Traumatologia e Ortopedia
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[KB] LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO e tendinites no pé


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[KB] LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO e tendinites no pé
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PostPosted: 13/9/2012, 22:08 Rate Post

Category: Pé e tornozelo (8)
Article Type: Adulto

Article Name: LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO
Author: márcio
Description: Ruptura, tendinopatia

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Last edited by marcio on 20/11/2012, 05:05; edited 1 time in total
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PostPosted: 13/9/2012, 22:23 Rate Post

Tendinite

=> Mais comuns em homens e do grupo sanguíneo O

=> Fatores de risco: varismo e valgismo do retropé, pé plano, associados á patologias sistêmicas(DM, AR, Gota, Hiperlipidemia), uso de antibióticos(grupo das fluoquinolonas – Cipro) ou corticóides




=> Divide-se em :

- Peritendinite: inflamação do peritendão podendo levar á aderência em caso de cronicidade. Apresenta dor local especialmente após os exercícios e pela manhã (estiramento). A creptação pode estar presente durante a flexo extensão do tornozelo

- Peritendinite com tendinose: inflamação do peritendão com áreas de degeneração do tendão( rompimento de alguma fibras de colágeno)

- Tendinose: rotura do tendão (parcial ou total) devido á degeneração parenquimatosa com processo de reparação em curso(tendão espessado,edemaciado e amarelado)





=> Tratamento:
- Peritendinite opta-se pela diminuição das atividades físicas,aines, gelo, alongamento e elevação do calcâneo. Em 06 semanas o paciente torna-se assintomático.

-Peritendinite com tendinose o tratamento é cirúrgico(devido ao risco de rotura completa), mediante desbridamento do tecido cicatricial e sutura. O reforço tendíneo(com flexor longo do hálux, fibular curto ou plantar delgado) está indicado em roturas > 50% do diâmetro transverso

- Tendinose: neste caso como há perda das propriedades viscoelásticas do tendão, excisa-se o segmento necrosado e reconstrói-se as falhas tendíneas mediantes as técnicas de Bosworth, Abraham e Pankovich( reparo v-y) ou os reforços de tendão (vistos acima)




Resumo para prova oral

Ruptura do tendão calcâneo

Faixa etária: Atletas de meia idade
Fisiopatologia: Área hipovascularizada + microtraumas + solicitação aguda em dorsiflexão do tornozelo com tendão contraído ou trauma direto
TTO: Conservador > 6 sem e com órtese protetora até 6 m / Cirúrgico se atletas.
Técnicas: Kessler + plantar / flap reverso de aquiles / Fibular curto / Percutâneo

Anatomia: Fibras trajeto sinuoso , torcendo desde a origem até a inserção 90°(póstero-lateral para antero-medial); Inserção 1 cm distal tubérculo posterior do Calcâneo; localizado entre 2 bursas; irrigação (artérias tibial posterior e fibulares) – Zona hipovascular entre 2-6 cm desde a inserção; Submetido a carga de 4 a 7 vezes o peso corporal durante a marcha
Etiologia: Comuns em atletas de meia idade; Idosos; 3ª mais frequente entre as rupturas tendíneas
Mecanismos de lesão: Impulsão da parte anterior do pé durante sustentação do peso e extensão do joelho; Dorsiflexão súbita e inesperada; Dorsiflexão violenta do pé em flexão plantar(queda de local elevado); Golpe direto em tendão contraído; ou laceração
Fisiopatologia: Área hipovascular (2 a 6 cm acima da inserção do tendão calcâneo); Envelhecimento ; Alterações idade dependentes nas interligações do colágeno maior enrijecimento e perda da viscoelasticidade; Microtraumatismos repetitivos; tensão ativa e passiva prolongada - interligações mais efetivas do colágeno – melhores propriedades viscoelásticas ; Atletas – viabilidade dos tenócitos- relacionada a nutrientes vasculares , genética e hormônios(fator do crescimento); Fadiga – falha dos mecanismos inibitórios na unidade musculotendínea = sobrecarga excêntrica
Tratamento Conservador= pacientes sem atividade física rigorosa; idosos; doenças sistêmicas (diabetes, uso de corticoesteróides); fatores locais (úlcerasde estase, varicosidades);; tto cons tem Maiores índices de reincidência de ruptura / diminuição da força de flexão plantar
gesso equino 4sem gesso neutro 4 sem + com salto robofoott até 10º mobilidade ativa
Cirúrgico = atletas (reabilitar no menor tempo possível) - Cirúrgico permite reabilitação precoce - perda de 2% da força e potência muscular nos pacientes operados / perda de 25% com tratamento conservador ; nova ruptura - 4% não operados / 2 % operados




Lesões crônicas
- Mais comum em homens (12:1)
- Doenças sistêmicas (artrites, gota, hiperlipidemia e DM) - Tipo sanguíneo O
- Uso de quinolonas, como ciprofloxacina, e corticoesteróides
- Acomete igualmente idosos, atletas de elite e recreacionais
- Fatores de risco: alterações de alinamento do membro e da mobilidade das articulações
- Fatores extrínsecos: erro de treinamento, calçados
- Tendinopatias
- Classificação de Puddu
- 1- Peritendinite pura (tenossinovite): inflamação com preservação estrutural
- Sem compromentimento intrínseco do tendão - Bom prognóstico
- Dor após exercícios e pior pela manhã
- Teste de flexão plantar repetida exacerba a dor
- 2- Peritendinite com tendinose (tendinites): inflamação com áreas de degradação do tendão
- 3- Tendinoses (rupturas): degeneração, já sem reação inflamatória
- Tratamento
- Conservador: eficaz na fase de peritendinite
- Repouso, alongamento, elevação do calcâneo, AINH
- Sem melhora em 6 semanas: USG ou RNM para pesquisar tendinose
- Peritendinite com tendinose
- Persistência dos sintomas com sinais de tendinose à RNM
- Tratamento cirúrgico
- Incisão longitudinal sobre o tendão com ressecção da área doente
- Se comprometimento > 50%: reforço com flexor longo do hálux, fibular curto ou plantar delgado
- Tendinose
- Propriedades elásticas do tendão são deficitárias  ressecção do tecido doente

- Recontrução da falha tendínea: opções
- Rebatimento de fita proximal do tendão
- Deslizamento distal da porção proximal do tendão VY
- Reforço com tendões adjacentes

- Lesões crônicas: cirúrgico se sintomático
- Opções
- Retalho distal do coto proximal do próprio tendão
- Reforço com enxerto de fáscia lata
- Transferência tendínea
- fibular curto
- Tibial posterior
- Flexor longo do hálux - Plantar delgado
- Flexor longo dos dedos
- Vantagens: mais forte do que os outros
- eixo de contração reproduz o do aquiles
- Técnica
- Incisão longitudinal, póstero-medial, ao aquiles até o centro da face posterior da tuberosidade do calcâneo
- Identifica-se o defeito e o tendão flexor longo do hálux
- 2ª incisão na face medial do pé, inferior ao navicular
- Corte do tendão do flexor longo do hálux
- Coto distal suturado ao flexor curto dos dedos
- Se coto distal do tendão do aquiles
- Viável: flexor longo do hálux é passado por ele
- Inviável: túnel ósseo no calcâneo


- Tendinite insercional do calcâneo
- Mais alta nos idosos em comparação com a tendinopatia
- Fatores de risco: pé pronado, encurtamento do tendão calcâneo, deformidade em cavo, obesidade
- Quadro clínico: dor na transição osso-tendão
- Piora com exercícios e com esforços como marcha prolongada em subida
- USG tem menos valor na tendinite insercional: dar perferência à RNM
- Tratamento: inicialmente conservador
- Cirúrgico: falha do tratamento conservador
Last edited by marcio on 4/8/2015, 10:06; edited 5 times in total
_________________
Traumatologia Esportiva, Cirurgia do Joelho e Ortopedia Esportiva; Artroplastia, Artroscopia e Osteossíntese de Ossos Frágeis;
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rogerio


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Re: [KB] LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO
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PostPosted: 13/9/2012, 23:31 Rate Post

TENDÃO TIBIAL ANTERIOR :
=> Principal dorsoflexor e supinador do pé origina-se na face anterior da tíbia, membrana interóssea e fascia crural e insere-se no cuneiforme medial e base(medial superior e plantar) do 1º mtt. Ao contrário do tendão calcâneo o tibial anterior não apresenta áreas com déficit de irrigação
=> Etiologia: secundário á trauma direto(mais comum na região dorsal do pé e antero medial do tornozelo), indireto(avulsão) e degenerativo(neuropatia diabética). Pode provocar Síndrome do compartimento anterior (Assoalho ósseo e teto retinacular - Relacionada a compressão do nervo fibular profundo - Causas diversas: tendinite, ruptura e processos cicatriciais do tendão tibial anterior)
=>Quadro clínico: dor no trajeto do tendão + limitação álgica da dorsoflexão. Nas lesões agudas apresenta uma perda súbita da dorsoflexão Posteriormente este movimento passa á ser compensado pelos extensores dos dedos. Nos casos degenerativos observa-se irregularidades na silhueta do tendão com nódulos e falha da continuidade com perda lenta e progressiva da dorsoflexão .
=>Tratamento: a tendinite é tratada com aines, repouso(imobilização se a dor for muito intensa) e fisioterapia. Nos casos de ruptura opta-se pela tenorrafia( término terminal ou em ponte com o extensor longo do hálux ou dos dedos). Nas lesões degenerativas se o déficit funcional for significativo opta-se por uma órtese antiequino ou mola de Codivilla (a eficácia deste tratamento e a patologia sistêmica contra indica a cirurgia) .

TENDINITE DO TIBIAL POSTERIOR:
=> O tendão tibial posterior origina-se na face postero lateral do 1/3 médio e proximal da tíbia e fíbula, membrana interóssea e septo intermuscular. Insere-se no navicular e apresenta expansões em leques para o 1º, 2º, 3º mtt e cuneiformes. Sua principal função é inversão e secundariamente flexão plantar e supinação (estabilização do arco longitudinal medial - Primário: tibial posterior - Secundários: flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, musculatura intrínseca, ligamento mola (ligamento calcaneonavicular plantar), cápsula talonavicular - mais fracos e com menos vantagem mecânica do que o tibial posterior). Disfunção: maior causa de pé plano doloroso adquirido nos adultos
=> A degeneração do tendão ocorre na inserção e através do seu atrito na polia(face posterior do maléolo medial) iniciando um processo inflamatório com irrigação deficitária (- Zona hipovascular: porção média de 14 mm, 40 mm proximal à tuberosidade navicular medial). Fatores predisponentes: DM, AR, Gota, tabagismo, alcolismo, corticóides, hipertensão, etc.
=> Mais comum em mulheres, > 50 anos, sendo o lado esquerdo predominante
=> As alterações podem ser divididas em estágios:
I – tenossinovite: dor(trajeto do tendão) + aumento de volume local(edema retromaleolar) + limitação álgica contra resistência(supinação)
II- tenossinovite levando á insuficiência parcial do tendão(deformidade em pé plano redutível) sem deformidades articulares
III – insuficiência do tendão devido á degeneração levando á deformidades fixa em pé plano(ausência de varisação do calcâneo ao elevar a ponta do pé)
IV – comprometimento da articulação tibiotarsal (artrose subtalar- dor no seio do tarso)
=> Exames: rx(evidencia as alterações ósseas), USG, RNM( padrão ouro)

- RX: pode eventualmente ser normal, apesar da evidência de pé plano assimétrico
- Deve ser feito com carga
- Anormalidades associadas: subluxação peritalar, abdução do antepé, colápso do arco longitudinal medial
- Se pé plano presente
- AP:
- abdução do antepé na articulação tarsal transversa
- elevação do ângulo tálus-1º MTT que normalmente é de 0º
- desvio lateral do navicular com relação à cabeça do tálus
- Perfil
- Ângulo talometatarsal (normal 0-10º) menor indica perda do arco longitudinal medial
- Redução da distância da cunha medial ao chão (normal 15-20 mm)
- Redução do ângulo de inclinação do calcâneo: perda do arco longitudinal medial e contratura do aquileu
- RNM: auxilia no diagnóstico
- Diagnósticos diferenciais: coalizão tarsal, artrite degenerativa, lesão traumática distal ao médiopé
Classificação de Johnson modificada por Myerson e tratamento:
- Estágio I: dor localizada no trajeto do tibial posterior
- Alinhamento do retropé e antepé mantidos
- Retropé flexível
- Consegue ficar na ponta do pé - Irritabilidade com eversão passiva do pé
- Tratamento: repouso, AINH, gesso curto para andar
- Se tratamento conservador sem efeito: tenossinovectomia
- Estágio II: perda da função do tibial posterior sem deformidade fixa
- Tendão alongado e com função deficiente com inabilidade para ficar na ponta do pé
- Pé planovalgo com colápso do arco longitudinal medial, valgo do retropé e eversão da subtalar
- Abdução do antepé pela talonavicular
- Tentativa do TA de funcionar como inversor acessório do retropé
- Retropé mantém-se flexível apesar da retração do aquiles

=> Tratamento:
- Conservador : indicado nos estágios I e II mediante aines, fisioterapia, ortese (modelando o ALM e elevando o retropé)
- Cirúrgico: indicado em falhas do tratamento conservador, mediante tenólise com ressecção do tecido tendíneo desvitalizado(se os cotos não puderem ser aproximados utiliza-se o reforço com tendão flexor comum dos dedos) e decompressão do túnel do tarso. Nas ressecções á nível da inserção no navicular opta-se pela transposição com flexor longo dos dedos. Em casos de deformidade em valgo flexível opta-se pela osteotomia varizante do calcâneo e em deformidades mais avançadas com artrose subtalar indica-se a artrodese tríplice modelante(método mais preconizado inclusive para os grupos II e III) .

TENDINITE DOS FIBULARES :
=> São os principais pronadores e eversores do pé, o fibular curto(fc) insere-se na base do 5º mtt e o fibular longo(fl) na base plantar do 1º e 2º mtt e cuneiforme medial. À nível do tornozelo correm pelo túnel osteofibroso cujo assoalho é o RSF retináculo superior dos fibulares(impede o deslocamento anterior dos tendões).
=> Fatores predisponentes :sulco fibular raso, incompetência do RSF, tendões acessórios dentro do túnel, músculos de implantação baixa(no interior do túnel fibular), tubérculo fibular do calcâneo aumentado.
=> Os tipos de lesões mais comuns dos tendões fibulares são : rotura longitudinal do FC, luxção anterior do FL, síndrome dolorosa do Os peroneum
A) Rotura longitudinal do FC: lesão degenerativa do tendão iniciando-se com um processo inflamatório peritendíneo e evoluindo para as roturas
- quadro clínico: dor (principalmente á dorsoflexão-eversão forçada), edema retromaleolar, sinais indiretos de insuficiência dos fibulares( varismo do retropé, dor na mobilidade subtalar).Exames laboratoriais devem excluir patologias sistêmicas como AR, espondiloartropatias soronegativas, gota, DM)
- RNM: é o padrão ouro do diagnóstico pois permite quantificar o comprometimento tendíneo e as afecções associadas secundárias ao mecanismo de torção, como: rompimento ou afilamento da RSF, alterações ósseas na fíbula, talus e calcâneo.
- Tratamento: o conservador(aines, fisioterapia, órteses para correção do varismo do retropé) esta indicado nas tenossinovites e inicialmente nas roturas comprovadas. A cirurgia (indicada nas lesões refratárias ao tratamento conservador) consiste em tratar além do tendão FC as deformidades associadas como ressecção de osteófitos, afundamento do sulco fibular(se for raso), ressecção de músculo acessório ou ventre muscular de implantação baixa(descomprime o túnel). Em relação ao tendão FC faz-se a ressecção da área degenerada que se for < 50%(evidenciada pela RNM) realiza-se a tenorrafia. Caso a lesão seja > 50% sutura-se no FL.Finalizando a RSF é suturado em “jaquetão”.No varismo do retropé com mobilidade preservada realiza-se a osteotomia valgizante do calcâneo Dwyer(ressecção de cunha lateral) ou Koutsogiannis(translação lateral). Se o varismo for associado á artrose subtalar indica-se a artrodese modelante.
Quote:

- Tratamento cirúrgico: falha do tratamento conservador
- Se fibular 4º: fazer ressecção
- Se sulco raso: deve ser aprofundado
- Se lesão < 50%: desbridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas
- Se lesão > 50%: ressecção da porção afetada e solidarização proximal e distal no fibular longo
- Deve-se pesquisar o comprometimento do complexo ligamentar lateral
- Se varismo com mobilidade preservada: osteotomia valgizante do calcâneo
- Se artrose da subtalar e rigidez em varo: artrodese tripla modelante

B) Subluxação dos fibulares: luxação traumática dos tendões fibulares são mais freqüentes em esportistas. O mecanismo de lesão é a inversão forçada do tornozelo levando á contração dos fibulares(reflexo protetor) tensionando os tendões contra a RSF podendo levar á sua ruptura(á nível da crista fibular).Outros fatores associados á luxação dos fibulares: ausência congênita da RSF, afrouxamento da RSF devido á traumas ou doenças neuromusculares, sulco raso ou preenchimento por tendões anômalos
- Classificação
- 1º grupo: retináculo e periósteo avulsionados do maléolo lateral e do rebordo fibrocartilaginoso
- 2º grupo: porção distal de até 2 cm de fibrocartilagem é elevada junto ao periósteo
- 3º grupo: retináculo é avulsionado com um fragmento ósseo e o rebordo de fibrocartilagem
- Quadro clínico: edema e equimose na face postero lateral após entorse( o diagnóstico definitivo é difícil na fase aguda). Posteriormente observa-se deslocamento dos fibulares mediante contração brusca(eversão) contra resistência. Em casos mais crônicos pode haver luxação habitual facilmente provocada pelo paciente.
- Rx: na incidência em AP verdadeiro demonstra melhor a avulsão da crista fibular(sinal patognomônico de luxação dos fibulares). A TC evidencia o túnel fibular(ex. variações da profundidade) e a RNM o deslocamento dos fibulares, além das lesões tendíneas retinaculares e ligamentares.
- Tratamento: nas lesões agudas indica-se a imobilização por 06 semanas com 5º de flexão plantar visando a cicatrização dos elementos de contenção. Se houver recidiva indica-se a cirurgia mediante o aprofundamento do sulco fibular, retesamento do RSF e tratamento das eventuais roturas tendíneas(episódios freqüentes de luxação podem degenerar os tendões). Em lesões mais crônicas pode-se optar por reforços de cobertura do RSF mediante uma tira lateral do Aquiles. Na ausência congênita do RSF opta-se por uma mudança do trajeto dos fibulares “aprisionando-os” sob o ligamento fibulocalcâneo.
- Se recidivante  alterações degenerativas dos tendões
- Indicar tratamento cirúrgico
- Fase aguda
- Aprofundamento do sulco, descompressão do túnel, retensionamento do retináculo superior dos fibulares e tratamento de eventuais rupturas tendíneas
- Fase crônica
- Reconstrução do retináculo superior dos fibulares por retensionamento ou enxerto
- Aprofundamento do túnel dos fibulares
- Pode-se criar bloqueio ósseo por osteotomia de deslizamento da porção posterior do maléolo fibular  taxa alta de insucesso

C) Os peroneum: é um osso sesamóide (na maioria das vezes assintomático), presente dentro do tendão FL podendo tornando-lo friável e suscetível á rupturas(atrito no sulco do cubóide). O tratamento na fase aguda é conservador(imobilização por 06 semanas) e na fase crônica opta-se pela reconstrução do tendão FL com excisão do ossículo.





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Deformidade de Haglund (Pump Bump)


Uma exostose acentuada da face póstero-superior da tuberosidade calcânea.
Causada por inflamação crônica da bursa adventícia superficial pré-tendínea do calcâneo que separa o tendão do calcâneo da pele sobrejacente.
Esta bursa está presente em 50% dos pacientes.
Esta bursite pré-tendínea comumente é causada por irritação crônica por um contraforte de calcanhar de sapato, e a modificação do sapato usado comumente alivia os sintomas.
Geralmente em mulheres jovens, na faixa de 20 ou 30 anos.

Tendinite insercional do calcâneo

Pode ser caracterizada por uma ou uma combinação de condições. Ex, Haglund.

Diagnóstico:
É um processo lento, insidioso, de aumento gradual e dor na inserção do tendão do calcâneo. Dificuldade progressiva para usar sapatos de dorso fechado e dor depois de um período de repouso, como ao levantar-se a primeira vez pela manhã. Dor tipicamente localizada na bursa retrocalcânea. Um osteófito degenerativo forma-se dentro do tendão.
Comumente associada com uma proeminência clínica do osso, e, nos casos graves, espessamento aumentado e consistência pastosa do tendão do calcâneo.
O exame pode revelar uma contratura importante do complexo gastrocnêmio-sóleo.
Avaliação radiográfica com vista lateral em pé do calcanhar para avaliar a presença de esporões calcificados e a presença de um grande processo póstero-superior da tuberosidade calcânea.

Tratamento:

Conservador:
Elevação do calcanhar colocada no sapato, AINE, exercícios de alongamento abrangentes da panturrilha, gelo aplicado na região diariamente e um coxim protetor de silicone. Pode-se usar 6 semanas de gesso curto de perna. Injeção de cortisona de doença for da bursa retrocalcânea.

Cirúrgico:
Se tto conservador falhou.
Last edited by marcio on 16/8/2015, 10:48; edited 4 times in total
Last edited by rogerio on 20/11/2012, 05:07; edited 1 time in total
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