TENDÃO TIBIAL ANTERIOR :
=> Principal dorsoflexor e supinador do pé origina-se na face anterior da tíbia, membrana interóssea e fascia crural e insere-se no cuneiforme medial e base(medial superior e plantar) do 1º mtt. Ao contrário do tendão calcâneo o tibial anterior não apresenta áreas com déficit de irrigação
=> Etiologia: secundário á trauma direto(mais comum na região dorsal do pé e antero medial do tornozelo), indireto(avulsão) e degenerativo(neuropatia diabética). Pode provocar Síndrome do compartimento anterior (Assoalho ósseo e teto retinacular - Relacionada a compressão do nervo fibular profundo - Causas diversas: tendinite, ruptura e processos cicatriciais do tendão tibial anterior)
=>Quadro clínico: dor no trajeto do tendão + limitação álgica da dorsoflexão. Nas lesões agudas apresenta uma perda súbita da dorsoflexão Posteriormente este movimento passa á ser compensado pelos extensores dos dedos. Nos casos degenerativos observa-se irregularidades na silhueta do tendão com nódulos e falha da continuidade com perda lenta e progressiva da dorsoflexão .
=>Tratamento: a tendinite é tratada com aines, repouso(imobilização se a dor for muito intensa) e fisioterapia. Nos casos de ruptura opta-se pela tenorrafia( término terminal ou em ponte com o extensor longo do hálux ou dos dedos). Nas lesões degenerativas se o déficit funcional for significativo opta-se por uma órtese antiequino ou mola de Codivilla (a eficácia deste tratamento e a patologia sistêmica contra indica a cirurgia) .
TENDINITE DO TIBIAL POSTERIOR:
=> O tendão tibial posterior origina-se na face postero lateral do 1/3 médio e proximal da tíbia e fíbula, membrana interóssea e septo intermuscular. Insere-se no navicular e apresenta expansões em leques para o 1º, 2º, 3º mtt e cuneiformes. Sua principal função é inversão e secundariamente flexão plantar e supinação (estabilização do arco longitudinal medial - Primário: tibial posterior - Secundários: flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, musculatura intrínseca, ligamento mola (ligamento calcaneonavicular plantar), cápsula talonavicular - mais fracos e com menos vantagem mecânica do que o tibial posterior). Disfunção: maior causa de pé plano doloroso adquirido nos adultos
=> A degeneração do tendão ocorre na inserção e através do seu atrito na polia(face posterior do maléolo medial) iniciando um processo inflamatório com irrigação deficitária (- Zona hipovascular: porção média de 14 mm, 40 mm proximal à tuberosidade navicular medial). Fatores predisponentes: DM, AR, Gota, tabagismo, alcolismo, corticóides, hipertensão, etc.
=> Mais comum em mulheres, > 50 anos, sendo o lado esquerdo predominante
=> As alterações podem ser divididas em estágios:
I – tenossinovite: dor(trajeto do tendão) + aumento de volume local(edema retromaleolar) + limitação álgica contra resistência(supinação)
II- tenossinovite levando á insuficiência parcial do tendão(deformidade em pé plano redutível) sem deformidades articulares
III – insuficiência do tendão devido á degeneração levando á deformidades fixa em pé plano(ausência de varisação do calcâneo ao elevar a ponta do pé)
IV – comprometimento da articulação tibiotarsal (artrose subtalar- dor no seio do tarso)
=> Exames: rx(evidencia as alterações ósseas), USG, RNM( padrão ouro)
-
RX: pode eventualmente ser normal, apesar da evidência de pé plano assimétrico
- Deve ser feito com carga
- Anormalidades associadas: subluxação peritalar, abdução do antepé, colápso do arco longitudinal medial
- Se pé plano presente
- AP:
- abdução do antepé na articulação tarsal transversa
- elevação do ângulo tálus-1º MTT que normalmente é de 0º
- desvio lateral do navicular com relação à cabeça do tálus
- Perfil
- Ângulo talometatarsal (normal 0-10º) menor indica perda do arco longitudinal medial
- Redução da distância da cunha medial ao chão (normal 15-20 mm)
- Redução do ângulo de inclinação do calcâneo: perda do arco longitudinal medial e contratura do aquileu
-
RNM: auxilia no diagnóstico
- Diagnósticos diferenciais: coalizão tarsal, artrite degenerativa, lesão traumática distal ao médiopé
Classificação de Johnson modificada por Myerson e tratamento:
- Estágio I: dor localizada no trajeto do tibial posterior
- Alinhamento do retropé e antepé mantidos
- Retropé flexível
- Consegue ficar na ponta do pé - Irritabilidade com eversão passiva do pé
- Tratamento: repouso, AINH, gesso curto para andar
- Se tratamento conservador sem efeito: tenossinovectomia
- Estágio II: perda da função do tibial posterior sem deformidade fixa
- Tendão alongado e com função deficiente com inabilidade para ficar na ponta do pé
- Pé planovalgo com colápso do arco longitudinal medial, valgo do retropé e eversão da subtalar
- Abdução do antepé pela talonavicular
- Tentativa do TA de funcionar como inversor acessório do retropé
- Retropé mantém-se flexível apesar da retração do aquiles
=> Tratamento:
- Conservador : indicado nos estágios I e II mediante aines, fisioterapia, ortese (modelando o ALM e elevando o retropé)
- Cirúrgico: indicado em falhas do tratamento conservador, mediante tenólise com ressecção do tecido tendíneo desvitalizado(se os cotos não puderem ser aproximados utiliza-se o reforço com tendão flexor comum dos dedos) e decompressão do túnel do tarso. Nas ressecções á nível da inserção no navicular opta-se pela transposição com flexor longo dos dedos. Em casos de deformidade em valgo flexível opta-se pela osteotomia varizante do calcâneo e em deformidades mais avançadas com artrose subtalar indica-se a artrodese tríplice modelante(método mais preconizado inclusive para os grupos II e III) .
TENDINITE DOS FIBULARES :
=> São os principais pronadores e eversores do pé, o fibular curto(fc) insere-se na base do 5º mtt e o fibular longo(fl) na base plantar do 1º e 2º mtt e cuneiforme medial. À nível do tornozelo correm pelo túnel osteofibroso cujo assoalho é o RSF retináculo superior dos fibulares(impede o deslocamento anterior dos tendões).
=> Fatores predisponentes :sulco fibular raso, incompetência do RSF, tendões acessórios dentro do túnel, músculos de implantação baixa(no interior do túnel fibular), tubérculo fibular do calcâneo aumentado.
=> Os tipos de lesões mais comuns dos tendões fibulares são : rotura longitudinal do FC, luxção anterior do FL, síndrome dolorosa do Os peroneum
A) Rotura longitudinal do FC: lesão degenerativa do tendão iniciando-se com um processo inflamatório peritendíneo e evoluindo para as roturas
- quadro clínico: dor (principalmente á dorsoflexão-eversão forçada), edema retromaleolar, sinais indiretos de insuficiência dos fibulares( varismo do retropé, dor na mobilidade subtalar).Exames laboratoriais devem excluir patologias sistêmicas como AR, espondiloartropatias soronegativas, gota, DM)
- RNM: é o padrão ouro do diagnóstico pois permite quantificar o comprometimento tendíneo e as afecções associadas secundárias ao mecanismo de torção, como: rompimento ou afilamento da RSF, alterações ósseas na fíbula, talus e calcâneo.
- Tratamento: o conservador(aines, fisioterapia, órteses para correção do varismo do retropé) esta indicado nas tenossinovites e inicialmente nas roturas comprovadas. A cirurgia (indicada nas lesões refratárias ao tratamento conservador) consiste em tratar além do tendão FC as deformidades associadas como ressecção de osteófitos, afundamento do sulco fibular(se for raso), ressecção de músculo acessório ou ventre muscular de implantação baixa(descomprime o túnel). Em relação ao tendão FC faz-se a ressecção da área degenerada que se for < 50%(evidenciada pela RNM) realiza-se a tenorrafia. Caso a lesão seja > 50% sutura-se no FL.Finalizando a RSF é suturado em “jaquetão”.No varismo do retropé com mobilidade preservada realiza-se a osteotomia valgizante do calcâneo Dwyer(ressecção de cunha lateral) ou Koutsogiannis(translação lateral). Se o varismo for associado á artrose subtalar indica-se a artrodese modelante.
Quote:
- Tratamento cirúrgico: falha do tratamento conservador
- Se fibular 4º: fazer ressecção
- Se sulco raso: deve ser aprofundado
- Se lesão < 50%: desbridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas
- Se lesão > 50%: ressecção da porção afetada e solidarização proximal e distal no fibular longo
- Deve-se pesquisar o comprometimento do complexo ligamentar lateral
- Se varismo com mobilidade preservada: osteotomia valgizante do calcâneo
- Se artrose da subtalar e rigidez em varo: artrodese tripla modelante
B) Subluxação dos fibulares: luxação traumática dos tendões fibulares são mais freqüentes em esportistas. O mecanismo de lesão é a inversão forçada do tornozelo levando á contração dos fibulares(reflexo protetor) tensionando os tendões contra a RSF podendo levar á sua ruptura(á nível da crista fibular).Outros fatores associados á luxação dos fibulares: ausência congênita da RSF, afrouxamento da RSF devido á traumas ou doenças neuromusculares, sulco raso ou preenchimento por tendões anômalos
- Classificação
- 1º grupo: retináculo e periósteo avulsionados do maléolo lateral e do rebordo fibrocartilaginoso
- 2º grupo: porção distal de até 2 cm de fibrocartilagem é elevada junto ao periósteo
- 3º grupo: retináculo é avulsionado com um fragmento ósseo e o rebordo de fibrocartilagem
- Quadro clínico: edema e equimose na face postero lateral após entorse( o diagnóstico definitivo é difícil na fase aguda). Posteriormente observa-se deslocamento dos fibulares mediante contração brusca(eversão) contra resistência. Em casos mais crônicos pode haver luxação habitual facilmente provocada pelo paciente.
- Rx: na incidência em AP verdadeiro demonstra melhor a avulsão da crista fibular(sinal patognomônico de luxação dos fibulares). A TC evidencia o túnel fibular(ex. variações da profundidade) e a RNM o deslocamento dos fibulares, além das lesões tendíneas retinaculares e ligamentares.
- Tratamento: nas lesões agudas indica-se a imobilização por 06 semanas com 5º de flexão plantar visando a cicatrização dos elementos de contenção. Se houver recidiva indica-se a cirurgia mediante o aprofundamento do sulco fibular, retesamento do RSF e tratamento das eventuais roturas tendíneas(episódios freqüentes de luxação podem degenerar os tendões). Em lesões mais crônicas pode-se optar por reforços de cobertura do RSF mediante uma tira lateral do Aquiles. Na ausência congênita do RSF opta-se por uma mudança do trajeto dos fibulares “aprisionando-os” sob o ligamento fibulocalcâneo.
-
Se recidivante alterações degenerativas dos tendões
- Indicar tratamento cirúrgico
-
Fase aguda
- Aprofundamento do sulco, descompressão do túnel, retensionamento do retináculo superior dos fibulares e tratamento de eventuais rupturas tendíneas
-
Fase crônica
- Reconstrução do retináculo superior dos fibulares por retensionamento ou enxerto
- Aprofundamento do túnel dos fibulares
- Pode-se criar bloqueio ósseo por osteotomia de deslizamento da porção posterior do maléolo fibular taxa alta de insucesso
C) Os peroneum: é um osso sesamóide (na maioria das vezes assintomático), presente dentro do tendão FL podendo tornando-lo friável e suscetível á rupturas(atrito no sulco do cubóide). O tratamento na fase aguda é conservador(imobilização por 06 semanas) e na fase crônica opta-se pela reconstrução do tendão FL com excisão do ossículo.
| ! | Para baixar todos os arquivos e apresentações e visualizar todas as imagens, registre-se e entre, é rápido e grátis. |
< Deixe uma observação pertinente clicando no botão resposta ou clique no botão agradecer caso o tópico tenha sido útil. >
Deformidade de Haglund (Pump Bump)
Uma exostose acentuada da face póstero-superior da tuberosidade calcânea.
Causada por inflamação crônica da bursa adventícia superficial pré-tendínea do calcâneo que separa o tendão do calcâneo da pele sobrejacente.
Esta bursa está presente em 50% dos pacientes.
Esta bursite pré-tendínea comumente é causada por irritação crônica por um contraforte de calcanhar de sapato, e a modificação do sapato usado comumente alivia os sintomas.
Geralmente em mulheres jovens, na faixa de 20 ou 30 anos.
Tendinite insercional do calcâneo
Pode ser caracterizada por uma ou uma combinação de condições. Ex, Haglund.
Diagnóstico:
É um processo lento, insidioso, de aumento gradual e dor na inserção do tendão do calcâneo. Dificuldade progressiva para usar sapatos de dorso fechado e dor depois de um período de repouso, como ao levantar-se a primeira vez pela manhã. Dor tipicamente localizada na bursa retrocalcânea. Um osteófito degenerativo forma-se dentro do tendão.
Comumente associada com uma proeminência clínica do osso, e, nos casos graves, espessamento aumentado e consistência pastosa do tendão do calcâneo.
O exame pode revelar uma contratura importante do complexo gastrocnêmio-sóleo.
Avaliação radiográfica com vista lateral em pé do calcanhar para avaliar a presença de esporões calcificados e a presença de um grande processo póstero-superior da tuberosidade calcânea.
Tratamento:
Conservador:
Elevação do calcanhar colocada no sapato, AINE, exercícios de alongamento abrangentes da panturrilha, gelo aplicado na região diariamente e um coxim protetor de silicone. Pode-se usar 6 semanas de gesso curto de perna. Injeção de cortisona de doença for da bursa retrocalcânea.
Cirúrgico:
Se tto conservador falhou.
Portal
Index
FAQ
Calendar
Album
Groups
Downloads
Search
User Control Panel
Check your private messages
