Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 
[KB] Luxação gleno-umeral


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marcio
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marcio is offline

[KB] Luxação gleno-umeral
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PostPosted: 2/2/2014, 15:38 Rate Post

Categoria: Ombro e cotovelo (2)
Article Type: Trauma

Article Name: Luxação gleno-umeral
Autor: silva
Description: Instabilidade do ombro

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silva is offline

Re: [KB] Luxação gleno-umeral
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PostPosted: 2/2/2014, 15:43 Rate Post

Resumo para prova oral

O labio glenoidal aumenta em 75% a area de contato
O ligamento glenoumeral superior confere estabilidade inferior, anterior e posterior com o MS em 0º de abdução
O ligamento glenoumeral médio é uma estrutura que fecha o espaço rotador e confere estabilidade a luxação anterior quando o MS está em abdução de 0-45º
O ligamento glenoumeral inferior é o principal estabilizador do OMBRO e conferindo estabilidade a luxação anterior, posterior e inferior quando a 45-90º de abdução alguns autores referindo que não ocorreria luxação com este ligamento integro
A lesão do labio glenoidal representa uma perda de 20% do efeito estabilizador
Frequência e tempo( cronica mais de 6 semanas)
Grau( sub ou luxação)
Direção( 97% anterior, 3% posterior)
Etiologia( traumática,microtraumatica e atraumatica)
Exame fisico: gaveta anterior e posterior, Fukuda, apreensão, teste do sulco, inspeção estatica e dinamica,
Volição( voluntária ou involuntaria) Radiografia: AP, AP NO PLANO DA ESCAPULA, AXILAR, PERFIL DA ESCAPULA, WEST POINT( 25º lat e sup), STRYKER( mão na cabeça 10º caudo-cranial), APICAL OBLIQUA( 45º medial e supero-inferior), AP COM ROTAÇÃO INTERNA( HILL-SACHS), DIDIEE( decubito ventral com mão nas costas RX a 45º de lateral p/ medial)
Muito importante diferenciar TUBS de AMBRI; nas lesões traumaticas tem-se uma lesão anatomica habitualmente Bankart ou Hill-Sachs que determinara instabilidade cronica portanto o tto conservador não trara bons resultados devendo se indicar o tto cirurgico até mesmo no trauma agudo se confirmado a lesão dando preferencia a tecnica artroscopica. Nos casos onde o trauma é de baixa energia temos uma capsula articular frouxa previamente o que também pode determinar recidiva e nestes casos da-se preferencia a cirurgia aberta pois não temos uma lesão anatomia a se reparar devendo fazer uma retencionamento da capsula.
Lembrar que paciente jovens tem chance muito maior de recidiva(90%) que idosos 15%, que quanto mais grave o trauma menores as chances de recidiva que também é mais comum em homens.
Complicação mais comum é recidiva nas traumaticas podendo ter 10% de lesão do axilar, lesão vascular a. axilar mais comum no idoso.
Tto conservador inicialmente com tipoia 3 semanas não atera as chances de recidiva, cirurgico para recidivas com a tecnica de Bristow que faz somente capsuloplastia em T ou Rockwood que fixa o BAnkart e jaquetao na capsula.




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marcio is offline

Re: [KB] Luxação gleno-umeral
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PostPosted: 29/8/2015, 20:28 Rate Post

Mecanismo de lesão
- traumatismo direto ou indireto
- abdução, rotação externa  luxação anterior
- queda sobre a mão espalmada com o ombro em adução, extensão e rotação interna  luxação posterior
- contração abrupta de músculos por convulsão ou choque  geralmente luxação posterior

Classificação
- Grau de instabilidade
- Luxação - Subluxação: translação sintomática sem separação completa das superfícies
- Cronológica:
- Aguda (<24 hs) - Crônica - Recorrente - Congênita

Instabilidade anterior aguda
- Causas:
- Traumática (TUBS) – 96%: Traumática, Unidirecional, Bankart, Cirurgia
- Atraumática (AMBRII) – 4%: pode ser voluntária ou involuntária
- Atraumática, Multidirencional, Bilateral, Reabilitação, Reparo capsular Inferior, fechamento do Intervalo rotador
- Instabilidade multidirencional: congênita ou por micro traumatismos de repetição
- Geralmente queixa principal é dor e não instabilidade
- Outras queixas: adormecimento, fraqueza

- Direção
- Subcoracóide: mais comum na anterior
- Abdução, rotação externa e extensão
- Cabeça umeral desviada anteriormente com relação à glenóide e inferior ao coracóide
- Subglenóide: cabeça anterior e abaixo da fossa glenóide
- Subclávia: cabeça medial ao processo coracóide, inferior a borda inferior da clavícula
- Intratorácica: entre as costelas e a cavidade torácica - Retroperitoneal
- Lesão de Bankart
- Lesão do labrum anterior e borda da cavidade glenóide
- Lesão mais comum encontrada em subluxação ou luxação recorrente

- Diferencial de fratura de Bankart e Ideberg tipo I:
- Tamanho do fragmento - Ideberg tipo I é extremamente instável
- Lesão de Hill-Sacks: fraturas de compressão posterolateral da cabeça umeral na luxação anterior

- Quadro clínico: sem frouxidão ligamentar: quadro clínico exuberante
- Dor, espasmo muscular com perda do contorno normal do ombro
- Membro em abdução e rotação externa com impossibilidade de adução e rotação interna

- Exame físico
- Verificar frouxidão ligamentar generalizada e alterações neurológicas (nervo axilar)
- Fraqueza à rotação externa (lesão do manguito ou do nervo supra-escapular)
- > 40 anos: alto risco de ruptura do manguito rotador
- Jerk
- Rotação interna do braço e flexão de 90º
- Carga axial empurrando a cabeça posterior enquanto move-se o braço horizontalmente através do corpo
- (+) na instabilidade posterior recorrente
- Teste da apreensão: feito a 0º, 45º e 90º
- a 45º: correlação com lesão da cápsula e labrum anterior
- 90º: correlação de defeitos capsulares e labrais primariamente anteroinferiores
- Manobra de Feagin: teste para lesão capsular inferior
- Apreensão com pressão para baixo do ombro abduzido
- Gaveta: até 25% da excursão da cabeça, bilateral, é normal
- Teste do sulco: demonstra instabilidade inferior
- Geralmente (+) na multidirecional
- Teste da recolocação

- Avaliação radiológica

- Perfil axilar: diagnóstico de luxação do ombro
- demonstra a presença e tamanho das fraturas de compressão da cabeça
- AP verdadeiro: centrado no processo coracóide e a 45o do plano do corpo
- Lateral: contorno da escápula em forma de Y  cabeça da glenóide deve estar no centro do Y
- AP normal: não é adequado para avaliar lesões traumáticas do ombro
- Sinais de luxação posterior
- ausência de sobreposição elíptica normal da cabeça na fossa glenóide
- sinal da glenóide vazia pelo deslocamento da cabeça umeral
- fratura impactada da cabeça umeral na borda posterior da glenóide
- perda do contorno do colo do úmero pela rotação interna
- vazio superior ou inferior da fossa glenóide

- Avaliação do defeito da cabeça umeral
- AP com rotação interna
- Incidência de Hill-Sachs: rotação interna extrema
- Stryker notch: paciente em DDH com a mão colocada no topo da cabeça
- Cotovelo aponta para cima
- RX angulado 10º em direção à cabeça e centrado no coracóide
- Boa também para avaliar coracóide
- Oblíqua apical:
- Raio angulado 45º caudal e centrado no coracóide
- Demonstra alterações da borda anterior da glenóide e fratura impressão posterolateral

- Série instabilidade
- AP verdadeiro com RI + RE
- West point: avalia borda anteroinferior da glenóide
- Paciente em DVH, cassete contra a borda superior do ombro
- Cabeça subluxa anteriormente
- RX centrado na axila, 25º da horizontal e 25º medial
- Oblíqua apical
- Artro TC ou artro RNM

- Tratamento da luxação traumática aguda
- Redução
- Técnicas de alavancagem
- Kocher: cabeça umeral alavancada na glenóide anterior e a diáfise contra a parece torácica anterior
- Maior risco de recorrência pela lesão de partes moles
- Técnicas de tração:
- Hipócrates: pé faz contra-tração
- Stimson: relaxamento muscular com doente em DVH com 2,5 Kg amarrados no punho com o braço pendente. Redução pode levar de 15-20 minutos
- Milch: abdução e rotação externa do braço com o paciente em DDH e o polegar é utilizado para empurrar a cabeça umeral ao local

- Luxação traumática crônica
- Redução fechada: se for tentada, usar manobras de tração e sem muita força
- > 3 semanas: considerar redução aberta ou deixar luxado
- Redução aberta:
- Incisão do subescapular e cápsula anterior próximo à sua inserção
- Cabeça desimpactada com rotação externa e tração lateral
- Rotação umeral interna
- Se defeito posterolateral >40%: prótese de cabeça umeral
- Reparo da cápsula e subescapular

- Indicações precoces de cirurgia para ombros deslocados anteriormente
- Interposição de partes moles
- Fraturas desviadas da tuberosidade maior - Fratura da borda glenoidal grande

- Complicações
- Fraturas
- Lesão de manguito: aumenta com o aumento da idade
- 40 anos: 30%
- Deve-se indicar USG se luxação após 40 anos - Lesão indica reparo cirúrgico
- > 60 anos: > 80%
- Risco de recorrência
- traumatismos de baixa energia - grau e localização
- idade: fator mais importante
- < 20 anos: 90% - 20-40: 60% - > 40 anos: 10%
- Sexo: mais comum em homens (4:1)
- Tempo de imobilização inicial: discutível
- Parece menor se 3 semanas de repouso
- Fratura associada:
- Alta se defeito da cabeça umeral - Baixa se fratura da tuberosidade maior isolada
- Lesão vascular
- Locais mais comuns de lesão
- Artéria é mais fixa na borda lateral do peitoral menor
- 3ª porção, onde é fixa pelos ramos circunflexos e subescapular

Instabilidade anterior recorrente
- Traumática: maioria
- Unidirecional: lesão definida
- Anterior: lesão dos ligamentos glenoumerais da inserção glenoidal como na lesão de Bankart
- Tratamento: cirúrgico geralmente é necessário
- Atraumática
- Geralmente multidirecional e bilateral
- Reabilitação é a base do tratamento com fortalecimento e coordenação
- Se tratamento cirúrgico: reforço da cápsula inferior
- Tratamento conservador: fortalecimento do manguito e coordenação
- Cirúrgico: falha do tratamento conservador
- Reparo da cápsula
- Procedimento de Bankart: reparo da cápsula + labrum anterior no lábio da glenóide
- É escolha para instabilidade unidirecional traumática
- quase sempre associada com avulsão labral e capsular anterior
- Reconstrução capsular / Bankart
- incisão horizontal no subescapular e na cápsula em T.
- retalho inferior suturado superiormente e o superior suturado inferiormente
- reconstrução capsular, reparo da lesão capsulolabral e reforço dos ligamentos capsulares anteriores por técnica de imbricação (↓ o volume capsular total)
- Capsulorrafia com grampeador (DuToit):
- cápsula é descolada e reinserida na glenóide por grampos
- associado a altas taxas de complicação: dor, restrição e osteoartrite

- Procedimentos do subescapular
- Putti-Platt:
- Tendão subescapular dividido 2,5 cm da sua inserção
- Abertura da cápsula anterior
- Coto lateral inserido na borda anterior da glenóide
- Coto medial é suturado ao coto lateral, encurtando a cápsula e o subescapular
- Após o procedimento, braço deve rotar externo até neutro
- Problemas: alta taxa de recorrência e bloqueio da rotação externa e risco de osteoartrose
- Contra-indicação: instabilidade multidirecional
- Retensionamento anterior predispõe a luxação posterior
- Magnuson-Stack: reduz rotação externa  reduz risco de luxação
- Transferência do subescapular da tuberosidade menor através da incisura biciptal e distal para a tuberosidade maior
- Quando braço é abduzido, o subescapular atua no suporte da cabeça umeral

- Transferência do coracóide: recidiva não é menor do que dos outros procedimentos
- Bristow
- Indicações:
- Fratura ou erosão crônica da borda glenoidal ou suporte capsular e muscular deficientes
- Bons resultados se:
- coracóide inferior ao equador da glenóide
- união óssea entre o coracóide e a escápula - fixação com pega na cortical posterior
- sem penetração na superfície articular
- Bristow-Helfet:
- Ponta do coracóide distal à inserção do peitoral menor com tendão conjunto
- Incisão vertical no tendão subescapular com exposição da articulação
- Processo coracóide é passado através da incisão no subescapular
- Mantido em contato com a área cruenta na escápula pela sutura do tendão conjunto
- Reforça a parte defeituosa da articulação e tem efeito de bloqueio ósseo
- Impede desvio do subescapular para cima com a abdução do braço
- cria um suporte muscular ântero-inferior
- Latarjet
- Transferência de uma porção grande do coracóide, mais do que usado no Bristow
- Coracóide é colocado na região ântero-inferior colo da escápula
- Fixado no lugar com 2 parafusos

- Osteotomia de Weber
- Indicada para defeitos grandes na cabeça posterolateral
- Aumenta retroversão da cabeça umeral e encurta o subescapular

- Bloqueio ósseo: técnicas raramente utilizadas para instabilidade  risco de osteoartrose
- Eden-Hybbinette: enxertos de ilíaco para aumentar a borda da glenóide anterior
- Resultados similares ao Putti-Platt - 10% de osteoartrose
- Oudard: processo coracóide é prolongado com um enxerto ósseo da tíbia para aumentar a barreira óssea anterior + encurtamento do tendão subescapular

Instabilidade posterior aguda
- Mecanismo de lesão
- contração muscular violenta (choque elétrico, convulsão)
- carga axial com braço aduzido e rodado internamente - traumatismo direto
- Direção das posteriores
- Luxação subacromial posterior (98%) das posteriores
- Superfície articular direcionada posteriormente, entre a glenóide e o acrômio
- Risco de Hill-Sachs reverso
- Luxação subglenóide posterior: desvio posterior e inferior em relação à glenóide (raro)
- Subespinhal: energia alta para desviar o úmero proximal abaixo a borda superior do acrômio e medialmente, inferior à espinha da escápula (muito raro)
- Quadro clínico
- Rotação externa limitada do ombro a 0o
- Proeminência posterior do ombro
- Proeminência do coracóide no lado luxado - Elevação limitada do braço a < 90o
- Achatamento do aspecto anterior do ombro
- Pode passar desapercebida
- Redução
- luxação traumática posterior causa mais dor que a anterior  anestesia local para alivio da dor
- tração axial do braço
- tração lateral para liberar a cabeça do úmero se impactada na borda da glenóide
- pós redução: imobilização do ombro por 4 semanas
- manter imobilização em aperto de mão: rotação externa e discreta extensão nas instáveis
- Tratamento inicial conservador
- Evitar postura que luxa
- Fortalecimento de deltóide e rotadores externos: bom para multidirencional
- Sucesso baixo na traumática
- Cirurgia:
- Indicações
- Luxação irredutível ou aberta
- Redução instável - Fragmento grande da glenóide posterior
- Deslocamento grande da tuberosidade menor
- Luxação posterior aguda irredutível
- via deltopeitoral anterior + liberação do subescapular
- exposição da glenóide e redução
- prótese se lesão > 30% da superfície articular
- após cirurgia: imobilização em rotação neutra por 6 semanas
- Cirurgia de McLaughlin
- Indicações: defeito grande da cabeça anteromedial que impede redução estável
- Via anterior com desinserção do subescapular que é transferido para o defeito
- Neer: modificou a técnica para transferência da tuberosidade menor para o defeito
- Luxação posterior crônica: sem indicação de cirurgia se pouco incapacitante
- Multidirencional: só se muito limitante e insucesso do tratamento conservador
- Complicações
- Fraturas: comuns
- Hill-Sachs reverso - Fratura da borda posterior da glenóide
- Neurovascular e lesão de manguito: não é freqüente na luxação posterior
- Recorrência: comum nas atraumáticas e relacionadas a defeitos da cabeça e glenóide

Instabilidade posterior recorrente
- Tipos
- Traumática
- Atraumática
- involuntária - voluntária ou habitual - congênita ou de desenvolvimento
- Tratamento conservador
- Reforço do subescapular e infra-espinhal
- Sempre indicar tratamento conservador para instabilidade voluntária
- Tratamento cirúrgico: falha do tratamento conservador
- Classificar a direção da instabilidade
- Investigar alterações funcionais e anatômicas para planejamento
- Há alto índice de recorrência e complicações no tratamento da instabilidade posterior recorrente
- Procedimentos
- Putti-Platt reverso: infra-espinal é usado para encurtamento
- Boyd-Sisk: cabeça longa do bíceps é transferida posteriormente ao redor do úmero para a glenóide posterior
- Osteotomia da glenóide
- Bloqueios ósseos

Instabilidade multidirecional
- Pode ser congênita, adquirida ou ambas
- Lesão anatômica na instabilidade multidirecional:
- Frouxidão na cápsula inferior com extensão para anterior e posterior
- resiste translação inferior com braço em 90º de abdução
- Fenda maior no intervalo rotador: resiste translação inferior com o braço ao lado do corpo
- Quadro clínico: pode ser mais incapacitante do que outras instabilidades
- Sintomas associados: dor, graus variados de instabilidade, sintomas neurológicos transitórios
- Sinais de frouxidão ligamentar em 45-75%
- Afastar Ehlers-Danlos e Marfan: maus resultados do tratamento cirúrgico
- Exame físico
- Teste do sulco: reflete a integridade do intervalo rotador
- (+) se translação > 1 com aparecimento de sulco abaixo do acrômio
- Teste similar com o braço em abdução de 90º: testa cápsula inferior
- Teste da recolocação
- Avaliação de imagem
- RX: afastar Bankart, Hill-Sachs e displasia glenoidal
- Tratamento
- Conservador: bons resultados em 90%
- AINH, exercícios de fortalecimento e coordenação
- Cirúrgico:
- Retensionamento capsular inferior (capsular shift): mais utilizado
- Fechamento do intervalo rotador com 30º de rotação externa
- Retensionamento capsular inferior
- Feito com 30º abdução, 40º rotação externa, 10º de flexão
- Retalho inferior é retensionado posteriormente
- Osteotomia da glenóide

Instabilidade multidirecional inferior recorrente e instabilidade voluntária
- Deslocamento inferior com o úmero aduzido:
- Lesões associadas
- lesão do manguito superior, atonia do deltóide, lesão do nervo supra-escapular
- Instabilidade glenoumeral inferior é um componente comum da instabilidade multidirecional
- Se houver instabilidade em todas as direções e falha no tratamento conservador: reforço capsular inferior
- Reforço simétrico das porções anterior, inferior e posterior da cápsula por avanço na inserção umeral
- Ao final, deve ter 30º de rotação externa

Luxação inferior – luxatio Erecta
- mecanismo: hiperabdução que leva a impacto do colo do úmero contra o acrômio
- quadro clínico:
- úmero travado em 110-160º de abdução
- cabeça umeral palpada na região lateral da parede torácica
- risco de lesão aberta
- lesões associadas
- avulsão muscular - fratura da tuberosidade maior - compressões neurovasculares
- tratamento: tração e contra-tração

Luxação superior
- Rara - Força extrema para frente a para cima com o braço aduzido
- Associada a fraturas do processo coracóide, acrômio, articulação acromioclavicular
- Quadro clínico: encurtamento do membro e palpação da cabeça umeral acima do nível do acrômio
- Tratamento: redução fechada e reparo dos tecidos lesados

Luxação glenoumeral pediátrica
- Extremamente rara - Pseudoluxação: neonatos: fratura fisária desviada do úmero proximal

Instabilidade esternoclavicular
- Maioria anterior recorrente e tratamento conservador
- Posterior é rara mas necessita de redução
- Subluxação atraumática recorrente
- Mecanismo: extensão e abdução do ombro - Meninas
- Associado a frouxidão ligamentar
- Tratamento: fortalecimento global do membro superior
- Evitar atividades que fazem estresse na esternoclavicular
- Cirurgia: sintomas graves que limitam atividade de vida
- Reparo aberto da cápsula esternoclavicular, reconstrução da articulação esternoclavicular ou ressecção da borda medial da clavícula e fixação da clavícula à primeira costela
- Risco de complicações sérias
Last edited by marcio on 29/8/2015, 20:40; edited 1 time in total
_________________
Traumatologia Esportiva, Cirurgia do Joelho e Ortopedia Esportiva; Artroplastia, Artroscopia e Osteossíntese de Ossos Frágeis;
Em Brasília-DF. Marque uma consulta:
-> https://drmarciosilveira.com
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