Traumatologia e Ortopedia
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[KB] Luxação de cotovelo


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[KB] Luxação de cotovelo
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PostPosted: 4/3/2014, 13:54 Rate Post

Categoria: Ombro e cotovelo (2)
Article Type: Trauma

< Artigo atualizado aqui >

Article Name: Luxação de cotovelo
Autor: márcio
Description: Instabilidade aguda e crônica

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Last edited by marcio on 30/4/2019, 09:45; edited 2 times in total
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marcio
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Re: [KB] Luxação de cotovelo
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PostPosted: 4/3/2014, 14:02 Rate Post

Resumo para prova oral

Instabilidade crônica de cotovelo

Luxação do cotovelo: simples ou complexa (associado a fratura)
Redução: Parvin e Meyn & quigley
TTO: do estágio I-IIIa= cotovelo estavel em pronação até 30º = Manter imobilização em pronação por 3 sem; retirar a partir da 1ºsem para FST assistida (F-E com antebraço pronado e prono supinação em 90º); estágio IIIb = se cotovelo estável até 30º com antebraço pronado esta autorizado tratamento conservador igual o anterior; se não estável ou fratura associada que necessita tto cir Tratamento cirurgico agudo??? Ainda há controversias??? Mas quando for feita, se houver lesão do complexo lig lat e medial deve-se primeiro reconstruir o lateral e testar estabilidade, se estável não precisa fazer o complexo media; técnicas:reinserção
proximal, recontrução com palmar longo ou F.E. articulado 4-6sem
Instabilidade crônica: diag por teste e Rx estresse; RNM com ou sem gadolineo
Medial: geralmente assintomático; pode levar a osteofitose no olecrano levando a perda progresiva da extensão, corpos livre e neurite do ulnar. TTO: conservador exceto se falha aós 3m ou pac atleta(ginasta) que precisa da hiperextensão e estresse em valgo = reconstrução com palmar longo
Posterolateral em valgo:aqui não existe tto conservador. Pode ser causada pós trauma, degene- rativa (AR) ou iatrogênica (pos opespicondilite lateral); para ocorrer precisa do LCM anterior integro (até estágio 3A).Diag pelo exames acima + teste Pivot-shift (cuidado pois o mesmo pode ser neg no ambulatorio devido a dor que gera o teste). Técnica: reconstrução do lig colateral radial ulnar com palmar longo






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rogerio


rogerio is offline

Re: [KB] Luxação de cotovelo
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PostPosted: 30/8/2015, 19:24 Rate Post

Instabilidade do cotovelo

Luxação posterior do cotovelo

- Posterior: maioria das luxações agudas
- Posteromedial ou póstero-lateral
- Incidência 10-20 anos: esporte - Homens (70%)
- Mais comum à (E)

- Fisiopatologia da luxação aguda
- Círculo de Horii - Lesão de lateral para medial
- Ruptura pode ser por partes moles ou osso
- Estágio I: ruptura do ligamento colateral lateral
- Subluxação posterolateral rotatória – pivot-shift (+)
- Estágio II: ruptura anterior e posterior de partes moles ou osso na borda lateral
- luxação posterolateral incompleta
- Estágio III: luxação completa
- A: preservação da banda anterior do ligamento colateral medial
- Luxação por mecanismo rotatório póstero-lateral
- Estável ao estresse em valgo após redução
- B: ruptura da banda anterior do ligamento colateral medial
- Presença de instabilidade varo / valgo após redução
- Necessita de flexão para manter redução
- C: Instabilidade grave
- Ruptura de todas as partes moles
- Instabilidade, mesmo imobilizado - Geralmente necessita de > 90º de flexão

- Mecanismo de trauma: geralmente alta energia
- Mais comum: hiperextensão e valgo - cotovelo em valgo é fator facilitador da luxação

- Lesões associada
- Ruptura do músculo braquial - lesão do nervo mediano - lesão da artéria braquial
- Lesão do ligamento orbicular do rádio, ligamento colateral medial e cápsula anterior
- 60% tem fraturas associadas
- 41% do epicôndilo medial - Seguido por rádio proximal e coronóide

- Quadro clinico:
- Perda do triângulo do cotovelo - cabeça do rádio palpável no subcutâneo

- Avaliação radiológica
- RX AP: sobreposição de imagens do úmero distal com a ulna e olecrano
- RX Perfil: processo coronóide posterior aos côndilos

- Tratamento:

- Redução:
- Supinação para desbloquear a cabeça do rádio
- Tração no eixo do úmero e do antebraço
- Flexão do cotovelo quando coronóide anteriorizar-se
- Manobra de Parvin
- Paciente em DVH
- Tração pelo punho por alguns minutos
- Quando olécrano começar a escorregar distalmente, levanta-se o braço
- Manobra de Meyn e Quigley
- Antebraço pendente ao lado da mesa
- Tração longitudinal aplicada no punho
- Redução do olécrano é guiada com a outra mão
- OBS: se redução com antebraço pronado: pode ter encarceramento do nervo mediano
- Avaliar estabilidade após redução
- Estável após redução: imobilização com mobilização precoce
- Instável: teste em pronação
- Se estável: órtese com antebraço pronado
- Se instável:
- Testar estabilidade > 30º-45º de flexão
- Se estável: órtese articulada em pronação com bloqueio de extensão > 30º
- Se instável: tratamento cirúrgico
- Estresse em valgo: fazer em pronação para evitar confusão com instabilidade rotatória posterolateral

- Classificação de Morrey para instabilidade e tratamento
- Luxação completa, incompleta e subluxação
- Subclassificada em aguda, crônica e recorrente
- Aguda completa
- Estável ou instável após redução
- Se instável: órtese para evitar extensão
- 45o na 1a semana; 30o na 2a semana, total na 3a semana
- se flexo > 30o após 6 semanas: órtese de extensão
- Incompleta
- Lado medial: antebraço em supinação
- Lado lateral: antebraço em pronação

- Tratamento cirúrgico:
- Indicações de redução cruenta
- luxações irredutíveis por interposição de partes moles ou fragmentos ósseos
- desinserção do tríceps
- fratura do olécrano associada
- luxação posterior não reduzida por > 7 dias  irredutível de forma incruenta
- Indicações de reparo do colateral ulnar (Jobe)
- Ruptura completa aguda em atletas de arremesso
- Dor crônica ou instabilidade sem melhora após 3 meses de tratamento conservador
- Recorrência

- Complicações
- Lesão neurológica
- nervo ulnar: mais comum associado a fratura do epicôndilo medial
- nervo mediano: mais grave - nervo radial: rara
- lesão arterial: mais associada a fratura exposta
- Miosite ossificante
- Luxação recidivante (rara) - Sinostose radioulnar
- Cúbito recurvato - Redução ADM
- Fratura osteocondral

Outras luxações do cotovelo

Luxação anterior

- Rara: aumento de incidência de lesão da artéria braquial e de fraturas associadas
- Mecanismo: traumatismo direto sobre a região posterior do cotovelo fletido
- Quadro clínico: cotovelo em extensão com ↑ de volume da fossa cubital
- Avaliação radiológica: RX AP + P
- Tratamento
- Redução fechada
- Flexão do cotovelo e empurra-se o antebraço para baixo
- Imobilização em algum grau de extensão por 2-3 semanas

Luxações mediais e laterais

- cotovelo alargado
- redução com tração distal do antebraço contra tração umeral - pressão lateral ou medial
- cuidado para não transformar em luxação posterior

Luxação divergente

- Luxação posterior com lesão da membrana interóssea - Extremamente raras
- Geralmente por traumatismo de alta energia
- Associação comum de fratura de colo de rádio, ulna proximal e processo coronóide
- Anteroposteriores: mais comum
- coronóide aloja-se na fossa olecraniana e a cabeça do rádio na fossa coronóide
- pode ser produzida por pronação forçada do antebraço após ruptura do ligamento colateral medial
- reduz-se inicialmente a ulna como nas posteriores + pressão sobre a cabeça do rádio
- imobilização em flexão e supinação

Luxação isolada da ulna

- Anterior ou posterior
- Posterior é mais comum - Ruptura do ligamento colateral medial
- Luxação isolada da ulna: não foi descrita em crianças
- redução por tração em extensão com o cotovelo supinado + força em valgo no antebraço

Luxação isolada da cabeça do rádio

- Mais comum anterior, seguida da lateral - Raríssima
- Geralmente é uma variante da lesão de Monteggia
- deve-se afastar fratura de Monteggia e luxação congênita da cabeça do rádio
- Procurar por fratura oculta de olécrano ou ulna proximal
- Diferencial com luxação congênita  luxação congênita não requer tratamento
- Geralmente bilateral, posterior e associado a doenças do colágeno
- Geralmente não há instabilidade grosseira

Luxação do cotovelo em crianças

- Fraturas associadas em 50%: epicôndilo medial, cabeça e colo do rádio, processo coronóide

- Classificação de Wilkins
- Articulação radioulnar proximal intacta
- Posterior: mais comum
- Pode ser dividida em posterolateral e posteromedial
- Recorrente
- Não reduzida
- Anterior
- Medial e lateral
- Articulação radioulnar proximal com lesão
- Geralmente há divergência do rádio e da ulna na direção mediolateral
- Luxação da cabeça radial: isolada é rara
- diferencial com luxação congênita
- Subluxação da cabeça radial
- Luxação da ulna proximal isolada nunca foi descrita em crianças

Luxação Posterior
- Raro em crianças
- Geralmente na 2ª década de vida - Sexo masculino; lado esquerdo
- Alta incidência de fratura associada
- Mecanismo
- Luxação posterior e posterolateral
- Lesão dos ligamentos colateral medial ou ulnar  instabilidade em valgo
- Pode resultar em fratura avulsão do epicôndilo medial (origem flexora)
- Fraturas associadas
- Mais comum: epicôndilo medial
- Fratura do processo coronóide: associada a luxação posterior por avulsão pelo braquial durante a hiperextensão
- Tratamento
- Redução fechada:
- Imobilização em tala por 5 dias seguido por tipóia
- É necessário mobilização precoce
- Complicações:
- Precoces: lesões vasculares e neurológicas
- Tardias: ↓ de ADM, miosite ossificante, luxação recidivante, sinostose radioulnar, cúbito recurvato
- Lesão neurológica
- Ulnar: mais comum
- Geralmente associada a fratura de epicôndilo medial
- Mediano: mais séria
- Se associada a fratura do epicôndilo medial: indicação absoluta de exploração
- Sinal de Matev: ocorre por compressão prolongada, visto no RX
- Representa depressão da superfície posterior do crista epicondilar medial no local de compressão no nervo contra o osso
- Radial: rara

Fratura-luxação do cotovelo

- Tríade terrível: luxação do cotovelo, fratura da cabeça radial e do coronóide

Fratura do processo coronóide
- Classificação de Morrey – Regan
- Tipo I: Fratura pequena, similar a uma avulsão óssea - Tipo II: até 50% - Tipo III: > 50%
- Quando fraturado, cabeça radial ganha maior importância como estabilizador

Fratura da cabeça do rádio
- Frequentemente associada com luxação do cotovelo, lesão ligamentar e fraturas
- Articulação rádio capítulo: 60% da carga pelo cotovelo
- Importante estabilizador em valgo, principalmente com lesão do LCM
- Classificação de Mason
- Tipo I: fratura sem desvio
- Tipo II: fratura com desvio - Tipo III: fratura cominuta
- Tipo IV (modificação por Johnson): (+) luxação do cotovelo
- RX: fazer PA do punho se dor
- Tratamento:
- Ressecção da cabeça radial: contra-indicada se lesão do colateral medial ou da membrana interóssea
- Excisão do fragmento: fragmento que não articula na fossa sigmóide e < 1/3 da cabeça radial
- Complicações: necrose avascular: associada a pseudoartrose

Instabilidade recorrente

- Instabilidade recorrente mais comum do que luxação recorrente - Rara
- Causas
- Anormalidade da incisura da tróclea - Fraturas ou lesão ligamentar
- Insuficiência do ligamento colateral lateral: causa mais comum
- Exame físico
- Estresse em valgo:
- Pronado e supinado a 30o
- Teste de sobrecarga em extensão e valgo
- Estresse em valgo a 30o com extensão passiva até 0o
- Estresse em valgo com palpação da rádio capítulo em graus variados de flexo-extensão
- Crepitação ou dor: indica condromalácia
- Nervo ulnar
- Teste de Tinel
- Abdução do ombro a 90o e flexão do cotovelo em 90o: avaliar de há subluxação do nervo ulnar com pressão manual
- Instabilidade posterolateral
- Supinação do antebraço e força em valgo e axial com o cotovelo fletido de 20-30o
- Instabilidade medial
- Lesão microtraumática do ligamento colateral ulnar
- Dor medial e sintomas do nervo ulnar
- Prevenção nos arremessadores
- Colateral medial: estabilizador principal com cotovelo em flexão > 30º
- Função do flexor ulnar do carpo, flexor curto dos dedos é essencial
- Lesão macrotraumática: queda com estresse em valgo
- Instabilidade posterolateral
- Lesão de cápsula lateral, ligamento colateral ulnar lateral, ligamento colateral radial
- Queda em hiperextensão ou lesão em varo
- Posição mais associada aos sintomas: flexão de 40º e supinação
- Tratamento cirúrgico da instabilidade recorrente
- Reparo do lado com maior instabilidade
- Instabilidade posterolateral rotatória  reconstrução do ligamento colateral lateral ulnar
- Se global: reparo medial
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