Traumatologia e Ortopedia
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[KB] Lesão do plexo braquial


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marcio
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marcio is offline

[KB] Lesão do plexo braquial
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PostPosted: 3/4/2014, 07:51 Rate Post

Category: Mão e microcirurgia (9)
Article Type: Trauma

Article Name: Lesão do plexo braquial
Author: Dublê
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Dublê


Dublê is offline

Re: [KB] Lesão do plexo braquial
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PostPosted: 3/4/2014, 07:57 Rate Post

Resumo para prova oral

Mec: Parto, FAB, FAF, Quedas, acidentes de trânsito
Epi: Moto mais comum Ass: 80% lesões associadas
Class: Erb / Klumpke Diag: EF: Teste da histamina, Sd.Horner + ENMG(após 3-4sem) + RNM(preferida)
Tto: Abertas : Exploração e reparação primária se secção regular e paciente bem. Se não – aguardar 3-6 sem p/ neurorrafia ou enxerto Fechadas – Exploração após 3-6m se não retorno ( neurorrafia , enxerto, neurotizações, transferências, artrodese, amputação)
Obj: Flexão do cotovelo, abdução do ombro e sensibilidade ulnar
Téc: SAHA – trapézio p/ deltóide / L´episcopo – Latíssimo p/ RotLat
Prog: Tronco superior e infraclaviculares com melhor prognóstico





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Author
rogerio


rogerio is offline

Re: [KB] Lesão do plexo braquial
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PostPosted: 8/9/2015, 07:53 Rate Post

- Mecanismo de trauma mais comum: tração

- Diferenciação das lesões entre intra-foraminais e extra-foraminais é importante
- Intra-foraminais: não é possível fazer reconstrução por perda do corpo do neurônio

- Eletroneuromiografia: somente 3 a 4 semanas após o trauma - se antes: achados com pouca validade
- Presença de potencial de ação no território que esteja sem sensibilidade:
- Estímulo completa o circuito passando pelo gânglio sensitivo  lesão do nervo é proximal
- Significa lesão intra-foraminal - Raiz não poderá ser utilizada para reconstrução do plexo

- Avaliação clínica

- Paralisa flácida
- Se paralisia total: ↑ energia  maior chance de lesão intra-foraminal

- Fatores de mau prognóstico

- Horner: ptose, miose e enoftalmia
- Representa compromentimento do gânglio estrelado, localizado junto a coluna cervical
- Lesão de fibras simpáticas que são avulsionadas com a raiz de T1
- se associado a amputação traumática do braço, desconsiderar o reimplante

- escápula alada: lesão do n. escapular dorsal (rombóides) e torácico longo (serrátil anterior)
- fratura de clavícula
- fratura de processos transversos cervicais

- dor neuropática intensa
- ausência de Tinel

- paralisia do diafragma

- alterações vasculares isquêmicas da mão por acometimento do sistema nervoso autônomo por acometimento dos gânglios paravertebrais

- Exames de imagem

- Mielografia: útil nas avulsões
- confiabilidade alta que melhora com mieloTC
- pseudomeningocele: sinal de avulsão intra-foraminal

- RNM: lesões radiculares mais distais

- Tratamento: discutido com a classificação de Green
- Se < 3 anos: pode-se indicar procedimentos neurocirúrgicos
- Lesões de mau prognóstico devem ter cirurgia indicada precocemente, após 3-4 semanas

Classificação - Green

- Tipo I: lesões abertas
- Cortantes:
- Lesão vascular: cirurgia imediata
- Sem lesão vascular: exploração cirúrgica o mais precoce o possível
- Avaliar gravidade do déficit neurológico
- Prognóstico melhor para tronco superior e médio
- Reconstrução com bom prognóstico  raramente intra-foraminal
- FAF pode haver praxia por lesão por onda de choque que melhora sem tratamento cirúrgico
- Sem lesão vascular: tratamento inicial conservador
- Aguardar 3 semanas  ENMG
- 2º exame após 3-4 semanas: sem melhora  indicar SO
- Sem melhora com 3 meses e déficit grande  exploração cirúrgica
- Prognóstico da reconstrução melhor por geralmente ser extra-foraminal

- Tipo II: lesões fechadas (tração)
- A: supraclaviculares: mais graves
- 1. pré ganglionares (supraglanglionares)
- raízes e nervos devem ser identificados na urgência
- se abordagem tardia, fazer mielografia antes da exploração
- 2. pós ganglionares (infraganglionares): associadas a lesões vasculares

Pré-ganglionar Pós-ganglionar
Inspeção - Braço flácido, escápula alada, Horner
- Paralisia do serrátil anterior, rombóides, diafragma, e músculos dos MMSS
- Braço flácido
- Paralisia dos músculos dos MMSS
Tinel - (-) - (+)
Mielografia – > 1 mês de lesão - pseudomielomeningoceles traumáticas, obliteração do detalhe da raiz - normal
ENMG – após 3 sem - Denervação paravertebral e da mm. do MMSS - Denervação da musculatura dos MMSS
Condução nervosa - Motora (-), sensitiva pode estar (+) - Motora e sensitiva (-)
Resposta axonal - normal - (-)


- B: infraclaviculares: menos graves
- Tratamento geralmente conservador com espera de 3 a 6 meses para tratamento cirúrgico
- Causas de lesão: traumática, compressão por calo, pseudoartrose de clavícula
- C: combinadas
- D: paralisia pós anestésica: cirurgia não relacionada a PB causada por posicionamento do doente

- Tipo III: lesões por radiação
- quadro clinico: parestesia, dor e déficit funcional progressivo
- dor tende a ser mais intensa nas infiltrações tumorais do que pelo efeito da radioterapia
- Horner indica infiltração tumoral

- Tipo IV: paralisia obstétrica -> http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=120
- Tração excessiva no momento do parto - Associado a fórcipes e desproporção cefalo-pelvica
- Quadro clínico: movimentação assimétrica de MMSS
- Diferencial: fratura clavícula e luxação glenoumeral

- Classificação:
- Tipo I: C5-6 paralisia de Erb (mais comum)
- Ombro:
- sem rotação externa (ausência do n. supraescapular)  deformidade em RI
- abdução do ombro (componente superior do fascículo posterior)  adução

- Tipo II: Lesão completa ou difusa do PB (mais grave, maior energia)

- Tipo III: C8-T1 paralisia de Klumpke (rara na forma pura)
- Distância longa entre a lesão e músculos  degeneração da placa motora
- Mau prognóstico
- Tratamento:manter a ADM
- Exploração microcirúrgica: paralisia total sem sinais de recuperação neurológica
- Momento da cirurgia: entre 3-6 meses

Code:
Prioridades no tratamento

-   Priorizar a estabilização do ombro, pinça, e flexão do cotovelo
--   Segundo Kimura: 1º: flexão do cotovelo, 2º estabilização do ombro, 3º sensibilidade protetora (porção lateral do mediano), 4º flexão do punho e dedos (reconstrução medial do mediano), 5º extensão do cotovelo e punho e melhor estabilização do ombro (fascículo posterior), 7º sensibilidade ulnar

-   Estabilização do ombro

--   Neurocirúrgico
---   Reconstrução do nervo supra-escapular
---   Se não for possível reconstrução intra-plexual, neurotização com ramo anterior do acessório

--   Ortopédico: transferência do trapézio pró deltoide

-   Flexão do cotovelo

--   Neurocirúrgico
---   Reconstrução do nervo músculo cutâneo prioritária em relação ao radial
---   Se não for possível reconstrução intra-plexual, utilização de ramos motores intercostais ou parte do ulnar

--   Ortopédico
---   Transferência do tríceps pró bíceps
---   Se perda também da musculatura extensora do cotovelo: peitoral maior pró bíceps
---   Se lesão proximal com preservação da musculatura do antebraço
---   Transferência proximal da origem da musculatura flexora do antebraço para estabilidade do cotovelo

-   Sensibilidade protetora: reconstrução da parte lateral do nervo mediano
--   Pode-se utilizar ramos sensitivos cervicais

-   Flexão do punho e dos dedos: reconstrução da parte medial do nervo mediano
--   Reconstrução do fascículo posterior
--   Promover a movimentação de extensão do cotovelo e punho
--   Melhora a estabilização do ombro

-   Sensibilidade do nervo ulnar: última prioridade
--   Prognóstico ruim pela distância dos órgãos efetores


Tratamento cirúrgico

- Não aguardar > 6 meses

- Neurólise: liberação do tecido cicatricial, neuromas, hematomas organizados
- abertura do epineuro
- indicado se lesão parcial com neuroma em continuidade e condução distal após estímulo

- Neurorrafia: sutura direta do nervo possível em casos recentes, por agentes cortantes

- Enxerto nervoso
- sural, até 35 cm - n. cutâneo lateral do braço - n. ulnar: se sem expectativa de retorno

- Neurotização: transfere-se raízes boas para raízes lesadas
- normalmente utiliza-se nervos intercostais
- pode ser intra ou extraplexual
- intraplexual: raízes avulsionadas com as raízes lesadas extra-foraminais para reconstrução dos troncos principais
- extraplexual: alguns nervos são utilizados para reconstrução do plexo
- ramos sensitivos cervicais: reconstrução sensitiva da parte lateral do mediano
- nervo acessório: ramos anteriores servem para troncos motores
- útil para supra-escapular (estabilidade do ombro)
- nervos intercostais: mistos: utilizados para reconstrução de nervos motores
- uso comum para reconstrução do músculo cutâneo
- raiz de C7 contra-lateral

- Transferências musculares: quando não é possível abordar o plexo braquial
_________________
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