
Condroma Cartilagem madura. Frequentes.
Encondromatose múltipla unilateral -> Ollier => associada com hemangioma -> Maffucci
Lesões líticas. Ossos das mãos e dos pés, nas costelas e ossos longos. Em geral no centro, encondroma.
Imagem ovóide, que afila e insufla a cortical adjacente. Aspecto algodonoso da matriz.
Condrossarcoma, as vezes, difícil
Na idade adulta pode desenvolver maliginidade -> acompanhar com TC
Marginal, com curetagem e enxertia. Malignização (invade cortical) rara na encondromatose solitária de mãos e pés.
Condroblastoma
Entre 10 e 17 anos. Fise aberta
Tecido celular, relativamente indiferenciado, do tipo osteoclástico. Zonas de calcificação focal. Tumor de Codman Epifises dos ossos longos, as vezes, até a metáfise contígua.
Proximal da tíbia, distal do fêmur e proximal do úmero.
Queixa articular freqüente -> derrame sinovial (invasão da articulação 10%)
Área lítica, arredondada, de 1-4 cm, delimitado por osso esclerótico. Pode ter calcificação moteada e destruição do osso.
Curetagem e enxertia cuidadosa, tomando cuidado com a fise.
Osteocondroma
Infância e adolescência
Exostose óssea recoberta por cartilagem
Tumor benigno mais comum (10%).
Exostose múltipla
Ossos com ossificação endocondral -> metáfise distal do fêmur e proximal da tíbia, proximal do úmero e do fêmur. Cresce da metáfise para diáfise. Pode formar uma bolsa devido irritação da musculatura e tendões. Pode ocorrer fratura da base da exostose. A cartilagem não é vista no Rx. Não tem relação com malignidade
Crescimento rápido e dor sugerem maliginização (0,1%)
Ressecção quando houver compressão, alterações funcionais e inflamação da bursa,
Condroma
Fibromixóide
Puberdade e adolescência
Cartilagem com tecido mixóide e fibroso.
Mais rara.
MMII -> tíbia (50%), fêmur, metatarso e calcâneo. Queixa clínica mínima. Área arredondada, excêntrica, na região metafisária de ossos longos, Halo reacional. Cisto ósseo aneurismático Curetagem e enxertia. Cuidado com placa de crescimento. Recorrência rara.
Cisto unicameral
Infância e adolescência, após, sacro e calcâneo
Cavidade repleta de líquido claro ou sanguinolento(trauma), revestida por membrana com osteoclastos. Metáfise proximal do úmero e do fêmur.
Dor e tumefação
Os que se afastam da placa de crescimento são latentes. Fraturas modificam o aspecto.
Bem delimitado, com abaulamento. Sinal da espícula caída. Centro.
Cisto ósseo aneurismático, difere pq não tem reação periosteal, com mínima oou nenhuma expansão do osso. MMSS conservador. MMII curetagem + enxertia
Cisto aneurismático
Crianças, adolescentes e adultos jovens
Lesão osteolítica expansiva, cheios de sangue Região metafisária dos ossos longos e coluna vertebral ; Excentrico, insufla a cortical e destrói a metáfise-epifíse. Dor local de várias semanas a meses 3 estágios: 1 restrito a esponjosa; 2 excêntrico, insuflando a cortocal(bolha de sabão e casca de ovo), pode ter casca de cebola e triângulo de Codman; 3 osso destruído Osteossarcoma telangiectásico e tumor de células gigantes Ressecção ampla com enxertia.
Cisto justarticular
Ganglion intraósseo
Após 14 anos
Localizado no osso subcondral, junto a articulação. Tecido fibroso com áreas de tecido mucóide Distal e proximal da tíbia.
Edema, raro tumor palpável.
Osteolítica, com esclerose circundante. excentrica Curetagem + enxertia
Granuloma eosinófilo (de células de Langerhans)
Histiocitose X
Mais jovem, mais grave
Elementos retículo-histiocitários, solitárias ou mútiplas (síndrome de Hand-Schüller-Christian ou da Enfermidade de Letterer-Siwe) Crânio, fêmur, mandíbula, costelas, vértebras (plana de Calvé) e ossos chatos
Dor por semanas ou meses, tumefação, sinais inflamatórios, febre, VHS, leucocitose
Diáfises, osteolíticas, “casca de cebola” Tumor Ewing e osteomielite Cura espontânea.
Sintomático: Curetagem + enxertia. Contraindica injeção de corticóides
Defeito fibroso cortical (fibroma não-ossificante – dor e crescimento)
Crianças e adolescentes
um tecido fibroso, disposto em rodamoinhos, nos quais se podem observar numerosas células gigantes multinucleadas, pigmento de hemossiderina e histiócitos repletos de lipídios Metáfise de ossos longos, fêmur e tíbia pequenos defeitos líticos, claramente delimitados por halo de esclerose Conservador. Em caso de fraturas, intralesional com enxerto
Ossificação heterotrópica
(miosite ossificante)
proliferação de tecido fibroso e pela neoformação de grande quantidade de osso, as vezes relacionado com traumatismo Não envolve o córtex da lesão
Dor e inchaço localizado
Somente após 4 semanas começa a aparecer
 TC
Osteossarcoma justacortical e sarcoma de partes moles Conservador. Quando houver bloqueio pode-se pensar em ressecção.
Displasia fibrosa
Esqueleto em desenvolvimento
tecido fibroso-conjuntivo disposto em rodamoinhos, no qual se encontram trabéculas mal orientadas de osso imaturo e não lamelar, que tendem a formar figuras em forma de "S" ou "C". Fêmur, tíbia, ossos da face e costelas.
Dor, deformidade, distribuição segmentar
lesões radiolúcidas intramedulares, "vidro fosco". Encondroma, cisto ósseo unicameral, neurofibromatose Monostóticas conservador. Poliostóticas, grande quantidade de enxerto. Quanto mais tarde melhor.
Tumor marrom
3ª e 4ª décadas, mulheres
áreas osteolíticas, de aspecto cístico, principalmente nos ossos longos e maxilares. pela excessiva produção de hormônio paratireoideano paratireóide Conseqüente reabsorção osteoclástica associada à hipercalcemia e hipofosfatemia. O excesso de destruição tenta ser compensado pela neoformação óssea, resultando em aumento de fosfatase alcalina. Lesão radiotransparente, com margens pouco definidas. Tumor de células gigantes, porém atingem mais as diáfises Tratar o hiperparatireoidismo
Proteção contra fraturas.
Tumor de células gigantes
20-40 anos
Placas epifisárias fechadas
Muito vascularizado, numerosas células gigantes do tipo osteoclástico (núcleos não são hipercromáticos, nem anaplásicos) 50% ao redor do joelho, epífises de ossos longos -> distal do fêmur, proximal da tíbia e distal do rádio. Vértebra acomete o corpo.
Dor e aumento de volume. Pode sinovite.
Osteolítico, destrói a epífise, insufla a cortical, invade metáfise e chegca até a cartilagem.
Classificação de Campanacci em 3 graus.
Cisto ósseo aneurismático, condroblastoma
Malignização para fibrohistiocitoma ou fibrossarcoma após radioterapia
Retirar todo o tumor


Podem confundir com osteossarcoma no exame patológico -> miosite ossificante e calo de fratura.
Tumores malignos -> reação periosteal fina -> triângulo de Codman e raios de sol
Tumores benignos -> reação lamelar grossa -> tem tempo para amadurecer periósteo -> calo ósseo, granuloma eosinófilo e osteomielite.



Dicas interessantes

# Diagnostico dos tumores ósseos e sarcomas de partes moles
1. A historia do trauma pregresso esta presente na maioria dos pacientes portadores de TU. Ha uma tendência dos pacientes associarem o aparecimento do tumor ao trauma. No entanto, a relação do trauma e aparecimento do tumor não tem nenhum fundamento cientifico.
2. Laboratório e oncologia ortopédica. A presença de valores normais de fosfatase alcalina não afasta o diagnostico de osteossarcoma.
3. Uma biopsia ou outros procedimentos invasivos, além do diagnóstico por imagem, não devem ser realizados se o ortopedista acredita que seu serviço não conta com uma equipe multidisciplinar treinada para o atendimento do paciente com câncer. A melhor conduta neste caso e o encaminhamento do paciente para o centro de referencia onde o oncologista clinico, o radioterapeuta e o oncologista ortopedista terão melhores condições para o tratamento do paciente.
4. Estadiamento dos tumores ósseos. A biopsia e um procedimento de responsabilidade e que pode mudar o prognostico de vida de um paciente. Visto que uma biopsia realizada de uma maneira inadequada pode transformar uma lesão intra em extracompartimental e alterar totalmente a historia natural da doença.
5. A margem “marginal” não e uma margem adequada para o tratamento de tumores malignos, mesmo aqueles de baixo grau. No entanto, ha uma exceção a essa afirmação que corresponde a curetagem que se realiza no condrossarcoma localizado de baixo grau. Nesses casos, e permitido a curetagem, mas e obrigatório o uso de um método adjuvante, como por exemplo o fenol, para “ampliar” a margem.
6. Costuma ser um erro freqüente, mesmos nos pacientes submetidos a biopsias percutâneas, as múltiplas perfurações da cápsula do tumor (ou da pseudocapsula) com a trefina. Esta manobra acarreta disseminação de células e sangue contaminado pelos orifícios criados. A realização de um único orifício na pele não minimiza este erro.
7. A realização da biopsia em um serviço que não tenha todas as condições de tratar um paciente de uma maneira global e multidisciplinar e um procedimento criticável e de risco.
8. Frequentemente, as complicações de uma biopsia inadequada tornam obrigatório a amputação de pacientes que, submetidos a procedimentos adequados, poderiam sofrer cirurgia de preservação do membro.
9. Com a presença do patologista na sala de operações no momento da biopsia, temos também evitado, na expectativa de coletar material adequado, realizar múltiplas perfurações no tumor, evitando, assim, maior contaminação da região.
10. Em alguns pacientes portadores de lesão cística ou hemorrágica, não se consegue obter tecido por meio de trefina de biopsia. Nesses casos, o que se consegue e um aspirado de sangue que se coagula ao ser retirado da lesão. O diagnostico de benignidade ou de ausência de neoplasia destes tumores devem conduzir o diagnostico para as lesões císticas benignas, compatíveis com a falta de dados em uma biopsia. Com o auxilio do diagnostico de imagem, pode-se iniciar o tratamento sem a necessidade de repetir a biopsia.

# Planejamento e conceitos nas cirurgias dos sarcomas
1. Pacientes submetidos a cirurgias com margens “contaminadas” podem não apresentar recidivas, e, por outro lado, pacientes com margens “livres” podem, embora seja infrequente, desenvolver recidiva local.
2. Nos casos em que ha necessidade de obtenção de enxerto ósseo, enxerto de pele ou mesmo de retalhos locais ou a distancia, realizamos o tempo cirúrgico da área doadora em primeiro lugar, antes da abordagem do tumor. A cirurgia doadora deve ser iniciada e terminada completamente no primeiro tempo. Somente apos o fechamento da pele e a colocação de curativo estéril nessa área e que se inicia a abordagem do tumor.
3. A melhora com a utilização de reconstrução biológica ou com a utilização de próteses de menor tamanho e o objetivo futuro da ortopedia oncológica. O estudo das margens de ressecção e a possibilidade de redução e o novo desafio para o oncologista cirúrgico.
4. Antes de se retirar o dreno, deve-se aspirar, com a ajuda de seringas, com o cuidado de assepsia e antissepsia, o cateter inserido na cicatriz. Muitas vezes a aspiração conseguida com uma seringa desfaz o coagulo e a drenagem se reinicia, com a saída de grande quantidade de liquido acumulado na ferida cirúrgica. Esta tática e particularmente importante em pacientes submetidos a artroplastia, evitando o acumulo de liquido ao redor da prótese. Quando a drenagem e volumosa e prolongada, fluido linfático, urina ou liquor podem estar drenando para o local cirúrgico.
5. Outra tática que melhora a fusão e a consolidação e a utilização de osso autógeno ao redor da área de união. A utilização de fatores de crescimento, como a proteína morfogênica óssea, em pacientes com sarcomas, deve ser indicada com cautela. Os fatores de crescimento, podem, teoricamente, estimular as eventuais células neoplásicas residuais ao ocasionar recidivas locais.

# Tumores produtores de tecido ósseo
1. O osteoma e geralmente um achado de exame. Na maioria das vezes, o diagnostico de imagem e suficiente para o diagnostico. Raramente a biopsia e necessário. O tratamento e conservador na maior parte dos pacientes.
2. Na cirurgia, todo o nicho deve ser ressecado. Não se deve deixar tecido do nicho nas margens de ressecção tão pouco ressecar exageradamente a área de esclerose. (osteoma)
3. Os tumores osteoblasticos benignos diferente do que ocorre nos tumores condroblasticos benignos, não apresentam transformação maligna em nenhuma fase de sua evolução.
4. O osteoma osteoide somente deve ser tratado cirurgicamente em pacientes sintomáticos. Muitos achados radiológicos de leoses ósseas adensantes são rotulados como osteomas osteoides, mas na verdade, são ilhotas ósseas ou enostomas.

# Tumores produtores de tecido cartilaginoso
1. Os condromas não tem capacidade de provocar erosão no endosteo e da face interna da cortical do osso. Quando isso ocorre, estamos frente a um condrossarcoma.
2. O risco de recorrência local ou implantação acidental de tecido tumoral em todos os casos de tumores cartilaginosos benignos ou malignos e alto. Em razão disto, a cirurgia com margens amplas são recomendados, sempre que possíveis, no lugar da curetagem, em tumores cartilaginosos de ossos que não estejam localizados nas mãos ou nos pés.
3. As fraturas que ocorrem no condroma, diferentemente do que ocorre nas fraturas de lesão cística, não costumam levar a cura do processo. O hematoma da fratura não atinge toda a lesão que e ocupada por cartilagem. Nas lesões císticas, toda a lesão e ocupada pelo hematoma e pode haver a cura e o desaparecimento do cisto.
4. Somente apos a consolidação e que se deve realizar o tratamento cirúrgico do condroma das falanges.
5. O diagnostico de osteocondroma e radiológico. A presença de continuidade da cortical do osteocondroma com a cortical do osso onde esta localizado e a continuidade do seu osso esponjoso com a região metafisaria do osso hospedeiro são características da lesão.
6. A calcificação da cartilagem do osteocondroma sugere longo tempo de existência e benignidade. Por outro lado, a cartilagem espessa e não visível nas radiografias deve levantar a suspeita de malignizacao.
7. Da mesma forma que em outras lesões cartilaginosas a implantação de tecidos moles de blocos de células da capa de cartilagem do osteocondroma pode dar origem a recidiva local
8. O condroblastoma e uma das raras lesões epifisárias. Diferente do que ocorre no tumor de células gigantes, ocorre em indivíduos com a placa de crescimento aberta. O tumor de células gigante ocorre em indivíduos com a placa de crescimento fechada.
9. E comum o aparecimento de reação periostal lamelar, em casca de cebola e em forma de triangulo de Codman no condroblastoma epifisário. Nesses casos, o exame anatomopatologico deve ser representativo e não deixar duvidas quanto ao correto diagnostico. Se necessário, deve-se repetir a biopsia.
10. A área com alteração de sinal na ressonância e muito maior que o real tamanho do condroblastoma e corresponde ao processo inflamatório. A cirurgia deve ser orientada pela radiografia e pela tomografia, e não pela ressonância magnética.
11. O procedimento definitivo irreversível, com, por exemplo, a ressecção de um grande segmento ósseo e sua substituição por uma endoprotese ou uma amputação, somente deve ser realizado apos o estudo do tecido em preparações com parafina e a correlação clinico-radiologica. Nunca deve ser definido a partir de uma biopsia por congelacao.
12. O condrossarcoma não deve ser abordado por nenhum instrumento cirúrgico, uma vez que a célula ou blocos de células facilmente se desprendem do tumor e se implantam nos tecidos moles, principalmente nos espaços intermusculares e no subcutâneo, sendo extremamente difícil a limpeza destes tecidos.
13. O risco de implantação das células cartilaginosas e grande, e as recorrências de partes moles são freqüentes por causa do tipo de nutrição das células cartilaginosas que se faz por embebicao.
14. A recidiva local do condrossarcoma frequentemente deve ser tratada com amputação.
15. A recidiva local do condrossarcoma, apos a cirurgia, e freqüente quando o tipo de margem obtida não é amplo. Salienta-se que, diferente dos outros tumores, o grande problema na obtenção das margens no condrossarcoma é nas partes moles e não nos segmentos ósseos.

# Tumor de Células Gigantes
1. O tumor de células gigantes e um tumor benigno, agressivo, mas não é um tumor maligno. Esta característica deve orientar tanto o tratamento inicial como o tratamento das recorrências.
2. A presença de níveis líquidos e mais freqüente no cisto ósseo aneurismático, mas pode também ocorrer nos tumores de células gigantes.
3. A radioterapia não é um tratamento escolhido para o tumor de células gigantes. Há vários relatos na literatura de malignização do TGC apos radioterapia.
4. O TGC implanta-se nos tecidos moles. Em razão disto, a retirada do enxerto nas cirurgias em que se empregam o auto-enxerto deve ser realizada antes da retirada do tumor. NUNCA deve ser realizado concomitantemente ou depois de se abordar o tumor.

# Tumor da medula óssea
1. O edema pode ser diferenciado do tumor de Ewing no estudo pela ressonância magnética, uma vez que, nas seqüências ponderadas em T1 com administração de contraste, somente as áreas celulares mostram o hipersinal.
2. Acreditamos que todo o material retirado numa osteomielite deva ser enviado para o exame anatomopatologico alem da cultura. Frequentemente estamos de frente a um tumor de Ewing com diagnostico errôneo de osteomielite.
3. A cirurgia de um tumor de Ewing deve levar em consideração as imagens pré-operatorias, e o planejamento de uma ressecção deve ser realizado levando-se em conta essas imagens. Os aspectos radiográficos, tomográficos e por ressonância magnética do tumor reduzem-se dramaticamente apos tratamento quimioterapico, mas não devem subestimar o compromentimento inicial do tumor.
4. Os linfomas somente são considerados primários do osso apos estadiamento completo. Somente apos 6 meses sem o aparecimento em outros locais de comprometimento e que se considera o linfoma como primário do osso.
5. A combinação de um mapeamento positivo com uma radiografia normal pode sugerir a possibilidade de um linfoma maligno do osso.
6. O mapeamento do esqueleto é normal ou com áreas de hipocaptacao no mieloma. Isso ocorre em virtude da intensa destruição e substituição do tecido ósseo pelo tecido mielomatoso.

# Tumores vasculares
1. O principal no hemangioma é o diagnostico diferencial. Uma vez confirmado o diagnostico o tratamento é conservador, com a observação periódica por imagem da lesão. Na grande maioria das vezes, os sintomas de dorsalgia ou lombalgia não são causados pelos hemangiomas das vértebras e sim por outras causas. Correspondem a achados de exames e são lesões latentes de longo tempo de existência antes de seu diagnostico.

# Tumores do tecido conectivo
1. Fibroma desmoide. Mesmo em pacientes que foram submetidos a cirurgias com margens adequadas, a chance de recidiva local existe, talvez por causa do potencial de crescimento da lesão nos tecidos da região e não unicamente no osso, de onde a lesão se originou.

# Outros tumores
1. O tratamento do cordoma frequentemente exige a necessidade de secção de raízes nervosas. A chance de recidiva é alta em virtude da dificuldade em se ressecar o tumor com margens adequadas. A biopsia é obrigatória, após o diagnostico completo por imagem, antes de se iniciar o planejamento da cirurgia.
2. As células fisaliferas com vacúolos citoplasmáticos contendo muco são comumente encontradas e patognomônicas de cordoma.

# Lesões pseudo-tumorais
1. Quando existe uma evidência radiográfica de estarmos frente a um cisto ósseo solitário, a biopsia com laudo anatomopatologico “inconclusivo” ou material “insuficiente” é satisfatória para se iniciar o tratamento. O importante nesses casos é diferenciar pela biopsia, outras lesões. Raramente o diagnostico do exame anatomopatologico da biopsia será conclusivo.
2. O cisto ósseo solitário deve ser tratado com bom senso. Nenhum método que ofereça menos que 70% de cura do cisto deve ser utilizado, uma vez que o cisto tratado de forma expectante evolui em 70% das vezes para cura espontânea.
3. Na displasia fibrosa, a integração do osso ocorre de maneira mais lenta, mas, se houver osteossintese adequada, a consolidação ocorre de maneira normal.
4. A extensão do comprometimento da lesão nos pacientes com displasia fibrosa monostotica ou poliostotica é geralmente subestimada. Durante a cirugia a obtenção do auto-enxerto deve ser realizada como primeiro tempo, antes de se abordar a displasia. Na maioria das vezes, a quantidade de enxerto conseguida e muitas vezes inferior a quantidade necessária para preenchimento da cavidade criada com a remoção do osso displásico.

# Outras lesões não-neoplasicas
1. Fratura de Stress. Na maior parte dos atletas, em vista das mais variadas pressões, o tempo de imobilização e repouso do paciente e insuficiente. O reinicio precoce das atividades esportivas com a conseqüente manutenção do trauma que ocasiona a fratura, provoca a cronificacao do processo. A partir dai cria-se um ciclo vicioso, que leva muitas vezes a quadro de solução difícil, com afastamento definitivo de alguns atletas e de suas carreiras profissionais.
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PostPosted: 26/12/2011, 16:33 Rate Post

Tumores de partes moles

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Tumores Desmóides


Introdução
Também conhecido como fibromatose agressiva, fibromatose profunda ou simplesmente fibromatose.
Origem em estruturas faciais e músculoaponeuróticas, podendo ocorrer em qualquer local do corpo.
Etiologia desconhecida, sendo uma neoplasia pouco entendida.
Não pode ser considerado benigno, mesmo tendo crescimento lento e progressivo e sem Ter capacidade de metástase.
Comportamento local agressivo. Invade estruturas e feixes.
Recidiva grande de 40 a 60%.

Características Clínicas, Diagnóstico e Tratamento
Massa profunda e firme.
Dor é incomum.
Mais comum no sexo feminino, paciente jovem em idade fértil.
TC e RNM bons métodos.
Tratamento ideal é a ressecção com margem.

Anatomia Patológica
MacroscopiaConfinados à musculatura, aponeurose ou fáscia.
Ao corte apresenta uma superfície branca, cintilante e áspera.
MicroscopiaCélulas alongadas, fusiformes, de aspecto uniforme, semelhante a fibroblasto normal.
Colágeno abundante que é visto em colorações especiais.
Sem atipias ou núcleos hipercromáticos, mas há variação na celularidade em vários cortes do tumor.

Genética e Fatores Endócrinos
Já demonstrado em estudos alterações cariotípicas (trissomia do 8 e 20).
Grande incidência na parede abdominal de mulheres férteis e relação com a gravidez.
Estrógeno dependente?>>>> parece que sim.
Progesterona diminui o tumor.




Desmóide Cortical
- Irregularidade assintomática na borda posteromedial da metáfise do fêmur distal
- Geralmente em meninos 10-15 anos
- Pode ser uma reação ao estresse causado pelo adutor magno
- Lesão é melhor vista ao RX oblíquo com a extremidade inferior rodada entre 20-45º
- Erosão do córtex com base esclerótica
- Biópsia não é indicada
- Tratamento não é necessário

Fibroma desmoplásico
- Tumor denso de colágeno do tecido fibroso histologicamente similar ao tumor desmóide
- Ossos longos mais acometidos - Raro - ♀=♂ - 8-80 anos
- RX: defeito lítico localizado centralmente e usualmente bem circunscrita
- RNM: parecido com linfoma e outros tumores fibrosos
- Baixo sinal em T1 e T2
- Histologia: hipocelular, com pouca mitose e bastante colágeno
- Não dá metástases mas a recorrência local é comum
- Tratamento com ressecção local ampla (recorrência de 50% após curetagem)
- Radioterapia não é recomendada por aumento do risco de transformação sarcomatosa
- Tamoxifeno e indometacina podem ser usados como terapia adjuvante

Reação de células gigantes (Granuloma reparativo de células gigantes)
- Raro - Maioria na 2ª ou 3ª década de vida - ♀=♂
- Geralmente envolve pequenos ossos da mão ou pé - Ocorre por lesão reativa a sangramento intra-ósseo
- RX: radioluscente
- Confundido com lesão maligna pelo aspecto hiperplásico, pseudossarcomatoso
- Tratamento: curetagem ou ressecção marginal
- Prognóstico excelente





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  • Apresentações: Classificação dos tumores ósseos.ppt / Artigo mostrando diagnóstico diferencial com infecção.pdf / Estadiamento e tratamento.doc / metastáses.ppt / Tumores Produtores de Cartilagem.ppt / Tumores produtores de tecido ósseo.ppt / Tumores Ósseos Vasculares.PPT / Neoplasias do tecido adiposo, vasculares e sindrome de goham.ppt / Linfangioma e Tumor glômico 2011.ppt / Adamantinoma dos ossos longos, neurelinoma e sarcoma pós irradiação 2011.ppt / NEOPLASIA FIBROISTIOCITÁRIAS.ppt
  • Resumo em pdf
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